Materiale og metode

Studien er en tverrsnittstudie i form av en spørreundersøkelse bestående av flervalgsoppgaver. Inklusjonskriteriet for deltakelse i studien var at deltakeren måtte være en tannlege- eller tannpleierstudent ved Universitetet i Bergen (UiB) våren 2023, og disse studentene var dermed vår studiepopulasjon. Kontrollgrupper ble ikke benyttet.

Det ble utformet et skriftlig spørreskjema med 30 spørsmål, der en ønsket å få svar på følgende forskningsspørsmål:

1. Hvor utbredt er snusbruk blant tannlege- og tannpleierstudenter ved UiB?

2. Har undervisningen ved UiB påvirket tannlege- og tannpleierstudenters egne snusvaner?

3. Påvirker kunnskapen de får gjennom undervisning den generelle holdningen til snus?

4. Spør studentene pasientene om snus og tobakkvaner?

5. Føler tannlege- og tannpleierstudenter ved UiB at de har tilfredsstillende kunnskap om snus og dens konsekvenser?

Ved besvarelse av undersøkelsen ble studentene inndelt etter studieretning og kull. Andre variabler var hyppighet av snusbruk, årsaker til å slutte med snus, bevisstgjøring av skadelige virkninger i munnhulen av snusbruk og undervisningsutbytte. Det var per 18.11.2022, 258 tannlegestudenter og 87 tannpleierstudenter ved UiB. Informasjon om studien ble gitt muntlig før studentene svarte på undersøkelsen, og skriftlig på forsiden av spørreskjemaet. Det ble informert om at deltakelse i studien var frivillig, og at de som ikke ønsket å delta, kunne levere blankt spørreskjema. Det ble også presisert muntlig og skriftlig at å levere inn et besvart spørreskjema ble regnet som at studenten har gitt informert samtykke til å delta i studien. Spørreskjema ble utdelt og besvart skriftlig under obligatorisk undervisning i perioden mars-april 2023, og ble gjennomført kun én gang per kull. Besvarelsene ble senere plottet inn digitalt av to av forfatterne (CGM og IØAa). Undersøkelsen var anonym.

For å kunne sammenligne hyppigheten av snusbruk blant studentene med statistikk fra Statistisk sentralbyrå (SSB), ble svaralternativer om snusbruk blant studentene delt inn i to kategorier; «av-og-til» og «daglig». Data fra svaralternativene «snuser kun i sosiale sammenkomster», «snuser en gang i måneden», «snuser to til tre ganger i måneden», «snuser mindre enn tre ganger i uken» og «snuser mer enn tre ganger per uke» presenteres i diskusjonen som snusing «av-og-til». Data fra «snuser en gang per dag» samt «snuser flere ganger per dag» presenteres som snusing «daglig».

Opplysningene fra spørreundersøkelsen ble ført inn i Microsoft Excel regneark manuelt, hvoretter det ble utført en selektiv analyse av de ulike parameterne knyttet til snusbruk. Statistisk signifikans ble beregnet ved binomisk sannsynlighetsfordeling.

Resultater

Svarprosent og snuserfaring

Av 343 studenter svarte 285 (83,1 %) på spørreskjemaene, 225 (78,9 %) kvinner og 54 (18,9 %) menn. Seks (2,1 %) studenter oppga ikke kjønn. Av deltakerne i studien hadde 120 (56,6 %) av tannlegestudentene og 33 (45,2 %) av tannpleierstudentene prøvd snus. Videre kullinndeling ved besvarelse av snuserfaring ses i tabell 1. Det er prosentvis flest som har prøvd snus på 4. kull tannlege (61,5 %) og færrest som har prøvd snus på 1. kull tannpleie (37,9 %).

Tabell 1. Svarprosent på spørreundersøkelsen fordelt på kull og antall studenter som har prøvd snus.

Kull	Totalt antall studenter	Antall deltakere n (%)	Antall som har prøvd snus n (%)
1. kull tannlege	60	46 (76,7)	25 (54,3)
2. kull tannlege	45	39 (86,7)	21 (53,8)
3. kull tannlege	59	49 (83,1)	28 (57,1)
4. kull tannlege	45	39 (86,7)	24 (61,5)
5. kull tannlege	47	39 (83,0)	22 (56,4)
Sum tannlege	256	212 (82,8)	120 (56,6)
1. kull tannpleie	41	29 (70,7)	11 (37,9)
2. kull tannpleie	20	18 (90,0)	10 (55,6)
3. kull tannpleie	26	26 (100,0)	12 (46,2)
Sum tannpleier	87	73 (83,9)	33 (45,2)
Total	343	285 (83,1)	153 (53,7)

