Senter for medisinsk metodevurdering

Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) ble etablert i Norge etter en modell foreslått av en arbeidsgruppe oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet (2). Senteret skulle ha «nær tilknytning til den kliniske medisin, til de medisinske forskningsmiljøene og til helsemyndighetene» (3), og ble lagt til den uavhengige forskningsstiftelsen SINTEF for samtidig «å sikre den nødvendige nøytralitet i forhold til både forvaltningen, og den utøvende helsetjeneste» (daværende helseminister Gudmund Hernes).

SMM ble etablert som et prosjekt som skulle evalueres etter tre år. Evalueringen, inkludert en brukerundersøkelse, ble gjennomført i 2001. Brukerundersøkelsen viste at det er et klart behov for et senter for medisinsk metodevurdering i Norge. Evalueringen konkluderte med at SMM hadde gitt uavhengige og faglig forankrede vurderinger av god kvalitet overfor sentrale helsepolitiske myndigheter og ledende kliniske miljøer. SMM bør i fremtiden også inkludere problemstillinger for det kliniske «grunnfjellet», inkludert allmennlegene,

SMMs arbeidsform

Office of Technology Assessment (OTA) i USA, som ble etablert i 1972 (og nedlagt i 1995), kan betraktes som grunnlegger av HTA og den arbeidsform de fleste etterfølgende metodevurderingsmiljøer har tatt opp, og slik det også er definert i et nylig avsluttet EU-prosjekt (4). Det er en prosedyre som omfatter både en kritisk vurdering av foreliggende vitenskapelig dokumentasjon på nytte og kostnad-nytte, en prosess hvor denne dokumentasjonen avveies mot andre hensyn, og en beslutningsprosess på administrativt/politisk nivå eller retningslinjer til fagmiljøene (Fig. 1).

SMM har benyttet denne prosedyren som mal for sitt arbeid. SMMs vurderinger foretas av norske eksperter under faglig veiledning av SMM og etter prinsipper som er beskrevet og akseptert internasjonalt (5). Disse omfatter en innhenting av all relevant dokumentasjon, vurdering av studiedesign og kvalitet, etterfulgt av en samlet syntese av metodens nytte for pasientene. Prosessen skal være systematisk, åpen og reproduserbar.

Det er flere målsetninger ved denne arbeidsformen:

• Systematiske litteraturvurderinger kan, om mulig, hentes fra andre (f. eks. INAHTA

• Norsk fagekspertise skal trekkes inn i prosessen for å bidra til økt forankring og implementering av konklusjonene.

• Norske fagfolk skal få innføring og «skolering» i systematisk litteraturgranskning, kunnskapsbasert medisin og metodevurdering på sine egne fagfelt.

SMMs «ansvar» (mandat) går ikke lenger enn til å vurdere dokumentasjon av klinisk effekt, og å belyse relevante konsekvenser og nytte i forhold til omkostninger for pasient og samfunn (Fig. 1). Det er opp til andre å ta de helsepolitiske, administrative eller kliniske beslutninger.

SMMs mandat omfatter imidlertid også identifikasjon og prioritering av hvilke metoder som skal vurderes.

Følgende kriterier benyttes for å initiere og utføre en metodevurdering:

• Faglig uenighet

• Usikker klinisk effekt

• Variasjon i praksis

• Ressursbruk

• Temaets viktighet ut fra antall pasienter, dødelighet, mulige bivirkninger m.m.

Hva er oppnådd?

Av de ca. 30 utredninger SMM har foretatt, er halvparten utført på forespørsel fra Helsedepartementet eller Helsetilsynet. De øvrige er foreslått fra senterets faglige kontaktnett eller fra SMM selv. Temaene spenner vidt, både i innhold og omfang, slik det fremgår i oversikten over publikasjoner og prosjekter i Tabell 1.

SMM gjennomførte i 2003 sin første utredning innen odontologi, nemlig om profylaktisk fjerning av visdomstenner (6), også omtalt i Den norske tannlegeforenings Tidende (7).

Totalt har nærmere 200 fagpersoner deltatt, og ca. 50 er for tiden i arbeid i SMMs ulike ekspertgrupper. Tilbakemeldingen fra deltagerne har vært udelt positiv. Det oppfattes som en nyttig opplæring og oppdatering i eget fagfelt. Selv om prosessen er tidkrevende, har alle hittil sagt seg villige til å delta i en oppdatering av metodevurderingen når det eventuelt måtte bli behov for det.

