Klinisk relevans

Denne kliniske guideline er udarbejdet efter en stringent, transparent metode, baseret på en kombination af: kritisk vurdering af den bedste, tilgængelige evidens, sammenholdt med klinisk erfaring, fordele og ulemper, eventuelle bivirkninger og økonomiske aspekter. Guidelinen indeholder kliniske anbefalinger om bl.a. diagnostik af pulpitis og apikal parodontitis, håndtering af dybe carieslæsioner, valg af instrumentering, skylning, rodfyldningsmaterialer og supplerende behandlingstiltag.

Anvendelsen af ​​denne The European Society of Endodontology (ESE) S3-niveau kliniske guideline vil fremme en konsekvent, tværfaglig og evidensbaseret tilgang til håndteringen af ​​pulpitis og apikal parodontitis til gavn for både tandlæger, patienter og samfund.

I 2006 publicerede ESE en klinisk guideline for endodontisk behandling [5]. Denne kliniske guideline, samt en række af Position Statements omhandlende fx: revitalisering [6], brug af antibiotika i endodonti [7], håndtering af dybe carieslæsioner og eksponeret pulpa [8], brug af CBCT i endodonti [9] og endodontisk håndtering af traumeramte tænder [10], har primært været baseret på anbefalinger fra en ekspertgruppe (S1-niveau) og ikke været støttet af en formaliseret proces, der har evalueret og graderet den underliggende evidens (tabel 1). Man har ikke haft en konsensusproces ved udformningen af anbefalinger, og man har ikke involveret eksterne interessenter såsom repræsentanter fra andre faggrupper og patienter.

Indenfor endodontien har man de seneste årtier set en omfattende teknologisk udvikling og implementering af maskinel instrumentering med nikkel-titanium-instrumenter, CBCT til brug for diagnostik og behandlingsplanlægning, endodontisk behandling under operationsmikroskop og udvikling af nye materialer og regenerative metoder. I 2020 blev det i ESE besluttet, at det var tid til en opdatering af den eksisterende kliniske guideline for at inkludere den nyeste evidens og ændringer i diagnostiske samt behandlingsmæssige metoder og materialer [11]. Man ønskede desuden at anvende en mere stringent og transparent metode til udviklingen af den kliniske guideline, hvor man sikrede relevansen af de valgte behandlingsresultater og konsistensen i resultaterne, og hvor man integrerede evidens, klinisk erfaring og økonomiske overvejelser på en transparent måde ved en S3-niveau guideline (tabel 1). Denne metode er udviklet og støttet af German Association of the Scientific Medical Societies (AWMF) [3].

Formål

Det overordnede mål med denne S3-niveau kliniske guideline er at forbedre kvaliteten af ​​den tandpleje, der ydes til patienter, som lider af endodontisk sygdom, ved at reducere følgerne af sygdomme, herunder smerter, infektion, nedsat livskvalitet og, i sidste ende, forebygge tandtab. Mere specifikt har guidelinen til formål at definere kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling af pulpitis og apikal parodontitis i en række klare ekspert- og evidensbaserede anbefalinger, at informere om de bedste aktuelle terapeutiske strategier, der understøttes af evidens, samtidig med at man fremhæver fokusområder for fremtidig forskning.

Den kliniske guideline henvender sig til tandlæger, specialtandlæger, tandlægestuderende og patienter samt til en række medicinske specialer på sygehusene og i almen praksis. Derudover har denne guideline til formål at informere sundhedssystemer, politiske beslutningstagere, tandlægeindustrien og offentligheden om diagnostik og behandling af pulpitis og apikal parodontitis.

Metode

Udvikling af en S3-niveau klinisk guideline baseredes på forskellige vigtige elementer. En bredt sammensat gruppe af endodontiske forskere med international erfaring, endodontiske specialister, specialister fra andre odontologiske specialområder og repræsentanter for patienter blev inviteret til at deltage i processen. Der blev udført en omfattende, systematisk gennemgang og evidensvurdering af tilgængelig litteratur. Der blev arbejdet under en strikt, konsensusbaseret beslutningsproces, hvor alle elementer blev taget i betragtning ved den endelige udformning af de kliniske anbefalinger. Guidelinen blev udviklet med støtte fra uafhængige metodologiske eksperter fra AWMF, og det sikrede en robust, gennemsigtig og systematisk proces (tabel 1).

