Økonomiske konsekvenser av utkast til ret­nings­linjer

Tannlegeforeningen er sær­skilt bedt ­om å uttale seg ­om de økonomiske konsekvenser for tannhelsetjenesten. Det er vans­ke­lig å beregne de økonomiske konsekvenser av nye ret­nings­linjer og NTF vil i første rekke på­peke forhold som spiller inn ved vurderingen. Det leg­ges til grunn at Sosial- og helsedirektoratet som har ansvaret for utarbeidelsen, vil beregne de økonomiske konsekvenser av retningslinjene før de ferdigstilles. Fylkeskommunene og fylkestannlegene er nærmest til å vurdere konsekvenser for Den offentlige tannhelsetjenesten. Når det gjelder den private tannhelsetjenesten vil de økonomiske kostnader direkte angå pasientene. Dess­uten må man gå ut fra at det kan bli ­økte utgifter ­både for trygden og so­sial­eta­ten i kommunene. Nedenfor er det fokusert på hvilke økonomiske konsekvenser utkastet til ret­nings­linjer kan få for pasientene.

Momenter ved vurdering av økonomiske konsekvenser:

• Behandlingsalternativer med ­like stor holdbarhet som amalgam (innlegg og kroner) har en betydelig høye­re kostnad. Dette skyldes for det førs­te at materialene er dyrere i seg selv og for det ­andre at de er mer arbeidskrevende da arbeidet forbundet med disse metodene ­ikke kan gjøres i løpet av en konsultasjon. Å erstatte amalgam med ­like holdbare materialer vil derfor medføre en merkostnad for pasient, ­både i form av direkte kostnader og indirekte kostnader knyttet til å møte ­opp flere ganger. Det er også et sam­funns­øko­no­misk aspekt knyttet til dette, f. eks i forbindelse med reising og fravær fra jobb i forbindelse med tannbehandling.

• De fyllingsmaterialer som prismessig er sammenlignbare med amalgam (kompositt og glassionomer), er mind­re holdbare. Slike materialer må derfor skiftes hyppigere. For pasienten fører dette over tid til høye­re samlede kostnader enn bruk av amalgam.

• Dersom retningslinjenes anbefaling ­om mind­re bruk av amalgam skal følges opp, vil det medføre økt etterspørsel etter tannhelsetjenester fordi alternative materialer krever mer arbeid og vedlikehold. I et sam­funns­øko­no­misk per­spek­tiv er dette en kostnad som må medregnes.

• Selv ­om retningslinjene ­ikke innebærer en anbefaling ­om utskifting av allerede lagte amalgamfyllinger på symptomfrie personer, er det grunn til å tro at retningslinjene kan bidra til at de­ler av befolkningen vil vurdere å skifte ut velfungerende amalgamfyllinger med de økonomiske konsekvenser det vil innebære.

• Enkelte av NTFs lokalforeninger har påpekt at økt bruk av kompositt er mer arbeidskrevende og vil gå ut over kapasiteten i den offentlige tannhelsetjenesten. Det er kjent at etaten allerede i dag er underbemannet. NTF anser imidlertid at dette er spørsmål som fylkeskommunene og fylkestannlegene er nærmest til å ta ­opp i sine uttalelser.

Konsekvenser for tannhelsen

Det arbeid som har vært gjort for å fremme tannhelsen har over tid gitt resultater. «Null hull»-generasjonen vokser til og behovet for tannrestaureringer er mind­re i den yng­re befolkningen enn tilfellet var tidligere. Dette har medført redusert bruk av tannfyllinger, herunder amalgam.

Et annet forhold som har bidratt til redusert amalgambruk er at tannlegene etter hvert som nye anerkjente tannrestaureringsmaterialer har kommet på markedet, har tatt disse i bruk. Før 1980 ble amalgam benyttet i rundt 85 % av tannfyllingene, men i stadig økende grad er amalgam blitt erstattet av ­andre materialer slik at andelen amalgam i 1996 utgjorde under 40 %. Se­ne­re ­data tyder på at denne andelen er ytterligere redusert fra 1996 og frem til i dag. Amalgam benyttes i dag fortrinnsvis i jeksler, der det er behov for holdbare fyllinger. For øvrig brukes ve­sent­lig kompositter og glassionomer av ulike slag.

Disse to forhold gjør at det vil ­være et avtagende behov for fyllingsmaterialer, herunder amalgam. Det kan konkluderes med at behovet for, og bruken av amalgam er betydelig mind­re enn tidligere.

