Materiale og metode

Både i 2000 og i 2011 ble spørreskjema utarbeidet i samarbeid med Den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold. Fylkestannlegen koordinerte datainnsamlingen. Svarprosenten var høy. I 2000 deltok 95 % av tannlegene, og i 2011 80 %. I alt omfatter materialet 55 tannleger i 2000 og 37 tannleger i 2011 (tabell 1). Flere av spørsmålene i denne delen av undersøkelsen om faktiske og ønskede arbeidsforhold er hentet fra en undersøkelse av Bejerot (6). Spørsmålene er gjennomprøvd og validert ved Arbetslivsinstituttet i Lund. For hvert spørsmål kunne respondenten krysse av på en 5-punkt skala hvor 1 anga det mest negative og 5 det mest positive svaret.

I analysene er det brukt frekvenstabellering av svarene, og det er beregnet gjennomsnittskår for svarene på 5-punktskalaen. Alder og kjønn ble benyttet som forklaringsvariabler på hovedspørsmålet om generell yrkestilfredshet. Alder- og kjønnsvariasjonen var beskjeden, og i betraktning av materialets størrelse er det ikke foretatt ytterligere statistiske analyser. I løpet av perioden 2000 til 2011 sluttet en del tannleger og nye ble ansatt. Testingen av eventuelle endringer fra 2000 - 2011 ble derfor foretatt kun for de tannleger som deltok både i 2000- og 2011 undersøkelsen, i alt 15 tannleger. Testingen var basert på hvert av spørsmålenes gjennomsnittskår i 2000 og 2011. Det ble brukt t-test med et signifikansnivå på p= 0,05.

Resultater

Generelt var 89,1 og 86,5 % fornøyd med å være tannlege i henholdsvis 2000 og 2011. Andelen som var fornøyd med nåværende stilling var i 2000 80 % og i 2011 95 %.

Tabell 2 viser hvordan tannlegene likte å behandle de aktuelle pasientgrupper under Lov om tannhelsetjenesten før og etter innføring av per capita lønn. Det var en økning i andelen tannleger som likte å behandle gruppe a fra 73,6 % til 88,3 %. For tannlegene ansatt begge år var det en signifikant økning i andel tannleger som likte å behandle gruppe d. Forøvrig var det relativt små forskjeller. Med hensyn til det å ha tid til de forskjellige gruppene, økte andelen tannleger som mente at det var passe tid til gruppe a fra 70,4 % i 2000 til 88,9 % til 2011. En tilsvarende stigning gjaldt for gruppe a risikopasienter (tabell 3). Blant tannlegene ansatt både i 2000 og i 2011 var det statistisk signifikant forskjell slik at flere syntes det var for mye tid til gruppe b pasienter.

Flere forskjellige arbeidsforhold ble vurdert både i 2000 og i 2011. tabell 4 viser en oversikt over graden av fornøydhet med disse. Det var flere av tannlegene som var fornøyde med at arbeidstiden er regulert, og dette var statistisk signifikant også for dem som hadde vært ansatt i hele perioden. Litt flere var misfornøyde med muligheten til å velge arbeidstid selv. En mindre andel av tannlegene var fornøyde med arbeidsbelastningen i 2011. Tilfredsheten med inntekten var større i 2011 enn i 2000, og forskjellen var statistisk signifikant for tannlegene som var ansatt begge årene. Færre var fornøyde med muligheten til å drive privat praksis på deltid.

Med hensyn til faglige utfordringer i jobben var flere fornøyde i 2011 enn i 2000, mens færre var fornøyde med muligheten for videreutdanning i 2011 (tabell 4). Det var lite endring i synet på selvbestemmelse i faglige spørsmål; flertallet var fornøyd med dette. Fornøydhet med mulighetene til å drive forebyggende arbeid var stort sett uendret. Det var noe større tilfredshet med mulighetene for å behandle vanskelig stilte pasienter, men denne endringen var ikke signifikant. De aller fleste opplevde jobben som nyttig for samfunnet, og det var liten endring fra 2000 til 2011.

Med hensyn til organisering og ledelse var det en reduksjon i fornøydhet på alle indikatorene fra 2000 til 2011 (tabell 4). Færre var fornøyde med muligheten til å jobbe selvstendig og fritt. Det var betydelig færre som var fornøyde med muligheten for å delta i ansettelsen av personell. I 2011 var 55,6 % misfornøyd med dette mot 7,8 % i 2000. Færre var også fornøyde med muligheten for å påvirke kjøp av utstyr og materialer, drift av klinikk, belønning av nytenkning og initiativ, anvendelse av egen kompetanse, kollegiale arbeidsrelasjoner og ledelsens kompetanse. På alle spørsmålene relatert til organisasjon og ledelse var det en signifikant reduksjon i grad av fornøydhet blant tannlegene som var ansatt begge årene.

Vi inkluderte også spørsmål om hva de ansatte tannlegene selv anså som viktige forhold for å gjøre en god innsats (tabell 5). Av tabellen fremgår at det var små forskjeller mellom 2000 og 2011. De viktigste forhold var egen tilfredsstillelse ved å gjøre en god jobb og anerkjennelse fra pasienter og foresatte. Viktig var også generell anerkjennelse og arbeidsfellesskap med kolleger, samt at høy innsats belønnes med høyere lønn. Annen form for premiering, formelt ansvar og forfremmelse var mindre viktig. Ingen av endringene var signifikante for tannleger som var ansatt både i 2000 og i 2011.

