Materiale og metode

Et anonymt spørreskjema ble sendt gjennom et elektronisk software-program (Nettskjema) til et utvalg av tannleger. Ingen påminnelser ble sendt. Dataene ble lagret direkte i Tjenesten for Sensitive Data (TSD) ved Universitetet i Oslo. De fleste spørsmålene har vært brukt i tidligere nordiske undersøkelser som indikert i tabell 1.

Den norske tannlegeforeningen (NTF) hadde høsten 2019 6499 medlemmer, hvilket utgjør mer enn 90% av tannlegene som praktiserte i Norge på tidspunktet. I denne studien ble medlemmer av NTF i fem forskjellige fylker bedt om å delta per e-post. Skjemaet ble sendt ut til lokalforeningsmedlemmer i Vest-Agder, Oslo, Sør-Trøndelag, Finnmark og Bergen i overgangen desember 2019 og januar 2020. Dette var et strategisk utvalg der både byområder og mer spredtbebygde strøk ble inkludert. Fylkene ble valgt med geografisk spredning for å oppnå et mest mulig representativt utvalg av landets tannleger. Det var ønskelig å kunne påvise eventuelle forskjeller i bruk av angstreduserende teknikker hos tannleger med eller uten etterutdanning i behandling av tannbehandlingsangst. Utvalgsstørrelse ble derfor kalkulert basert på Strøms studie fra 2015 som undersøkte samme problemstilling [12]. Et signifikansnivå på 5% og en styrke på 80% ga et utvalg på minst 376 tannleger. Totalt medlemstall i de inkluderte foreningene var på tidspunktet for utsendelse 2635. For å oppnå 376 svar var det behov for en svarprosent på 14 %. Svarprosenten var antatt å være lav da det ikke var mulig å sende purringer. Hvor mange invitasjoner som ikke nådde fram til de inkluderte medlemmene på grunn av uåpnede e-poster, utdaterte e-post-adresser og lignende er ikke kjent.

«År i praksis» regnet som mer relevant enn alder på tannlegen og tatt med i analysene, sammen med kjønn og sektor (offentlig/privat) (se tabell 1). «År i praksis» ble dikotomisert med cut-off 20 år. Tannlegene svarte på i hvor stor grad de benyttet ulike metoder i behandling av tannbehandlingsangst. Svarene ble dikotomisert til «Ja, bruker metoden» (svaralternativ 2–5), eller «Nei, bruker aldri metoden» (svaralternativ 1). Hvor mange ulike metoder tannlegen brukte ble summert og oppgitt som en score fra 0–5 (benzodiazepiner/lystgass/tilvenning/avspenningsteknikker/distraksjon). Bruk av kartleggingsskjema for tannbehandlingsangst og i hvilken grad tannlegen henviste til TOO-prosjektet ble sett på separat og ikke tatt med i denne scoren. I regresjonsanalysene ble gruppen av tannleger som brukte fire eller fem av de fem teknikkene nevnt over (tilsvarende score 4 og 5) sammenlignet med gruppen av tannleger som brukte tre av disse teknikkene eller færre (score 0–3). Egenopplevd stress ble dikotomisert ved at tannleger som oppga å «alltid» eller «ofte» være stresset ble satt i en gruppe med «ofte stress», mens tannleger som oppga å «aldri», «sjeldent» eller «av-og-til» være stresset ble satt i en gruppe med «lite stress». Hvor flink tannlegen opplevde å være ble dikotomisert ved at alle som oppga å være «meget flink» ble regnet å være flinke mens dem som oppga å være «ganske flink», «ikke spesielt flink» og «på ingen måte flink» ble regnet å være mindre flinke.

Tannleger som oppga å ha kompetanse innen både psykologiske teknikker og sedasjon ble regnet som å ha høy kompetanse, mens tannleger som oppga å ha kompetanse i bare en av delene eller i ingen av dem ble regnet som å ha lav kompetanse.

Tannleger ble delt i grupper etter utdanningssted; de utdannet i Norden i en gruppe og de utdannet utenfor Norden i en annen. Fordelingen var slik da det ble antatt at utdanningen i de nordiske landene var sammenlignbare med hensyn til tannbehandlingsangst.