Sett ut fra den generelle målsetting om å bygge norsk helsevesen på best mulig kunnskap for å øke sannsynligheten for helsegevinst, er de erfaringene fagpersonene i ekspertgruppene bringer med seg tilbake til faget, viktige. Ekspertene dekker mange fagfelt og har posisjoner i feltet som gjør at resultatene betyr noe i de kliniske miljøene, og bidrar til bedre kunnskap og mer enhetlig praksis. SMM ønsker at deltagelse i en metodevurdering kan tjene som en del av den obligatoriske forskeropplæringen, i spesialistutdanningen, i etterutdanningen, og i videreutdanning av helseledere og de ønsker et samarbeid med fagprofesjonene og utdannelsesinstitusjonene om dette.

Det er SMMs erfaring at utredningene stort sett brukes i den videre beslutningsprosess, og at kunnskapen danner grunnlaget for den endelige beslutning. Noen av utredningene er ført videre i utformingen av kliniske retningslinjer, både ved spesialistforeninger og sentrale myndigheter. Nytten for beslutningstagere har vært mest uttalt der kunnskapsgrunnlaget er godt dokumentert og klart formulert. Samtidig er det en realitet at mange forhold spiller inn når helsepolitiske beslutninger skal tas, og SMM har også erfart og har forståelse for, at konklusjonene fra metodevurderinger blir satt til side ut fra andre hensyn og andre argumenter (Fig. 2).

Leder av det britiske National Institute for Clinical Excellence (NICE), Andrew Dillon, hevder at det engelske «HTA» – programmet først ble allment kjent etter etableringen av NICE, et organ som har som mandat å utrede hvilke metoder som er kostnad-nyttige for den engelske helsetjenesten og gi anbefalinger om økonomiske refusjoner. Konklusjonene får altså klare konsekvenser for praksis og økonomi, og vekker jevnlig debatt.

Vurdering av odontologiske problemstillinger

Ovennevnte NICE ga i 2000 råd til helsetjenesten om at den praksis som hittil var fulgt med å fjerne patogenfrie visdomstenner, skulle opphøre. Refusjon for kirurgisk fjerning av impakterte visdomstenner skulle begrenses til patologiske tilstander (8). Anbefalingene fra NICE bygget på data publisert inntil 1998/99, og representerer en viktig internasjonal utredning innen det odontologiske fagområde. SMMs utredning om profylaktisk fjerning av visdomstenner inneholder en grundig gjennomgang av NICE-rapporten, i tillegg til nyere enkeltstudier (6).

SMMs svenske søsterorganisasjon, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har tatt opp odontologien i større bredde. I 1999 ble det i regi av SBU og den svenske tannlegeforening sendt ut spørreskjema til svenske tannleger om hvilke tema de mente hadde størst behov for en vitenskapelig utredning, og om det fantes områder innen tannpleien som ble for mye eller for lite benyttet i forhold til tilgjengelig kunnskap.

Enqueten presenterte følgende områder som burde prioriteres:

• Ulike former for kariesprevensjon

• Sammenligning av ulike typer tannfyllingsmaterialer

• Ulike metoder for rotbehandling

• Diagnostikk og behandling av periodontitt

• Rehabilitering med implantat sammenlignet med protetikk

Ut fra svarene fra profesjonen har SBU prioritert følgende utredninger:

Forøvrig har den vektlegging og gransking av dokumentasjon, som har skjedd innen klinisk medisin det siste tiår, (Evidence-Based Medicine, EBM), ikke hatt samme raske fremgang i odontologi (10). Det er imidlertid en parallell på gang i Evidence Based Dentistry og i Cochrane Collaboration ( w ww.cochrane-oral.man.ac.uk).

I SMMs rapport om profylaktisk fjerning av visdomstenner (6,7) var konklusjonen at den foreliggende dokumentasjon ikke ga grunnlag for endringer i de anbefalinger som gis til norske tannleger. Delvis frembrutte, asymptomatiske visdomstenner fjernes der det er øket sannsynlighet for sykdom dersom de ikke fjernes, og liten risiko for komplikasjoner ved fjerning. Retinerte, asymptomatiske visdomstenner anbefales ikke fjernet. Det er imidlertid begrenset dokumentasjon på nytten av profylaktisk fjerning av impakterte visdomstenner kontra en «vente og se»-strategi, slik at pasientenes preferanser bør vektlegges. Fagmiljøene ønsker flere metodevurderinger innen odontologi, og Kunnskapssenteret er positive til dette.

Konklusjon

Det er mange utfordringer i arbeidet med metodevurderinger. En metodevurdering må ikke bare presentere gammelt nytt, eller temaer som er lite sentrale for brukerne. Den krever at problemstillinger reises ut fra en god forståelse av norsk helsetjeneste. En metodevurdering kan aldri være «seg selv nok», men skal være etterspurt av brukerne, noe som er spesielt viktig innen odontologi som i hovedsak ikke er regulert innenfor det offentlige helsevesens rammer.