Syndromal læbe-ganespalte
Klinisk perspektiv
Som tandlæge er det vigtigt at have kendskab til medfødte og erhvervede anomalier og tilstande som påvirker tændernes, mundens og kæbernes funktion og udseende, da man i løbet af sin karriere vil møde og varetage den almindelige orale sundhed for alle typer patienter, og alle har de brug for den bedst mulige behandling. Syndromale læbe-ganespalter er en del af læbe-ganespalte spektret, idet nogle individer, der fødes med læbe-ganespalte, også har andre medfødte anomalier i kroppen. Når læbe-ganespalte optræder isoleret, gennemgår patienterne et velkendt standardiseret behandlingsforløb, der med få variationer er ganske forudsigeligt. Ved syndromal læbe-ganespalte er situationen typisk mere kompliceret, og det er derfor vigtigt som behandler at forstå patientens udfordringer, der er, har været, eller kan komme.
En til to pr. 1 000 nyfødte har læbe-ganespalte (LGS), og hos langt de fleste er det den eneste medfødte defekt. Hos en mindre del af individer med LGS optræder dette dog som led i et syndrom. Dette kaldes syndromal LGS. Ved syndromal LGS behandles spalten på samme måde som hos non-syndromale patienter. De har dog en række andre anomalier, som også skal behandles; derfor er det samlede behandlingsforløb mere omfattende. Da patienter med syndromal LGS (ligesom ved non-syndromal LGS) går til almindelig undersøgelse, kontrol og tandbehandling hos egen kommunale tandpleje/tandlæge som alle andre patienter, er det vigtigt som tandlæge at have kendskab til denne patientgruppe.
Læbespalte +/-ganespalte også kaldet læbe-gumme-ganespalte (LGS) er den hyppigst medfødte ansigtsmisdannelse med en incidens på 1-2/1.000 nyfødte [1][2].LGG kan ud over at give kosmetiske problemer have stor indflydelse på individets evne til at indtage føde og tale, og det er derfor vigtigt, at den normale anatomi i området rekonstrueres så vidt muligt.
Danmark er det land i verden hvor LGS længst har været pålidelig registreret. Patienterne har og har haft ret til gratis, standardiseret og centraliseret behandling siden 1930’erne, hvilket betyder at al tandbehandling af patienten (som er relateret til spaltemisdannelsen og følger heraf eksempelvis indsættelse af fx tanderstatning i spalteområder) er gratis og foretages på ét af de to læbe-ganespaltecentre i Danmark. Når en patient har læbeganespalte som del af et syndrom vil de øvrige medfødte anomalier betyde, at patienten følges og behandles for disse i de relevante hospitals- og sundhedsteams. Ofte vil den syndromale læbeganespalte betyde, at der er andre anomalier i ansigt og kranie, som skal behandles. Disse patienter vil derfor blive behandlet i de kraniofaciale teams ved universitetshospitalerne, der inkluderer specialister fra mange forskellige specialer. I tillæg følges patienten hos egen tandlæge, som varetager de almindelige tandeftersyn og behandlinger herunder fx mundhygienekontrol, cariesterapi osv. Det er derfor en vigtig relevant tilstand at kende til som tandlæge for at kunne forstå og manøvrere korrekt i forbindelse med diverse behandlingsforløb.
LGS er af multifaktoriel oprindelse, hvor både miljø og især genetik bidrager [3][4]. I visse tilfælde optræder spaltemisdannelse som en del af et syndrom. Et syndrom er betegnelsen for en række misdannelser, som næsten altid forekommer samtidig, og formodes at have samme årsagsmæssige sammenhæng. Når spaltemisdannelsen optræder som led i et syndrom, kaldes det for syndromal LGS, mens LGS som ikke er del af et syndrom kaldes for non-syndromal LGS. De fleste spaltemisdannelser er non-syndromale. Selvom syndromal LGS er sjældent forekommende, er det dog relevant at have kendskab til som tandlæge, da disse i lighed med alle andre patienter skal have varetaget deres almindelige tandsundhed ude i børne og ungdomstandplejen og i almen privat praksis, da det kun er de mere specialiserede behandlingstyper der centraliseres. Denne artikel vil derfor gennemgå nogle af de hyppigste forekommende syndromer hvor LGS er en del af spekteret. Artiklen er baseret på et udvalg af engelsksproget international litteratur inden for emnet.