De fleste som meddeler at de har prøvd snus, prøvde snus for første gang på videregående skole. Fordelingen var som følger for tannlege- og tannpleierstudentene sett under ett: 24 (15,7 %) startet på ungdomsskolen, 88 (57,5 %) på videregående skole, 27 (17,6 %) etter videregående, men før studiet, og 14 (9,2 %) etter å ha begynt på studiet. De vanligste årsakene til å starte med snus var at deltakerne ble tilbudt på fest (87 deltakere, 56,9 %), av en venn (55 deltakere, 36,0 %) eller var nysgjerrige (52 deltakere, 34,0 %). På dette spørsmålet kunne deltakerne krysse av på alle alternativer som passet, så for noen deltakere kunne flere alternativer stemme. Prosenten er dermed utregnet basert på 153 mulige deltakere på hvert alternativ.

Av de som snuste eller hadde prøvd snus oppga 126 studenter foretrukket snustype. Flertallet av disse benyttet seg av hvit snus (79,4 %), 10,3 % av tobakksnus, og 10,3 % visste ikke hvilken type snus de hadde prøvd. Typen «slim» med normal - sterk styrke og smak av mint var den mest populære typen av hvit snus.

Studentene ble spurt om når de sluttet med snus og årsaken til dette. Av de 153 som oppga at de hadde prøvd snus, svarte 74 (48,4 %) på spørsmålet om hvorfor de sluttet med snusbruk. De vanligste årsakene til å slutte var bevisstgjøring av konsekvenser for munnhelse, økonomi og «andre årsaker» (figur 1). På dette spørsmålet var det også mulig å krysse av på flere alternativer ettersom det passet.

Til sammen 121 svarte på spørsmål om når de sluttet med snusbruk, 42 (34,7 %) sluttet før studiestart, 43 (35,5 %) etter studiestart og 36 (29,7 %) svarte at de ikke hadde sluttet. Det var altså nesten like mange som sluttet før studiet som under studiet (Tabell 2).

Tabell 2. Relativ sammensetning av brukerstatus

Snusbruk	Antall studenter
Snuser daglig	30
Flere ganger per dag		27
En gang per dag		3
Snuser, men ikke daglig	60
Mer enn tre ganger per uke		2
Mindre enn tre ganger per uke		2
To-tre ganger per måned		4
En gang per måned		6
Kun i sosiale sammenhenger		46
Snuste tidligere	85
Sluttet etter studiestart		43
Sluttet før studiestart		42
Aldri prøvd snus	131

Av de 153 studentene som oppga at de hadde prøvd snus, svarte 90 (58,8 %) på spørsmål om hyppighet av snusbruk. Av disse 90 som aktivt hadde brukt eller brukte snus, oppga et flertall på 46 studenter (51,1 %) at de kun snuste i sosiale sammenhenger, og 30 (33,3 %) at de snuste en eller flere ganger per dag. Fordelingen er vist i Tabell 2. Der fremkommer det at totalt antall avkrysninger på spørsmål om snusbruk var 306, mens totalt antall individer som deltok i studien var 285. Diskrepansen skyldes at noen [21] studenter hadde sluttet med snusbruk, men begynt igjen, og hadde krysset av på mer enn et alternativ.

Hvem informerer?

Studentene ble spurt om hvor de føler de har fått informasjon om konsekvenser av snusbruk for munnhelsen. Her kunne studentene krysse av på alle alternativer som måtte passe. Som man kan se i figur 2 er det på tannlege- eller tannpleierstudiet at studentene føler de har fått mest informasjon, deretter media, mens tannlegen og tannpleieren i mindre grad har ført frem et slikt budskap.

Snus- og røykeslutt i pasientbehandling

Vi ønsket å finne ut om studentene spurte pasientene sine om tobakkvaner, samt om de regelmessig fulgte opp dette og forsøkte å motivere pasientene til å slutte. Av 285 besvarelser oppga 80 (28,1 %) studenter at de ikke hadde startet med pasientbehandling. De resterende 205 fikk ulike svaralternativer for når de spurte pasientene sine om tobakkvaner, og de krysset av på alle alternativer som passet. Her oppga 62 (30,2 %) at de alltid spurte om pasientenes røykevaner, 82 (40,0 %) spurte når det er tydelig at pasienten røyker, mens 60 (29,3 %) spurte når de husket det. Bare 45 (21,9 %) studenter spurte alltid om pasientens snusvaner, mens 70 (34,1 %) spurte når de husket det. På spørsmål om hvorfor studentene ikke spurte om tobakkvaner svarte 29 (14,2 %) at det var ubehagelig, 113 (55,1 %) fordi de glemte det og 17 (8,3 %) fordi de følte at de hadde for lite kunnskap om emnet til å gi gode råd.