NTF er positiv til å redusere bruken av amalgam, og tannlegene har bidratt til denne utviklingen. Det vil imidlertid kunne få konsekvenser for tannhelsen dersom amalgam overhodet ­ikke skal inngå blant de tannrestaureringsmaterialer som tannlegene har mulighet til å benytte i tenner med behov for holdbare fyllinger (jeksler). Grunnen til dette er at pa­sien­tene vektlegger økonomi. Amalgam er et rimelig mate­riale når man ser på holdbarhet. Hvis amalgam utgår, må det velges mel­lom et dyrere mate­riale ­eller et mate­riale med større vedlikeholdsbehov. ­Om dette kan få betydning for tannhelsen er vans­ke­lig å anslå, men det vil kunne innvirke på folks prioriteringer. En høye­re pris kan medføre en tendens til å nedprioritere nødvendig tannbehandling. Det vil eventuelt ­være mulig å motvirke dette gjennom etablering av nye offentlige finansieringsordninger, eksempelvis refusjoner.

Behovet for informasjonstiltak knyttet til retningslinjene

For folk flest kan retningslinjene bli oppfattet dit hen at amalgam er farlig. Etter NTFs syn er det derfor viktig å sørge for at enkel og lettfattelig informasjon foreligger samtidig med endelige retningslinjer. En særlig informasjonsutfordring er å forklare bakgrunnen for at eksisterende fyllinger kan beholdes, samtidig som man for nye fyllinger fortrinnsvis skal unngå bruk av amalgam. En videre ut­ford­ring er å forklare at amalgam, på tross av den generelle anbefalingen ­om fortrinnsvis å bruke ­andre materialer, i mange tilfeller fremdeles er den bes­te fag­lige løsningen. Den enkelte tannlege har et ­ansvar for å formidle retningslinjenes innhold til ­sine pasienter, men Sosial- og helsedirektoratet bør bidra ved å ha en ­kommunikasjonsstrategi for folk flest.

Juridiske problemstillinger knyttet til nye ret­nings­linjer

I retningslinjene fremgår Sosial- og helsedirektoratets konklusjon på ­side 17. Det fastslås bl.a. at retningslinjene ­ikke innebærer et forbud mot bruk av amalgam, men at tannlegene opp­ford­res til redusert bruk. Det skal videre foreligge særlig tungtveiende grunner for å bruke amalgam på barn og ungdom, og informert samtykke skal dokumenteres i pasientjournal. I konklusjonen fremgår at også for voksne bør et annet fyllingsmateriale enn amalgam brukes, men det skal aksepteres dersom en pa­sient etter grundig informasjon ­om ­alle forhold, fortsatt øns­ker amalgam.

NTF antar at det i praksis vil ­være Tabell 1 på ­side 9 og momentene på ­side 8 som blir brukt som retningslinje. Vi har derfor valgt å knytte ­våre kommentarer til Tabell 1.

I overskriften til Tabell 1 står: «Tabellen viser dagens praksis i store de­ler av tannhelsetjenesten». Dette er, etter NTFs kunnskap, ­ikke riktig. Amalgam har fått et stadig snevrere bruksområde, men brukes likevel i flere tilfeller enn tabellen gir inntrykk av. Dette gjelder særlig i premolarer og molarer, der amalgam ­ikke er et sjeldent brukt materiale. Vi foreslår derfor at påstanden dokumenteres ­eller at overskriften endres til: «Tabell 1. Tabellen viser hva Sosial- og helsedirektoratet oppfatter som god praksis ved valg av tannrestaureringsmaterialer».

Dersom Tabell 1 får en utforming som i utkastet vil det kreve en betydelig grad av faglig mot å velge amalgam som tannrestaureringsmateriale. Praktisk sett vil en retningslinje der amalgam ­ikke er standard mate­riale (kan i henhold til retningslinjene kun vurderes i enkelttilfeller dersom ­andre alternativer er uaktuelle) medføre at dette ma­te­ria­let ­ikke vil bli brukt. I så fall vil retningslinjene, som skal ­være en anbefaling, få virkning som et forbud mot amalgam. Dette får konsekvenser for de tilfeller der amalgam samlet sett hadde vært det bes­te behandlingsalternativet for pasienten.

Tabellens nåværende utforming vedrørende amalgam kan også skape et problem i forhold til helsepersonelloven. I Ot. prp. nr. 13 (1998 – 99) ­Om lov ­om helsepersonell fremgår det på ­side 37:

«For det enkelte helsepersonell innebærer forsvarlighetskravet en plikt til å opptre i samsvar med fag­lige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen».

Retningslinjene for bruk av tannrestaureringsmaterialer må anses som en faglig norm. Det er dermed vans­ke­lig å fravike retningslinjene ­uten å nærme seg, ­eller komme i konflikt med helsepersonellovens forsvarlighetskrav. Som påpekt er amalgam i praksis å anse som et vanlig mate­riale for fyllinger i jeksler som har stor belastning og krever et solid og holdbart fyllingsmateriale. Tabell 1 åpner heller ­ikke ­uten videre for at man kan benytte amalgam i si­tua­sjo­ner der pasienten uttrykkelig øns­ker det.

