Riktlinjer för DVI

Utfallet av en insats vid en masskatastrof, där ett stort antal offer måste identifieras, är i hög grad beroende av en strukturerad och effektiv organisation genom hela arbetsprocessen. På grund av den ofta höga komplexiteten kräver sådana operationer samordnade insatser från multidisciplinära och välutbildade team. För att möta dessa behov har internationella riktlinjer för insatser efter katastrofer utvecklats.

Interpol publicerade sina första riktlinjer för Disaster victim identification (DVI) år 1984. Riktlinjerna upprätthålls och förbättras kontinuerligt av en internationell DVI-arbetsgrupp som består av experter som träffas årligen för att utbyta erfarenheter och förbättra metoder [1]. Det främsta syftet med DVI-guiden är att fastställa en internationell standard för hur man ska genomföra identifieringsoperationer. Guiden innehåller också standardiserade formulär för strukturerad dokumentation av data om en person före (ante mortem, AM) och efter döden (post mortem, PM) för att understödja en korrekt och konsekvent identifiering av offren [8][9].

Efter tsunamin i Sydostasien 2004–2005 (figur 1 a–b) utvecklades riktlinjerna avsevärt baserat på de erfarenheter som gjorts under en av de största internationella DVI-insatserna i historien. Riktlinjerna är allmänt accepterade av Interpols 196 medlemsländer och har tillämpats i ett flertal internationella DVI-insatser [3]. De nordiska länderna följer fullt ut denna standard och bidrar aktivt till Interpols DVI-arbetsgrupp.

I militära sammanhang följer DVI-insatser särskilda riktlinjer. Nato har exempelvis publicerat en riktlinje för rättsodontologisk identifiering som ligger nära Interpols ramverk. Dessutom har, på grund av den pågående utmaningen med att identifiera avlidna migranter, nya protokoll utvecklats för att jämföra post mortem- och ante mortem-ansiktsbilder [10]. Den senaste versionen publicerades 2023.

Identifieringsmetoder vid masskatastrofer

Vid masskatastrofer väljs metoder för identifiering av offer utifrån de mänskliga kvarlevornas tillstånd och tillgången på jämförelsematerial. Man skiljer mellan primära och sekundära identifieringsmetoder. Det finns endast tre internationellt accepterade primära identifieringsmetoder: jämförande tandanalys, fingeravtryck (eller i förekommande fall fotavtryck) samt dna-analys. Var och en av metoderna kan ensamt fastställa en identitet, men vid masskatastrofer kombineras ofta flera metoder för att säkerställa korrekt identifiering.

Sekundära identifieringsmetoder är inte tillräckligt tillförlitliga för att själva fastställa en identitet, men de kan stödja en positiv slutsats om identifiering baserad på primära identifieringsmetoder. Sekundära identifieringsmetoder omfattar medicinsk information och anamnes, såsom tecken på sjukdom, frakturer eller kirurgiska ingrepp, ärr, pacemaker och proteser. Medicinska implantat kan i vissa fall bidra till identifiering genom unika serienummer, exempelvis på höftledsimplantat. Dentala implantat saknar däremot i dagsläget individuella serienummer, även om vissa tillverkare använder spårbara batchnummer. Även tatueringar, piercingar och födelsemärken kan användas som sekundära identifieringsmarkörer om AM-data finns tillgängliga för jämförelse. Sekundära identifieringsmetoder kan också utgöras av föremål som hittats tillsammans med kvarlevorna såsom identitetshandlingar och smycken, samt kläder, glasögon och annat som överensstämmer med lämnade signalementsuppgifter.

Visuell identifiering av ett vittne eller anhöriga medför stor psykologisk belastning i konfrontationen med den avlidna och betraktas inte som en tillförlitlig identifieringsmetod [9].

Organisationen av DVI i Norden

Representanter från de nordiska DVI-teamen deltar aktivt i Interpols sammankomster och i det fortlöpande arbetet med att uppdatera riktlinjerna. Under de senaste decennierna har de nordiska DVI-teamen även haft en tradition av regelbundna konferenser som roterar mellan de nordiska länderna. Dessa möten omfattar gemensamma övningar och erfarenhetsutbyte mellan nordiska kollegor inom DVI-disciplinerna (poliser, rättsläkare, rättsodontologer, genetiker, antropologer) och stärker samarbetet mellan DVI-teamen i regionen.

De nordiska DVI-teamen har också samarbetat framgångsrikt i samband med flera internationella och nordiska DVI-insatser, exempelvis Scandinavian Star (1990) och tsunamikatastrofen (2004–2005). Under flera decennier har nordiska experter i rättsodontologi dessutom framgångsrikt samarbetat kring en internationell intensivutbildning i odontologisk identifiering av katastrofoffer. Rättsodontologer deltar också regelbundet i gemensamma övningar tillsammans med de nordiska länderna (figur 2).

DVI – en strukturerad process

DVI-konceptet består av fyra strukturerade faser. Ett korrekt genomförande av dessa faser säkerställer vetenskaplig noggrannhet, rättssäkerhet och ett respektfullt omhändertagande av de avlidna, vilket slutligen möjliggör repatriering, det vill säga återlämnande av de avlidna till deras hemland och anhöriga, och stöd till de efterlevande.