Der blev dannet en styregruppe bestående af 10 seniorforskere fra forskellige lande og universiteter, som også agerede gruppeledere. For at sikre en bred og balanceret international guideline for endodontisk diagnostik og behandling var det essentielt, at gruppelederne kom fra forskellige lande og universiteter, og at de ikke tidligere havde indgået i forskningssamarbejder. Styregruppen udviklede centrale, klinisk relevante spørgsmål indenfor følgende områder:

• Diagnostik og behandling af pulpitis

• Den ikke-kirurgiske behandling af apikal parodontitis

• Den kirurgiske behandling af apikal parodontitis

• Den regenerative behandling af apikal parodontitis

Man blev enige om ikke at inkludere emner såsom: koronal restaurering af den rodbehandlede tand, vertikale rodfrakturer og håndtering af traumer.

Gruppelederne udvalgte derefter to seniorforskere til at foretage hver af de i alt 14 systematiske litteraturgennemgange, som den kliniske guideline er baseret på. Hver arbejdsgruppe bestod samlet af to gruppeledere fra styregruppen og op til 10 andre forskere udvalgt med fokus på forskningserfaring og med henblik på at sikre en stor international bredde i gruppen. Derudover blev der tilknyttet repræsentanter fra andre fagområder og patienter til hver arbejdsgruppe. Alle, der deltog i udviklingen af den kliniske guideline, blev bedt om at beskrive, om man de seneste tre år havde haft samarbejde med industrien, modtaget økonomisk eller anden støtte eller havde haft andre potentielle interessekonflikter. Hvis det blev vurderet, at en deltager kunne have en eller flere mulige interessekonflikter, blev dette noteret, og deltageren kunne ikke stemme ved den endelige afstemning om en eller flere af de foreslåede anbefalinger. Transparens og dokumentering af mulige interessekonflikter er essentielt for at kunne dokumentere uafhængighed af økonomiske interesser.

Systematisk litteraturgennemgang

De 14 specifikke systematiske reviews blev udarbejdet for at analysere eksisterende forskning og sammenligne kliniske metoder til endodontisk diagnostik og behandling (tabel 2). Da disse reviews skulle danne basis for udviklingen af selve guidelinen, blev der udviklet en fælles referenceramme for dem. Problemstillingerne i alle reviews blev defineret ved hjælp af fokuserede spørgsmål i PICO-format (P = Population, I = Intervention, C = Comparison, O = Outcome) [26][27].

Derudover blev en fælles definition af relevante studiepopulationer udarbejdet. Man inkluderede studier, der rapporterede på patienter med:

• dybe carieslæsioner og/eller restaureringer

• pulpitis og apikal parodontitis

• unge, traumatiserede permanente tænder

• tidligere endodontisk behandling, der ikke var lykkedes

Man inkluderede kun studier, hvor man havde en gruppe af patienter, der modtog en intervention (behandling eller diagnostisk metode), og en kontrolgruppe med patienter, der ikke modtog interventionen.

Endelig blev relevante patient- og klinikerrapporterede behandlingsresultater identificeret på baggrund af en omfattende litteratursøgning. Hver af de fire arbejdsgrupper vurderede derefter relevansen af de tidligere behandlingsresultater i forhold til de specifikke problemstillinger. Dernæst blev de mest kritiske behandlingsresultater (fx tandoverlevelse), de kritiske behandlingsresultater (fx smerte, radiologisk heling) og de vigtige behandlingsresultater (fx Oral Quality of Life) defineret og prioriteret via en Delphi-konsensusproces [28]. Samtidig blev minimums- og maksimumsopfølgningstider for hvert outcome fastsat (typisk ≥ 1 år, men kortere for fx smerte og hævelse) [29].

Alle 14 reviews blev registreret i PROSPERO-databasen for systematiske reviews, inden man påbegyndte litteratursøgningen.