Resultater

Bakgrunnsdata er beskrevet i tabell 2. Spørreskjemaet ble returnert av 17% (n=444) av tannlegene i utvalget. Fordeling mellom offentlig og privat samt aldersfordeling stemte godt med landsgjennomsnittet hentet fra SSB. Fordelingen mellom kvinner og menn var noe forskjøvet med en overvekt kvinner som svarte på undersøkelsen. Tre tannleger behandlet aldri voksne, disse ble ekskludert fra alle analyser. Fjorten tannleger oppga å jobbe både i offentlig og privat sektor, disse ble ekskludert i regresjonsanalysene.

(ii) Henvisning til TOO-behandlerteam og (iii) angstreduserende behandlingsteknikker i bruk

Oversikt over henvisningsfrekvens og behandlingsteknikker i bruk finnes i figur 1. Tilvenning («tell, show, do») var den angstreduserende teknikken som ble mest brukt av alternativene som ble gitt i spørreskjemaet, fulgt av distraksjon og benzodiazepiner (se figur 1).

Offentlig ansatte tannleger hadde høyere sannsynlighet for å være blant tannlegene som brukte flest (fire til fem av fem) angstreduserende behandlingsteknikker sammenlignet med privatansatte tannleger (se tabell 3).

Fire av ti av respondentene henviste aldri til TOO-prosjektet. Blant offentlig ansatte tannleger henviste 82 % til TOO, mens 52 % av privatansatte gjorde det samme (Ujustert OR: 2,6, 95 % KI 1,7-3,9, p<0,001).

Tabell 3 Resultat av regresjonsanalyser der sannsynligheten for at en tannlege brukte fire eller fem av behandlingsteknikkene kartlagt i studien (benzodiazepiner (midazolam, flunitrazepam, diazepam), lystgass, tilvenning, avspenningsteknikker og distraksjon) kontra dem som brukte tre eller færre av disse teknikkene, sees opp mot kjønn, år i praksis, sektor, opplæring i grunnutdanning og etterutdanning. KI: konfidensintervall. OR: Odds Ratio.

Sannsynlighet for å være blant tannlegene som brukte flest angstdempende teknikker
		Ujusterte effekter			Justerte effekter
		OR	95% KI	P-verdi	OR	95% KI	P-verdi
Kjønn	Kvinne (referanse)	1,0
	Mann	0,6	0,4-1,0	0,036	0,8	0,5-1,2	0,308
År i praksis	19- (referanse)	1,0
	20+	0,6	0,4-1,0	0,034	0,8	0,5-1,3	0,328
Sektor	Privat (referanse)	1,0
	Offentlig	2,9	1,7-4,9	0,000	1,9	1,1-3,4	0,029
Grunnutdanning	Nei (referanse)	1,0
	Ja	1,6	1,0-2,4	0,034	1,3	0,8-2,1	0,309
Etterutdanning	Nei (referanse)	1,0
	Ja	3,0	2,0-4,6	0,000	2,5	1,6-3,8	0,000

(vi) Tannlegers opplevelse av å behandle pasienter med tannbehandlingsangst

Tannleger som ikke opplevde at de var flinke til å behandle pasienter med tannbehandlingsangst opplevde mer stress i behandlingssituasjonen enn tannleger som var selvopplevd flinke med denne pasientgruppen (Pearsons chi= 57,3, p<0,001) (se figur 2). I figur 3 vises forskjeller i følelser forbundet med behandling av pasienter med tannbehandlingsangst etter egenvurdert kompetansenivå. Tannleger med kompetanse både innen sedasjon og psykologiske teknikker syntes i større grad det var en positiv utfordring (Pearsons chi=3,97, p=0,046) og spennende (Pearsons chi=24,6, p<0,001) å arbeide med pasienter med tannbehandlingsangst sammenlignet med tannleger med lavere kompetanse. Blant dem med lavere kompetanse var det også en større andel som syntes det var slitsomt (Pearsons chi=4.92, p=0.027), uøkonomisk (Pearsons chi=4,27, p=0,036) og helst ville unngått det (Pearsons chi=6,62, p=0,01).