Det ble kartlagt om «klinisk bilde» påvirket studentenes anbefalinger til pasienter som snuste. Kun studenter som hadde startet med pasientbehandling ble spurt om dette. Dersom pasientene ikke hadde slimhinneforandringer, anbefalte 154 (77,0 %) pasientene å slutte med snus, 20 (10,0 %) anbefalte det ikke, mens 24 (12,0 %) ikke visste (figur 3).

Videre spurte vi om studentene ville anbefalt pasienter som snuste om å slutte dersom de hadde slimhinneforandringer. I alt 193 av studentene med pasientbehandling (96,5 %) ville anbefalt dette, og andelen økte jevnt med økende studietid. Den største økningen var på fjerde kull tannlege som gikk fra 62 % (uten slimhinneforandringer) til 97 % (med slimhinneforandringer). Figur 3 viser at en større gjennomsnittlig prosentdel av tannpleierstudenter enn tannlegestudenter ville anbefale pasienten å slutte.

Diskusjon

Målgruppen for denne tverrsnittsundersøkelsen var tannhelsepersonell under utdanning ved Universitetet i Bergen. Av 343 tannlege- og tannpleierstudenter, besvarte 285 (83,1 %) undersøkelsen og 153 (53,7 %) av disse svarte at de hadde prøvd snus. Totalt 21.1 % av de 285 studentene som deltok i studien snuste «av-og-til», mens 10,5 % snuste hver dag, til sammen snuste 31.6 % av deltakerne. Hvit snus, «slim» med normal-sterk styrke og smak av mint var den vanligste snustypen brukt av studentene på IKO. I alt 51,6 % av 273 deltakere mente studiet hadde påvirket deres holdninger til snus og snusbruk, mens 70,3 % av 279 studenter følte at de hadde lært om snusbruk i løpet av studiet. Studentene spurte oftere pasienten om røykevaner enn om snusvaner.

Responsraten i denne studien var høy for alle kull i begge studieretninger. Dette kan ha sammenheng med at studentene måtte besvare spørsmålene skriftlig under obligatorisk undervisning. En online spørreundersøkelse om røyk og snusvaner blant fulltidsstudenter i Bergen i 2015 oppnådde en responsrate på 39.4 % [20]. En nasjonal undersøkelse om tobakksforebygging i norsk tannhelsetjeneste sendt ut per post til et utvalg av norske tannleger og alle tannpleiere, oppnådde svarrespons på henholdsvis 68 % og 61 % [19]. Selvrapportering av snusbruk og røyking har vist høy validitet [21].

I 2023 brukte 30 % av befolkningen i aldersspennet 16-24 år snus, hvorav 20 % daglig og 10 % av og til [2]. Utbredelse av snusbruk stemmer dermed godt overens med funn i denne undersøkelsen, der 31,6 % av tannlege- og tannpleierstudenter på IKO snuste daglig eller av og til. Fordelingen var imidlertid omvendt mellom daglig (10,5 %) og av og til snusere (21,1 %), men samsvarer med at personer med høyere utdanning har lavere forekomst av daglig snusbruk enn personer med kun grunnskoleutdanning, 13 % av personer med høyskole- eller universitetsutdanning snuste daglig i 2023 [3]. Av tannlege- og tannpleierstudentene ved IKO våren 2023 var 78.9 % kvinner. I aldersgruppen 16-24 år snuste 17 % av norske kvinner daglig i 2023 [3].

Snusrapporten fra 2022 [22] viser at typen «slim» var den mest populære snusen blant norske snusbrukere, samt at mint, og styrkene normal og ekstra sterk var de mest brukte typene blant nordmenn. Tannlege- og tannpleierstudentene ved IKO følger dermed de samme snusvanene og trendene som snusbrukere på landsbasis.

Utover i studieløpet får studentene økt kunnskap om munnhulens biologiske mekanismer og hvordan dette henger sammen med kroppens systemiske funksjoner. Det ble undersøkt om undervisning på studiet påvirket studentenes beslutning om å slutte med snus. Resultatene viste at bevisstgjøring av konsekvenser for munnhelse var vanligste årsak til å slutte, samt økonomi og «annet», der «annet» refererer til årsaker som ikke var listet som alternativ. Det var omtrent like mange som sluttet før studiet (34,7 %) som etter studiestart (35,5 %), og ca. en tredjedel snuste fremdeles (29,7 %). Resultatene tyder ikke på at undervisning på studiet har påvirket studentenes egne snusvaner, til tross for at 48,4 % av studentene hadde fått et mer negativt forhold til snusbruk gjennom studiet.