I 2011 stilte vi spesifikke spørsmål om eventuelle motforestillinger mot per capita avlønningen (tabell 6). Tabellen kan leses ved enten å legge vekt på de 11,8 - 29, 4 % som mener at utsagnene er viktige i vurderingen av per capita avlønning, eller ved å fokusere på de 32,3 - 64,7 % som tillegger de aktuelle utsagnene liten vekt. Det siste tilsier at flertallet av tannlegene har få motforestillingene mot per capita avlønningens mulige sideefffekter.

Diskusjon

Bakgrunnen for denne studien var at det i Østfold ble innført et nytt avlønningssystem basert på en insentivordning hvor tannlegene i tillegg til fastlønn fikk et fast beløp på 225 kroner per ferdigbehandlet barn eller ungdom utover 1100 barn. I løpet av perioden har per capita beløpet økt til 311 kroner. Som ledd i evalueringen ble det gjennomført flere undersøkelser både ved innføringen og senere. Den siste ble gjennomført i 2011, og omfattet en spørreskjemaundersøkelse med arbeidsrelaterte spørsmål.

De ansatte tannlegene var gjennomgående godt fornøyde med å jobbe med de prioriterte gruppene i Den offentlige tannhelsetjenesten, og de fleste syntes det var avsatt passe tid til gruppene. De aller fleste var fornøyde med å ha regulert arbeidstid og flere var fornøyde med inntekten i 2011 enn i 2000. Tilfredsheten med mulighet for videreutdanning var større i 2000 enn i 2011. Det var store endringer i hvordan de ansatte tannlegene oppfattet forhold i tilknytning til organisering og ledelse. Alle endringene var negative. Dette gjaldt også for dem som hadde vært ansatt begge årene. Det var de samme forhold som virket motiverende for å gjøre en høy innsats både i 2000 og i 2011. Det ble spurt om synspunkter på eksemplifiserte motforestillinger mot per capita avlønning. Vi leser svarene slik at det er en avveining mellom å ha mange per capita pasienter og tilfredsstillende behandlingstilbud til den enkelte pasient. Tilsvarende ser vi at avhengig av utformingen kan en per capita avlønning til tannlegene medføre noen samarbeidsproblemer med tannpleier og tannhelsesekretær. Omlag to tredjedeler av tannlegene syntes ikke at per capita avlønning brøt med ideologien til Den offentlige tannhelsetjenesten.

Studier av effekter av endringer i strukturelle forhold i en organisasjon som Den offentlige tannhelsetjenesten er viktige, men vanskelige å designe og gjennomføre. For det første vil en rekke hendelser som foregår parallelt med endringen i avlønningsordningen, kunne påvirke de resultatvariabler som inngår i studien. For det andre kan stabilitet og ny rekruttering i personalstaben forminske antall personer som har deltatt over hele evalueringsperioden. I tillegg er antallet tannleger relativt begrenset i Østfold. Det medfører begrensninger på muligheten for å trekke entydige konklusjoner. Den statistiske testingen i denne studien er utført kun på de tannleger som var ansatt både før og etter intervensjonen. Det gjør det mulig å studere de observerte variabler på individnivå som differanser mellom 2000 og 2011. Det utelukker likevel ikke at endringene også på individnivå kan være påvirket av flere andre faktorer enn den nye avlønningen. Slike forhold kan være et generelt mer utbredt ønske om lønn etter prestasjon, ønske om å drive praksis etter egne forventninger, og forhold som er knyttet til yngre fødselskohorters oppfattelse av yrkesliv. Økonomiske forhold som en finanskrise vil også kunne påvirke oppfattelser av diverse arbeidsforhold.

Studien viser at faglige forhold som er knyttet til profesjonell autonomi er viktige for tannlegene. Dette går igjen i mange studier (5). Slike arbeidsforhold må sikres, ikke minst når det foregår endringer i viktige strukturelle forhold som avlønningsprinsipper. I denne studien er de observerte endringer i de ansattes syn på organisering, ledelse og belønning overraskende store, og det er et spørsmål om ikke disse endringene er forårsaket av andre forhold enn endring av avlønningsordningen. Det er ikke umiddelbart klart at endringene i forhold som har med ansettelse av personell og annen form for medbestemmelse på klinikken skulle være relatert til avlønningsform. Siden studien ikke omfattet konkrete spørsmål om ansvar, organisering, ledelse og belønning, kan dette ikke utdypes nærmere. Dette medfører forsiktighet med hensyn til hvilke konklusjoner som kan trekkes av en slik studie. For å kunne trekke entydige konklusjoner skulle en ny avlønningsform teoretisk være basert på en tilfeldig fordeling av tannleger til en eksperiment- og kontrollgruppe, noe som ikke er mulig i lønnsspørsmål. Likevel er det viktig å evaluere for å skape bevissthet om effekter av endringer i strukturelle forhold.

En samlet vurdering tilsier at det ikke kan vises til negative endringer i de ansattes syn på viktige sentrale arbeidsfold. Vesentlig flere er fornøyde med lønnen. Det nye lønnsprinsippet ble innført i en periode hvor tannhelsen til barn og unge er blitt gradvis bedre til å være veldig god, noe som har gitt plass til effektivitetsforbedringer uten at det har gått ut over kvaliteten. Det er viktig å være oppmerksom på at parallelt med det nye lønnsprinsippet har ledelsen i tannhelsetjenesten stilt krav til antall pasienter som skulle være ferdigbehandlet før per capita avlønningen trådte i kraft, samt stått for tildelingen av pasienter. Bevisst ledelse og kvalitetssikring er nødvendig også i dette spørsmålet, samtidig som den faglige autonomien ivaretas.