Diskusjon

Litt over halvparten (60 %) av respondentene oppga å ha kompetanse både innen sedasjon og psykologiske teknikker. Kompetansen var relatert til grunnutdanning og etterutdanning, men var også knyttet til sektor og antall år i praksis, med høyere egenvurdert kompetanse hos nyutdannede tannleger og tannleger ansatt i offentlig sektor. Fire av ti tannleger hadde aldri henvist pasienter til TOO-behandling. Nær alle tannleger utdannet i Norden de siste 15 årene oppga å ha fått undervisning i behandling av tannbehandlingsangst. Det samme gjaldt bare for halvparten av tannlegene som var utdannet utenfor Norden. Forskjellene i egenrapportert kompetanse mellom disse to gruppene gjaldt særlig bruk av sedasjon. En tredjedel av tannleger som brukte sedasjon var usikre på sin kompetanse i å bruke det. Tannleger med lav kompetanse hadde i større grad en negativ opplevelse av å behandle pasienter med tannbehandlingsangst.

Det er en svakhet for studien at man kun hadde mulighet til å inkludere tannleger som var medlem av tannlegeforeningen. Svarene gitt var dermed ikke nødvendigvis representative for ikke-medlemmer. En annen svakhet er at det er uvisst hvor mange tannleger som mottok invitasjon til studien; det er uvisst hvor mange henvendelser som aldri ble åpnet eller aldri nådde fram til rett e-post. En svarprosent på 17 % er så lav at man må forvente at det kan gi en skjevhet i utvalget. Det finnes dog studier som viser at bedre svarprosent ikke nødvendigvis betyr at resultatet endres [13]. Når det gjelder fordelingen mellom offentlig og privat sektor tilsvarte utvalget vårt totalpopulasjonen av tannleger i Norge. Det samme gjaldt aldersfordeling. Det vil likevel være naturlig å anta at det er mer sannsynlig at tannleger som interesserer seg for feltet tannbehandlingsangst svarer på en slik undersøkelse. Dette støttes av at det var en forholdsvis stor andel TOO-team-medlemmer blant respondentene. Kompetansen ville i et mer representativt utvalg av landets tannleger kanskje være lavere. Det var også en svakhet at alle data er selvrapporterte; når tannlegens kompetanse oppgis av tannlegen selv så er det jo ikke den faktiske kompetansen vi måler, men heller den tannlegen opplever å ha eller er villig til å oppgi. Andel pasienter med tannbehandlingsangst oppgitt av tannlegene sprikte veldig. Flere av respondentene kommenterte at det var vanskelig å vite hvilken grad av angst vi var ute etter da dette ikke var presist formulert. Dette spørsmålet treffer derfor sannsynligvis dårlig og bør ikke vektlegges. At mange tannleger ikke bruker standardiserte skjema for å kartlegge tannbehandlingsangst stemmer overens med det som er rapportert i andre studier [14].

Det er ikke tidligere kartlagt i hvor stor grad henvisningsmuligheter til TOO-prosjektet benyttes av tannleger som behandler voksne pasienter. Ut fra hvor stor andel pasienter som har en rettighet innenfor prosjektet [15] vil det være rimelig å anta at alle tannleger som arbeider med voksne pasienter vil treffe et betydelig antall pasienter med mulige TOO-rettigheter hvert år. Med dette bakteppet var det uventet at nær halvparten av respondentene aldri henviste dit. Manglende kunnskap om ordningen kan være noe av forklaringen på dette, noe som også stemmer godt med at offentlige tannleger og tannleger som hadde deltatt på etterutdanning innen behandling av tannbehandlingsangst henviste i størst grad. Det kan være at kunnskap om TOO-prosjektet har blitt bedre kommunisert ut i den offentlige tannhelsetjenesten siden TOO-prosjektet er organisert som en del av denne. En annen mulig forklaring kan være usikkerhet knyttet til både ventetid og resultat av TOO-behandling, både fra pasient og tannlege, noe som gjør at behandling hos allmenntannlege foretrekkes.