Det er tannlegen som er ansvarlig for valg av tannrestaureringsmateriale, jf. helsepersonelloven § 4. Dette gjelder selv ­om pasienten trekkes inn i behandlingen og informert samtykke foreligger. Det er dermed helt klart at retningslinjene vil snevre inn tannlegens fag­lige valg og sannsynligvis ­lede til at tannlegene utviser stor varsomhet med å bruke amalgam, selv i tilfeller der dette fremstår som det bes­te alternativet. Årsaken vil være usikkerhet med hensyn til helsepersonelloven og for eksempel bekymring for eventuelle rettslige etterspill.

På denne bakgrunn mener NTF at amalgam bør inngå blant de materialer som kan brukes ved fyllinger i molarer. NTF øns­ker en fortsatt re­duk­sjon i bruken av amalgam, men anser at det ­ikke er ­noen konflikt mel­lom å redusere bruken av amalgam og opp­rett­hol­de dette behandlingsalternativet i tilfeller der det fremstår som den bes­te løsningen samlet sett.

Om bruk av ­føre var prinsippet

I retningslinjene står det at den dokumentasjonen som foreligger til nå ­ikke er akseptert som bevis på at kvikksølv avgitt fra amalgamfyllinger er årsaken til helseproblemer hos pasienter ­uten et klart definert sykdomsbilde. NTF antar at dette blant annet bygger på den konklusjon som WHO kom frem til i 1997 da de skrev: «Dental amalgam restorations are considered safe, but components of amalgam and other dental restorative materiales may, in rare instances, ­cause local ­side effect or allergic reactions. The small amount of mercury released from amalgam restorations, especially dur­ing placement and removal, has not been shown to ­cause any other adverse ­health effects.»

Na­sjo­nale helsemyndigheter i en rekke land har konkludert tilsvarende og i USA skrev Food and Drug Administration i forbrukerinformasjon oppdatert i mars i år at: «For the foreseeable future, dental amalgam will continue to be used as a restorative material. The USPHS will continue gathering ­data about possible risks of dental amalgams and other restorative products and pursuing new methods of dental treat­ment and oral health. As an important part of this plan, USPHS will continue working with the dental profession to bring changes in the delivery of oral healthcare based on valid sci­ent­ific research.»

NTF synes det er et viktig poeng at ­alle materialer likestilles når det gjelder å undersøke eventuelle uheldige bivirkninger og vil videre fremheve det sam­ar­bei­det mel­lom myndigheter og fagprofesjoner som det leg­ges ­opp til.

I de nye retningslinjene er det påpekt at man ut fra et ­føre var standpunkt må innskrenke bruken av amalgam. Det er riktignok nevnt at nyere materialer kan tenkes å ha uheldige effekter som vi ­ennå ­ikke kjenner, slik at det er naturlig å være «føre var» også når nye materialer introduseres. Likevel er det, etter det NTF kan se, kun for amalgam, som er det eldste, mest velprøvde og best kjente ma­te­ria­let at «føre var»-prinsippet har ledet til konkrete anbefalinger i retningslinjene. NTF vil fremheve at nye materialer har vært i bruk i kortere tid enn amalgam og at det er ­like naturlig å innta en «føre var»-holdning overfor disse. Det kan se ut som ­om man undervurderer faren for uheldige effekter (som vi til nå ­ikke kjenner) av nye materialer. Amalgam er tross alt et av de eldste fyllingsmaterialene vi har.

Andre synspunkter

Foruten de momenter som allerede er nevnt, er arbeidsmiljøspørsmål viktige for NTF. Hvilke arbeidsmiljøkonsekvenser ulike tannrestaureringsmaterialer kan ha, er tidligere omtalt i utredningen «Bruk av tannrestaurerings­materialer i Norge (Statens helsetilsyn 1998 – IK 2652)». Det foreligger også en veileder ­om disse spørsmålene. NTF går dermed ­ikke inn på dette i denne sammenheng.

Ved utformingen av endelige ret­nings­linjer bør det vurderes ­om ­noen emner kan be­hand­les mer samlet. For eksempel er flere opp­lys­nin­ger ­om krav til journalføring spredt i teksten. For brukerne kan det ­være en fordel å få en samlet fremstilling av disse kravene.

Hovedkonklusjon.

NTF anser at det primære mål når det gjelder bruk av tannrestaureringsmaterialer er at pa­sien­tene gis det behandlingsalternativ som fremstår som det bes­te når ­alle forhold er tatt i betraktning.

NTF ser at utviklingen går i retning av redusert bruk av amalgam, men anser at amalgam fremdeles bør inngå blant de materialer som kan brukes ved fyllinger i molarer (jeksler) selv ­om primærvalget er et annet. Etter NTFs syn er det viktig at Sosial- og helsedirektoratet ved ferdigstillelsen av retningslinjene sørger for informasjon til tannlegene og for at det samtidig foreligger informasjon som er egnet til bruk for folk flest.»