Baggrund og principper for lgs-behandlingen i danmark
I Danmark er der som ovenfor nævnt lang tradition for centraliseret og specialiseret omsorg og behandling af individer født med LGS. Således vil familien få tilknyttet en specialsundhedsplejerske som allerede besøger familien inden for 24 timer efter fødslen af et barn med LGS.
Da LGS typisk er en tilstand, som kan betyde såvel æstetiske som funktionelle udfordringer i ansigt, kæber og mundhule vil familien kort efter fødslen (udover specialsundhedsplejersken) blive henvist til et specialteam af plastikkirurger, øre-næse-halslæger, specialtandlæger (ortodonti), talepædagoger og psykologer fra et af de to læbe-ganespaltecentre i Danmark (København og Aarhus), der registrerer LGS-patienter, og hvor mange af de individuelle behandlingsforløb, der er relateret til spaltemisdannelsen, planlægges og foretages. Selve kirurgien foregår primært på Plastikkirurgisk afdeling på Rigshospitalet og foretages af et specialist-team. Hvis der er tale om syndromal LGS følges patienten også oftest i et kraniofacialt team, som både findes på Rigshospitalet, København og Skejby Hospital, Aarhus. Her deltager specialister fra relevante specialer til at hjælpe patienten i behandlingerne (fx kæbekirurger, pædiatere, øre-næse-hals læger, øjenlæger, neurokirurger, plastikkirurger).
Læbe-ganespaltecentrene er således ”tovholdere” på al behandling af spalteområdet, ortodonti, taleundervisning/ vurdering/planlægning af operationer osv. og alle patienter indkaldes dertil for rutinemæssige ortodontiske undersøgelser efter 3, 5, 8, 12, 16 og 21 år. Almindelig tandbehandling, som ikke er relateret til spalteområdet, foregår hos børne og unge tandplejen/egen tandlæge, og det betales som vanlig af patienten selv fra det 22. år.
Antallet af behandlingsforløb (herunder kirurgi) den enkelte patient gennemgår varierer alt efter omfanget af spalten og succesen af behandlingen, men fælles for alle patienter er, at det første kirurgiske indgreb fortages allerede i spædbarnealderen, og at de herefter fortsat vil have kontakt til specialteamet i barne- og ungdomsårene. Da der er tale om et livslangt behandlingstilbud, betyder systemet også, at man selv som voksen kan få foretaget operationer, hvis man har behov.
Epidemiologi
I Danmark er prævalensen af LGS ca. 2.0/1.000 ved fødselstidspunktet [5]. Det totale antal nyfødte varierer derfor med fødselstallet. De sidste mange år har antallet ligget på ca. 120 nyfødte med LGS om året i Danmark. De fleste børn, der fødes med en form for LGS, har ikke andre misdannelser, dog er der ca. 30 % som har andre misdannelser og en mindre del af denne gruppe har også et syndrom [6][7]. Det er således kun ganske få børn, som fødes med syndromal LGS om året i Danmark.
De andre typer misdannelser, der hyppigst kan ses sammen med LGG er hjertemisdannelser, hånd- og fodmisdannelser, urogenitale misdannelser og mental retardering [8].
Ved non-syndromal LGS vil ca. 1/3 af tilfældene være isoleret læbespalte, 1/3 isoleret ganespalte og den sidste 1/3 er en kombination af læbe og ganespalte [9].
Klassifikation
Ansigtet, læbernes, ganens og mundhulens dannelse starter i første trimester. Det foregår ved en nøje afstemt og kontrolleret proces, hvor bestemte typer celler vokser, migrerer hen til specifikke områder og fusionerer. Ved normal udvikling dannes overlæben og præmaksillen 6–8 uger efter undfangelse ved fusion af de laterale næse prominencer/processer og maksil prominencerne/processerne. Ganen dannes et par uger senere end overlæben og præmaksillen ved fusion af de maksillære prominencer/processer. Ved spalte misdannelse er der sket en forstyrrelse i fusionen af processerne.