Bruken av teknikkene som ble etterspurt er også sammenlignbar med det Strøm et al. (2015) så blant offentlig ansatte tannleger; tilvenning/tell-show-do, avslapningsteknikker og distraksjon var de tre mest brukte metodene. Omtrent 2/3 av tannlegene ønsket økt kompetanse i sedasjon og/eller psykologiske teknikker. Dette er litt lavere enn i en britisk studie fra 2008 der 80–90 % av tannlegene ønsket mer kompetanse i det samme [16], men høyere enn det man så i en svensk studie [11].

Bare litt over halvparten av tannlegene opplevde at de hadde kompetanse både på psykologiske teknikker og sedasjon i behandling av pasienter med tannbehandlingsangst. Dette framstår som en lav andel da begge deler er grunnleggende og nødvendig kunnskap for en allmennpraktiserende tannlege gitt den høye andelen pasienter med tannbehandlingsangst. Samtidig må man ta høyde for at kompetansen både under- og overestimeres og at realiteten kan være annerledes. Det er særlig bekymringsfullt at så mange som 1/3 av tannleger som bruker sedasjon med benzodiazepiner i behandlingen av redde pasienter opplever at de ikke har god kompetanse innen bruk av sedasjon. Dersom egenrapportert kompetanse gjenspeiler reell kompetanse kan dette representere en fare for pasientsikkerheten.

Det var store forskjeller mellom tannleger utdannet i Norden og tannleger utdannet andre steder når det gjaldt sannsynligheten for å ha blitt undervist om behandling av tannbehandlingsangst i grunnutdanningen. Dette samsvarer med det Brahm fant i sin studie der han sammenlignet tannleger utdannet i Sverige med tannleger utdannet andre steder [11].

Holdningene og følelsene rapportert rundt behandling av pasientgruppen er sammenlignbare med det Strøm og medarbeidere fant blant norske tannleger i relasjon til barnetannpleie [12] der det at man føler man gjør en innsats, at det sees på som en positiv utfordring og at det er slitsomt er de tre utsagnene som kommer høyest opp. Også i den nåværende studien ble det sett en sammenheng mellom tannlegenes holdninger/følelser og deres kompetanse/hvor flinke de opplevde å være. Selvopplevd flinke og kompetente tannleger rapporterte mer positive holdninger og følelser rundt behandling av pasientgruppen.

Funnene i denne studien indikerer at både opplæring i grunnutdanningen og etterutdanning er av betydning for hvor kompetente og trygge tannleger føler seg på å behandle pasienter med tannbehandlingsangst, og også for hvor mange teknikker tannlegen har i sin «verktøykasse» for behandling av tannbehandlingsangst. Da grunnutdanningen for tannleger utdannet utenfor Norden tilsynelatende inneholder mindre undervisning om behandling av tannbehandlingsangst, og det ser ut til at etterutdanning utjevner kompetanseforskjeller mellom dem som har og dem som ikke har hatt dette innholdet i grunnutdanningen, så framstår det som særlig betydningsfullt å nå ut med et etterutdanningstilbud til tannleger utdannet utenfor Norden.

Kompetanseheving er viktig for å sikre pasientene god og sikker behandling. Det kan også gi positive ringvirkninger i form av en mindre stresset hverdag for tannlegen. Konkrete tiltak kan være å inkludere behandling av tannbehandlingsangst blant nettkursene NTF tilbyr, og i annen etterutdanning, som for eksempel på NTFs landsmøter. Bedre kommunikasjon og samhandling mellom offentlig og privat tannhelsetjeneste kan være et annet viktig tiltak; kompetansen som bygges opp innenfor offentlig tannhelsetjeneste som en konsekvens av at TOO-prosjektet driftes derfra, kan brukes lokalt til kurs også for private tannleger. En annen mulighet er å involvere privatpraktiserende tannleger i større grad i TOO-prosjektet.

Konklusjonen er at det finnes et uttalt behov for kompetanseheving innen behandling av tannbehandlingsangst blant norske tannleger. Et utvidet etterutdanningstilbud bør rettes især mot tannleger utdannet i utlandet og mot tannleger i privat sektor.