Materiale og metode

Alle barn som fikk tannbehandling under generell anestesi ved Klinikk for allmenn odontologi – barn ved UiO (IKO) i løpet av studieåret 2021/22 ble inkludert i studien, totalt 126 barn. Studien var en kartlegging av pasienters erfaring med tannbehandling under generell anestesi, og inngår som en kvalitetssikring av eksisterende behandling som tilbys ved klinikken.

Kriterier for henvisning av barnepasienter til behandling under GA ved IKO er at barna skal ha fylt 3 år, veie minimum 15 kg og ikke ha noen alvorlige systemiske sykdommer etter ASA-klassifikasjon (American Society of Anesthesiologists), definert som ASA Gr 1 eller 2 [17][18].

Som del av oppfølging etter tannbehandling under GA ved IKO, blir omsorgspersonene kontaktet via telefon, fortrinnsvis dagen etter behandling eller i løpet av en uke. Dette er normal prosedyre, som ledd i den postoperativ oppfølgingen. Kontakten blir utført av behandlerteamet som var til stede under behandlingen. Under samtalen blir omsorgspersoner stilt 6 spørsmål hvor svar blir notert. Spørsmålene er i utgangspunktet lukkede med alternativer til svar (tabell 1). Det er mulig å notere kommentarer til svarene. Barnets alder og om det var brukt midazolam som premedikasjon under innledningen til GA ble registrert av behandlende tannlege.

Det hadde ikke vært behov for å engasjere tolk i noen av tilfellene.

Omsorgspersoners vurdering av barnets opplevelse av behandling (Spm. 1) ble rapportert på numerisk skala fra 1-6, hvor 1 uttrykte dårlig opplevelse og 6 god opplevelse. Hvor mye barnet husket av behandlingen (Spm 4) ble kategorisert i tre svaralternativer; husker ingen ting, husker litt og husker alt. Data ble todelt til husker ingenting og husker noe (husker litt og husker alt). Øvrige spørsmål ble besvart med ja/nei, samt eventuelle kommentarer.

Resultater

Barnas alder, da tannbehandling under GA ble utført, varierte fra 2.9 år til 15.1 år, med gjennomsnittsalder 8.3 år (SD 2.6).

Figur 1 viser oversikt over omsorgspersonenes vurdering av barnas opplevelse av behandlingen. De fleste barn (84 %) hadde god opplevelse av behandlingen, score 5 eller 6 i figuren. For ett av barna ble det rapportert at barnet hadde dårlig opplevelse av behandlingen.

For to tredeler av barna (68 %) svarte omsorgspersonene at barnet var i god nok form til å være i skole eller barnehage dagen etter behandlingen (tabell 2). Det var få barn (18 %) hvor omsorgspersoner rapporterte at barnet var hjemme som følge av behandling. Årsaker som ble rapportert var dels følger av GA (slapphet og sår hals), og dels følger av utført tannbehandling (smerter, hevelse, problemer med å spise).

Omtrent halvparten av barna (44 %), hadde postoperative smerter, og tilsvarende andel (45 %) hadde fått smertestillende legemiddel etter hjemkomst. De fleste av barna som hadde smerter (75 %) fikk smertestillende legemiddel. Figur 2 viser sammenheng mellom rapportert smerte og bruk av smertestillende legemiddel postoperativt. Det var noen barn (12 %) som hadde fått smertestillende lege­middel uten å ha smerter. Omsorgspersoner svarte at de hadde gitt barnet smertestillende for å forebygge smerter. For de barna hvor omsorgsperson rapporterte at barnet ikke hadde fått smertestillende, selv om de rapporterte smerter (11 %), var årsaken at barnet hadde litt vondt eller var sår i munn eller hals, men ikke hadde behov for smertestillende legemiddel.

Hvis barna var svært engstelige preoperativt var det mulig å benytte premedikasjon med midazolam i forkant av innledning til GA. Det var få barn (14 %) som fikk midazolam preoperativt.