Således vil en spalte i overlæben skyldes manglende/inkomplet fusion af næse prominencer/processerne og maksil prominencerne/processerne. Mens en ganespalte skyldes manglende/inkomplet fusion af de to maksillære prominencer/processer. Spalter i overlæbe og gane kan optræde alene eller i kombination. Kombination af spalte i overlæben og ganen kaldes læbeganespalte (LGS) og kan udtrykkes i mange forskellige kombinationer. Processerne er komplekse og mange gener er involverede [4]. Se figur 1 og figur 2 for de typiske former for LGS.
Figur 1. Typiske former for læbeganespalte (LGS).
Figur 2. Typiske former for læbeganespalte (LGS).
Ved syndromal LGS er det fysiske udviklingsforløb det samme som ved non-syndrom LGS, blot forekommer der i tillæg andre udviklingsfejl andre steder i kroppen, og derfor gælder ovenstående udviklingsprincipper omkring opståen af selve spaltemisdannelsen også for syndromal LGS.
Uanset om der er tale om non-syndromal eller syndromal LGS klassificeres disse i henhold til deres oprindelse og deraf følgende placering.
Alle typer af LGS (både non-syndromale og syndromale) regnes som værende af multifaktoriel oprindelse, dvs. både genetiske og miljømæssige faktorer spiller en rolle [4]. Men trods omfattende forskning og identifikation af mange prædisponerende variationer og gener/pathways er det endnu ukendt, præcis hvilke faktorer, der udløser udviklingen af spaltedannelsen hos det enkelte individ.
Figur 3. Van der Woude syndrom. Spædbarn med Van der Woude syndrom (VWS). Der ses højresidig komplet læbe-gumme-ganespalte samt fisteldannelse i underlæben.
Ætiologi
De fleste former for LGS har multifaktoriel ætiologi, dvs. både genetik og miljø er involveret i forskellig udstrækning. Man finder typisk ikke egentlige genetiske mutationer i denne gruppe af patienter med multifaktoriel ætiologi. Ved flere typer syndromale LGS er der identificeret genetiske mutationer, men det kan kun forklare årsagen hos 10–15 % af patienterne med LGS.
Selvom syndromal LGS er sjældent forekommende er der beskrevet flere hundrede syndromer, hvor spaltemisdannelse kan forekomme som en del af syndromet (ved opslag i OMIM-databasen finder man således 400 beskrevne syndromer hvor LGS kan være et af de mulige træk ved tilstanden, https://www.omim.org/).
De fleste syndromer skyldes identificerbare mutationer i gener/kromosomer. Disse kan være ny-mutationer (opstået for første gang) eller tidligere kendte mutationer, der medfører en specifik fænotype (dvs. et specifikt klinisk billede). Der er også en mindre gruppe syndromer, som er forårsaget af giftstoffer i miljøet (teratogener), og en gruppe, hvor årsagen er ukendt. Viden fra syndromale LGS kan også bruges til at få viden om de biologiske mekanismer bag ætiologi ved non-syndromal LGS [10].
Eksempler på velkendte monogent forårsagede syndromer, der inkluderer LGS er fx Van der Woude syndrom (figur 2), Stickler syndrom, Ectrodactyly-Ectodermal Dysplasia-Clefting (EEC) syndrom, Treacher Collins syndrom, Aperts Syndrom, Couzons syndrom, Kabuki’s syndrom og Pfeiffers Syndrom.
Eksempler på kromosomale ubalancer, der kan medføre syndromer, som inkluderer LGS er 22 q11 deletions syndrom (eller velocardiofacial syndrom eller DiGeorge syndrom), Wolf-Hirschhorns syndrom og Trisomi 13 (Pataus syndrom) og trisomi 18 (Edwards' syndrom).
Tabel 1 angiver de generelle syndromale træk/afvigelser fra normalmorfologien, som er rapporteret ved de ovenstående syndromer.
De fleste af ovenstående syndromer præsenterer sig i tillæg med forskellige tanddannelses-, tandstillings-, tandfrembruds- og kæbeforstyrrelser hos patienterne (se tabel 2). Som det fremgår af tabel 2, er der store dentale udfordringer for patienter med syndromer med og uden læbeganespalte.
Patienttilfælde
Van der Woude syndrom (VWS) er kendetegnet ved en form for LGS samt en eller flere fistler i underlæben. Mutationer i genet IRF6 som ligger på kromosom 1 forårsager VWS, og således er der tale om en syndromal form for LGS med en monogen ætiologi (figur 2).