Insamling av PM-data

När kvarlevorna har transporterats till utsedda bårhus utförs rättsmedicinska obduktioner (figur 3). Rättsläkare, rättsodontologer och kriminaltekniker samarbetar för att samla in primära identifieringsmarkörer såsom tandinformation, fingeravtryck och dna-prover. Även sekundär identifieringsinformation, såsom ärr, tatueringar, kirurgiska implantat eller personliga föremål, registreras. I komplexa fall med nedbrytning, fragmentering eller trauma använder man digitala bildbehandlingsverktyg som datortomografi, 3D-rekonstruktion och virtuell obduktion för att förbättra dokumentationen [12].

Obduktionsdata registreras på Interpols standardiserade rosa formulär, vilket säkerställer att alla ärenden blir konsekvent dokumenterade.

Utmaningar vid DVI

Utmaningar vid DVI kan uppstå när mänskliga kvarlevor är fragmenterade, brända eller sammanblandade. I dessa fall krävs relevant expertis på skadeplatsen som kan sektorindela området och dokumentera fyndplatser för rekonstruktion av olycksförlopp eller brottslig gärning. Mycket fragmenterade och ömtåliga mänskliga kvarlevor måste dokumenteras noggrant på platsen och därefter packas varsamt inför transport till bårhuset [14]. Vid naturkatastrofer och under väpnade konflikter kan odontologisk identifiering möta särskilda problem till följd av skadad infrastruktur, förstörda AM-journaler från lokala tandkliniker och avbrutna kommunikationslinjer [3][15][16].

En förmodad identitet på den avlidna måste finnas för att AM-tandvårdsjournaler ska kunna lokaliseras. Detsamma gäller för dna-analys eftersom AM-jämförelseprover från släktingar behövs för en identifiering. En utmaning är att dna-tester inte kan åtskilja syskon av samma kön om de har samma föräldrar [17]. Även om dna-analys är en viktig och tillförlitlig identifieringsmetod är tekniken en känslig och ibland tidskrävande procedur [3]. Vid masskatastrofer finns dessutom en hög risk för dna-kontaminering, främst genom sammanblandning av mänskliga kvarlevor [18]. I framtiden kommer kanske de helautomatiska snabba dna-identifieringssystem som utvecklats för fältarbete att spela en viktigare roll vid dna-analys [19].

Omhändertagandet av mänskliga kvarlevor efter en katastrof kan fördröjas till följd av exempelvis säkerhetsmässiga, miljömässiga eller logistiska skäl, vilket kan leda till biologisk nedbrytning som kan försvåra dna- och fingeravtrycksanalys [19]. Eftersom tänder är de hårdaste strukturerna i människokroppen och är belägna i munhålan och käkbenet, där de till stor del skyddas från miljömässiga och fysiska påfrestningar, utgör intakta tänder en god källa för dna-analys [20]. Dna bryts ned vid höga temperaturer, men från tänderna kan en dna-profil extraheras även efter exponering för temperaturer upp till 900 °C [21]. Nya dna-analysmetoder gör det dessutom möjligt att utifrån genetiska prover fastställa en persons fysiska egenskaper, såsom ögon-, hår- eller hudfärg, och därigenom ge ytterligare ett verktyg för identifiering av individer [22].

Vid säkring av fingeravtryck från förruttnade extremiteter finns det flera tekniker för att optimera förutsättningarna, såsom att spänna ut fingertopssbädden med alcogel. Fördelen med fingeravtrycksjämförelse är förekomsten av internationella databaser med AM-fingeravtryck, exempelvis i visum- och passdatabaser, som kan användas för jämförelse. Digitala tekniker för säkring av fingeravtryck har på senare tid utvecklats, och katastrofen med Malaysia Airlines Flight 17 (MH17) är ett exempel på en DVI-insats där denna teknik användes [17].

Slutsatser

Masskatastrofer, vare sig de är naturliga eller orsakade av människor, innebär stora utmaningar när det gäller omhändertagande och identifiering av offer. Rättsodontologer spelar en avgörande roll vid identifiering av katastrofoffer (DVI), särskilt när andra identifieringsmetoder är otillräckliga.

Genom att följa Interpols DVI-riktlinjer säkerställs ett standardiserat och effektivt arbetssätt. I de nordiska länderna har ett väl etablerat samarbete och en god beredskap inom DVI bidragit till framgångsrika insatser både internationellt och nationellt. Eftersom framtida masskatastrofer är oundvikliga är det avgörande att höja kunskapen inom tandvårdsprofessionen om DVI. Detta innefattar kontinuerlig utbildning i rättsodontologi, aktivt deltagande i DVI-nätverk och ett fortsatt fokus på noggrann och fullständig journalföring.

Genom beredskap och samarbete kan tandvården bidra till en snabb och värdig identifiering och repatriering av katastrofoffer – till gagn för både humanitära och juridiska syften.