Snus kan være et effektivt hjelpemiddel for røykeslutt, og er den mest brukte metoden i røykeavvenning [23][24][25]. I 2023 oppga ca. 45 % av de vellykkede «slutterne» – altså eks-røykerne– at de hadde brukt snus i sitt siste (endelige) slutteforsøk. Helsedirektoratet anbefaler likevel ikke dette [26], pga. helseskadelige effekter av snusbruk og at nikotinavhengigheten til brukerne vedvarer. Snusbrukere viser symptomer på nikotinavhengighet minst like hyppig som sigarettrøykere [27][28]. I perioden 2003–2015 i Norge bestod fortsatt majoriteten av snusbrukere av tidligere eller daværende røykere [29], selv om antall nye snusbrukere hadde økt. En spørreundersøkelse blant norske studenter i 2021 [20] konkluderte med at individer som snuste bestod av en kombinasjon av tidligere røykere, studenter som ville ha røkt hvis snus ikke var tilgjengelig, samt et nytt segment som ikke ville ha brukt nikotin hvis snus ikke var tilgjengelig. Å være bare en røyker eller bare en snusbruker var ganske vanlig.

Det var flere studenter som ville anbefalt pasientene å slutte med snusbruk dersom de hadde klinisk synlige slimhinneforandringer (92,9 %) enn om de ikke hadde det (75,8 %). Under halvparten av studentene (40,0 %) på IKO spurte pasienten om røykevaner når det var tydelig at pasienten røykte. Hovedgrunnen til at studentene ikke spurte om pasientenes tobakkvaner var at de glemte det (55,1%), noe som kan tyde på mangelfulle rutiner ved pasientkommunikasjonen. En annen årsak var at de vegret seg for å spørre fordi de følte de hadde for lite kunnskap om emnet til å gi gode råd. Det er hevdet at tannhelsepersonell er en ubrukt ressurs i tobakkforebygging [19]. Dersom fremtidig tannhelsepersonell skal utnytte sin kapasitet i «kampen mot tobakk» er det viktig at studentene tidlig i studiet opparbeider gode rutiner for å avdekke pasientenes tobakkvaner, og blir komfortable med å ta opp temaet i en behandlingssituasjon for at gode vaner skal bli med studentene videre ut i arbeidslivet. Tobakkavvenningsprogram ledet av tannhelsepersonell kan være vellykket mht. å hjelpe pasienter til å slutte med eller redusere tobakksbruk [30].

For å kartlegge studentenes selvopplevde kunnskapsnivå ble deltakerne spurt om de føler de har lært om snus og dens konsekvenser i løpet av studiet. Her svarte 70,3 % «ja». Blant tannlegestudentene økte prosenten gradvis fra 1. til 5. kull, der 94,8 % av 5. kull svarte god eller middels. Når deltakerne ble spurt «hvem/hva har bevisstgjort deltaker om at snus kan medføre skadelige endringer i munnhulen», mente 60,0 % at de hadde fått mest informasjon på tannlege- eller tannpleierstudiet. Likevel ønsket til sammen 93,1 % mer undervisning om snusbruk, og 63,2 % ønsket både teoretisk og klinisk rettet undervisning. Dette signaliserer et sterkt ønske om mer kunnskap rundt temaet blant både tannlege- og tannpleierstudentene på IKO.

En styrke ved studien er god responsrate. Den gir verdifull informasjon om snusbruk og holdninger til snus hos fremtidige helsearbeidere, og kan fungere som kunnskapsbasis for utvikling og forbedring av undervisningen.

Studien har begrensninger. Dette er en tverrsnittstudie. Kunnskapsnivå på tidlige studieår er sammenlignet med det en finner hos studenter på høyere kull som har hatt mer undervisning om emnet. En har ikke fulgt utviklingen for de samme individene longitudinelt gjennom studieløpet. Manuell overføring av svar fra spørreskjemaene til digital databehandling kan være en mulig feilkilde. At denne overføringen ble utført og kontrollert av to personer (CGM og IØAa), reduserer denne faren.

Konklusjon

Snusbruk er like utbredt blant tannlege- og tannpleierstudenter på IKO som hos jevnaldrende i Norge, og studentene følger de samme snusvanene og trendene som utmerker seg blant snusbrukere på landsbasis. Resultatene tyder ikke på at undervisning på studiet har påvirket studentenes egne snusvaner, men statistiske utregninger viser at tannlege- og tannpleierstudenter får et mer negativt forhold til snusbruk etter start på studiet. Mange studenter spør ikke om tobakkvaner i klinikken. Studentene spør sjeldnere pasientene om snusvaner enn røykevaner. Den vanligste årsaken til dette er forglemmelse. Flertallet av studentene mener de har middels kunnskap om snus og dens virkninger på oral helse. Ni av ti studenter ønsker mer undervisning om snusbruk. Samlet viser dette et forbedringspotensial ved utarbeiding av rutiner innen det tobakksforebyggende arbeidet ved IKO.

Takk

Forfatterne ønsker å takke professor Stein Atle Lie for hjelp til statistisk analyse.