Videre ble det kartlagt hvor mye barna husket av inngrepet, basert på omsorgspersonenes utsagn. Av de 124 som besvarte spørsmålet rapporterte 28 % at barnet ikke husket noe fra behandlingen, mens 72 % rapporterte at barnet husket noe (tabell 3). Det var ingen statistisk signifikant forskjell i hvor mye barnet husket om de hadde fått premedikasjon med midazolam eller ikke. Det barna husket var innledningen, at de fikk premedikasjon, maske å puste i eller perifert venekateter.

Få omsorgspersoner (6 %) rapporterte komplikasjoner etter behandling. Kommentarene viste at oppgitte komplikasjoner stort sett var forventede følger etter GA, som kvalme, sår hals, hodepine og trøtthet, eller tannbehandling; blødning, sårhet og hevelse [18]. I ett tilfelle var barnet agitert og delirisk ved oppvåkning.

De aller fleste omsorgspersonene (98 %) var fornøyde med informasjonen mottatt før-, under- og etter behandlingen. To rapporterte å ikke være fornøyd. En syntes de ble sendt hjem litt raskt, men fikk informasjon de manglet via telefon i etterkant. Den andre hadde barn som ble urolig under oppvåkning, noe vedkommende ikke var forberedt på.

Diskusjon

Denne studien viser at barn- og deres omsorgspersoners erfaringer med GA var god. Mer enn to tredeler av barna som mottok behandling under GA var i god nok form til å kunne gå i skole eller barnehage dagen etter behandling. En del av barna var på forhånd lovet å være hjemme dagen etter behandling, men omsorgspersoner har oppgitt at dagsformen var god. Dette kan sees i sammenheng med at behandling under GA i forkant kan oppleves som en større påkjenning for barna og deres omsorgspersoner enn det faktisk oppleves å være. I et kost/nytte-perspektiv anses GA som et trygt og godt hjelpemiddel for å få gjennomført nødvendig tannbehandling, ivareta barnet og opprettholde god oral helse. Nedsatt oral helse som innebærer karies, smerter og redusert estetikk påvirker OHRQoL, og gir også fravær fra skole/barnehage samt at omsorgspersoner kan måtte være hjemme fra arbeide. Hele familien påvirkes og barnet kan ha smerter, problemer med å få tilstrekkelig næring, holde høyde/vekt kurve og barnets generelle helsetilstand påvirkes [1]. Det må også tas høyde for underrapportering av smerter samt at smerter hos barn kan være vanskelig å diagnostisere.

En av indikasjonene for tannbehandling av barn under GA er å få utført nødvendig tannbehandling samt forebygge fremtidig tannbehandlingsvegring- og angst. Dersom barnet forbinder tannbehandlingen med postoperative smerter, kan dette bidra til det motsatte [19]. Postoperativ smertelindring er av stor viktighet. Barn opplever like mye smerte som voksne, men blir ofte underbehandlet [20]. Dette kan påvirke utviklingen av nervesystemet, og føre til lavere smerteterskel senere i livet [11][21][22][9]. Det var ikke alltid samsvar mellom rapportert smerte og bruk av smertestillende. Smertestillende legemidler gitt forebyggende kan være årsak til fraværet av smerte. Alle barn som mottar tannbehandling under GA ved klinikken får smertestillende postoperativt før de sendes hjem, selv om det ikke foreligger klare retningslinjer for postoperativ bruk av smertestillende [22]. Det er likevel viktig med god informasjon vedrørende videre postoperativ smertelindring til barnas omsorgspersoner [23].

De fleste barna husket noe av behandlingen. Det var ingen forskjell mellom bruk av midazolam preoperativt og hvor mye barna husket. Det viser at det som skjer under innledning og oppvåkning ved GA er viktig, og at benzodiazepiner ikke nødvendigvis gir amnesi. Eksempelvis ved vegring under innledning, bør en utvise forsiktighet ved bruk av tvang. Studier antyder at barn som blir utsatt for tvang ved tannbehandling kan utvikle økt frykt og behandlingsvegring i forbindelse med tannbehandling i fremtiden [24].