Konklusion
Læbespalte +/-ganespalte også kaldet læbe-gumme-ganespalte (LGS) er den hyppigst medfødte ansigtsmisdannelse med en incidens på 1-2/1000 nyfødte. Hos en mindre del af individer med LGS optræder dette dog som led i et syndrom. Da patienter med syndromal LGS går til almindelig undersøgelse, kontrol og tandbehandling, er det vigtigt som tandlæge at have kendskab til denne patientgruppe. Her gives et overblik over syndromale former for LGS og de tandanomalier, der kan høre med.
Faktaboks
Læbe-ganespalte (LGS) optræder oftest isoleret (non-syndromal LGS).
1-2 pr.1.000 nyfødte har LGS.
En mindre del af individer med LGS har det som led i et syndrom. Dette kaldes syndromal LGS.
Ved syndromal LGS behandles spalten på samme måde som hos non-syndromale patienter. De har dog en række andre anomalier, som også skal behandles, derfor er det samlede behandlingsforløb mere omfattende.
Prognosen for en patient med syndromal LGS varierer fra syndrom til syndrom.
Patienter med syndromal LGS går til almindelig undersøgelse, kontrol og tandbehandling hos egen kommunale tandpleje/tandlæge som alle andre patienter.
Referanser
Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH et al. Cleft lip and palate: understanding genetic and environmental influences. Nat Rev Genet. 2011;12:167–78.
Vyas T, Gupta P, Kumar S et al. Cleft of lip and palate: a review. J Family Med Prim Care. 2020;9:2621-5.
Mangold E, Ludwig KU, Nöthen MM. Breakthroughs in the genetics of orofacial clefting. Trends Mol Med. 2011;17:725-33.
Babai A, Irving M. Orofacial clefts: genetics of cleft lip and palate. Genes. (Basel) 2023;14:1603.
Christensen K. The 20th century Danish facial cleft population--epidemiological and genetic-epidemiological studies. Cleft Palate Craniofac J. 1999;36:96-104.
Jugessur A, Murray JC. Orofacial clefting: recent insights into a complex trait. Curr Opin Genet Dev. 2005;15, 270-8.
Stanier P, Moore GE. Genetics of cleft lip and palate: syndromic genes contribute to the incidence of non-syndromic clefts. Hum Mol Genet. 2004;13 (Spec No 1):R73–81.
Souza J, Raskin S. Clinical and epidemiological study of orofacial clefts. J Pediatr. (Rio J) 2013;89:137-44.
Jensen BL, Kreiborg S, Dahl E et al. Cleft lip and palate in Denmark, 1976-1981: epidemiology, variability, and early somatic development. Cleft Palate J. 1988;25:258-69.
Setó-Salvia N, Stanier P. Genetics of cleft lip and/or palate: association with other common anomalies. Eur J Med Genet. 2014;57:381-93.
Kini U. Genetics and orofacial clefts: a clinical perspective. Br Dent J. 2023;234:947-52.
Fonseca-Souza G, de Oliveira LB, Wambier LM et al. Tooth abnormalities associated with non-syndromic cleft lip and palate: systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2022;26:5089-5103.
English summary
Syndromal cleft lip-palate
One to two per 1,000 newborns have cleft lip and palate (CLP), and in the vast majority it is the only congenital defect. In a small proportion of individuals with CLP, however, this occurs as part of a syndrome. This is called syndromic CLP. In syndromic CLP, the cleft is treated in the same way as in non-syndromic patients. However, they have a number of other anomalies that also need to be treated, therefore the overall course of treatment is more extensive. Since patients with syndromic CLP (just like with non-syndromic CLP) have their regular examination, check-up and dental treatment at their own municipal dentist/dentist like all other patients, it is important as a dentist to have knowledge of this patient group.
Jakobsen LP, Hermann NV. Syndromal læbe-ganespalte. Nor Tannlegeforen Tid. 2025;135:762-9. doi:10.56373/e3fbf503-b7fb
Emneord: Cleft lip-palate; syndromes; teeth
Samtykke: Pårørende/værge har giet tilladelse til at figur bringes
Akseptert for publisering 30.10.2024. Artikkelen er fagfellevurdert.
Artikkelen siteres som:
Jakobsen LP, Hermann NV. Syndromal læbe-ganespalte. Nor Tannlegeforen Tid. 2025;135:762-9. doi:10.56373/e3fbf503-b7fb