Vurdering af evidens

Kvalitet og styrke af evidensen i de enkelte reviews blev vurderet ved hjælp af GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [3][4], som er en systematisk metode brugt til at vurdere kvaliteten af evidens i systematiske reviews (tabel 3).

Den stærkeste evidens for effekt af en intervention får man i randomiserede kliniske undersøgelser (RCT), hvor man fordeler patienter tilfældigt henholdsvis i en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. En anden type komparative studier er kliniske kohortestudier, hvor man også har en interventionsgruppe og kontrolgruppe, men hvor patienterne ikke er tilfældigt fordelt mellem grupperne. Det medfører en større risiko for bias, og derfor vurderes information fra disse studier at have en lavere evidens. Ifølge GRADE kan styrken af evidensen nedgraderes, hvis de bagvedliggende studier er kompromitterede af fx bias, inkonsistens, indirekte evidens, upræcise resultater eller publikationsbias. Modsat kan man også opgradere evidensen, hvis man ser flere studier, der alle viser en stærk effekt i samme retning, eller hvis man ser et tydeligt dosis-respons-forhold.

Definition og styrke af kliniske anbefalinger

Arbejdsgruppelederne udarbejdede udkast til de kliniske anbefalinger, som efterfølgende blev diskuteret og kvalificeret i arbejdsgrupperne. Der blev udformet to typer af kliniske anbefalinger: evidensbaserede anbefalinger og ekspert-konsensus-baserede anbefalinger.

Alle de evidensbaserede anbefalinger indeholdt en beskrivelse af den evidens, der var tilgængelig for de valgte behandlingsresultater med hensyn til kvalitet og sikkerhed, styrken af anbefalingen og graden af konsensus.

Man valgte at formulere ekspert-konsensus-baserede anbefalinger i situationer, hvor den bagvedliggende evidens var begrænset eller behæftet med stor usikkerhed, men hvor problemstillingen blev vurderet til at være væsentlig for håndtering af endodontisk sygdom, hvor en behandlingsanbefaling var vigtig for at understrege en generel behandlingsstrategi, fx etablering af et optimalt behandlingssetup for aseptisk behandling samt anvendelse af sufficient lys og forstørrelse.

Styrken af de endelige anbefalinger blev klassificeret ifølge beskrivelsen fra AWMF (tabel 4) [2], hvor styrken af en anbefaling bl.a. afhænger af vigtigheden af outcome, kvaliteten af evidensen, afvejning af fordele og ulemper ved en metode, økonomiske, etiske og lovgivningsmæssige overvejelser og patientpræferencer.

Konsensusproces

Gennem hele processen blev der løbende afholdt onlinemøder i styregruppen og i de enkelte arbejdsgrupper. Formulering af de endelige anbefalinger blev udarbejdet af arbejdsgrupperne ved et stort guidelinesummit i Lissabon i 2023. Efter formulering af anbefalingerne blev de fremlagt i plenum, hvor det var muligt at stille opklarende spørgsmål og komme med forslag til eventuelle ændringer. I de tilfælde, hvor der blev foreslået ændringer, blev der stemt om, hvorvidt de fremlagte forslag kunne godtages. Graden af konsensus for hver anbefaling blev rapporteret i den endelige guideline (tabel 5) [1][2].

Konklusion

Denne S3-niveau kliniske guideline er et resultat af en robust, gennemsigtig og evidensbaseret proces, der skal vejlede klinikere, patienter, sundhedssystemer og beslutningstagere i den bedst mulige diagnostik og behandling af pulpal og periapikal sygdom. Ved at følge systematiske procedurer og anerkendte klassifikationer ved udvikling af kliniske guidelines sikres en transparens i, hvordan anbefalingerne er udviklet, og dermed kan forskellige guidelines bedre sammenlignes. Professionaliseringen af udviklingen af kliniske guidelines giver mere sikkerhed for tandlæger og patienter i forbindelse med behandlingsovervejelser og behandlingsvalg og sikrer, at politikere får mulighed for at foretage sundhedspolitiske beslutninger på et oplyst og evidensbaseret grundlag.