Tross mulig risiko og bivirkninger, oppleves IV-indusert GA ved tannbehandling av barn ved UiO som en trygg og god opplevelse. Egne erfarne team med anestesilege og anestesisykepleier har ansvar for behandlingen, og det behandles kun pasienter som er friske uten systemisk sykdom (ASA klasse I, II). Ved IKO har vi rutiner for at barn skal kunne motta tannbehandling under GA, med nedre aldersgrense 3 år og minimum vekt 15 kg. I denne studien var det yngste barnet som ble behandlet ikke fylt 3 år (35 mndr). Det er viktig at kravene om alder og vekt følges. I noen tilfeller vil ansvarlig anestesilege likevel kunne fravike de absolutte kravene, dersom det anses nødvendig og forsvarlig. Slike avgjørelser baseres blant annet på barnets utvikling og anatomi, og anestesilegen tar den endelige avgjørelsen.

Det er nødvendig med kunnskap om tannbehandling under GA og hva dette innebærer for både pasient og omsorgspersoner. Brukerperspektivet er viktig, og dette feltet er lite beskrevet i litteraturen. Helsedirektoratets retningslinjer for tannhelsetjenester til barn og unge 0-20 år sier foreløpig lite om tannbehandling under GA. Tannbehandlingstilbudet til barn i Norge i dag bør innebære et likeverdig nasjonalt tilbud om behandling under GA, men retningslinjer med anbefalinger om dette er ikke ferdigstilt [25]. En nasjonal rapportering vedrørende tannbehandling under GA, vil gjøre det mulig å fremtidig kvalitetssikre tjenesten i større grad samt utføre oppfølgingsstudier.

Dataene som er samlet inn og bearbeidet i denne undersøkelsen ble innhentet ved bruk av spørreskjema via telefonsamtale. Spørreskjema har svakheter, som at spørsmålene ikke blir forstått eller at en ikke husker tilbake hva som skjedde. I denne studien ble spørsmål besvart muntlig, og det var mulighet til å få presisert spørsmål hvis nødvendig. Det ble ikke vurdert tolketjenester da alle omsorgspersoner svarte adekvat og at de forstod spørsmålene. Skjema ble utfylt kort tid etter behandling hvilket bidro til mindre feil fordi omsorgspersonene ikke husket (recall-bias). Det var få personer som kontaktet omsorgspersonene, de hadde vært til stede under behandlingen, noe som bidro til mindre risiko for feil i innhenting av data. Resultatene er representative for tannbehandling under GA ved UiO, og kan være bidragende for tannhelsetjenesten i hele landet hvor bruk av GA til barn og unge er nødvendig. Videre studier med fokus på bruk av GA ved tannbehandling til barn og unge samt oppfølging med tanke på utvikling av tannbehandlingsangst, vil være nyttig for å sikre en nasjonal likhet og tilgjengelighet til denne tjenesten. Kvalitetssikring av behandlingen, oppfølging post­operativt samt eventuelt nødvendig samarbeide med øvrige helsetjenester bør få fokus.

Konklusjon

Tannbehandling under GA er et godt og viktig behandlingstilbud når det er nødvendig å få utført tannbehandling på barn og unge som enten er behandlingsumodne, vegrer seg eller behandlingen er for omfattende ut fra pasientens alder og funksjonsnivå. De fleste barn og deres omsorgspersoner hadde gode erfaringer etter behandlingen, og det ble rapportert få komplikasjoner.

Tilbudet om tannbehandling under GA bør forankres i nasjonale retningslinjer, det oppleves som en trygg og forutsigbar behandling som bidrar til at en får utført nødvendig tannbehandling og forebygger tannbehandlings frykt- og angst i et livsløpsperspektiv. Gode retningslinjer og økt kunnskap er sentralt for et likeverdig tilbud til landets barn og unge og for å oppfylle FNs Barnekonvensjon om å ivareta barnets beste interesse og gi et best mulig helsetilbud.

Takk

Takk til anestesilege Terje Dypvik for gode faglige innspill og personalet ved Klinikk for allmenn odontologi – barn som har vært til stor hjelp ved å bidra til oppfølging av pasienter og tilretteleggelse for at studien kunne gjennomføres.