Materiale og metode

Totalt 30 ekstraherte tenner fra ulike tanngrupper ble valgt ut. Kriteriene var at tennene var rotlukket og ikke tidligere instrumentert eller rotfylt. Tennene som ble valgt ut hadde karieslesjoner og/eller fyllinger, slik en kan forvente av tenner som er aktuelle for endodontisk behandling. Innledningsvis ble tennene oppbevart samlet i 1 % benzalkonkloridoppløsning, før de etter inndeling i tanngruppe og utrensning ble oppbevart fuktig i petriskåler.

Ti overkjeve-incisiver, 10 overkjeve-molarer og 10 underkjeve-premolarer ble kavumpreparert med diamantbor (140/880-014, Topdent, Israel). Hele pulpataket ble fjernet slik at pulpakammeret ble synlig og tilgjengelig. Instrumentering av kanalene ble påbegynt med en #10 K-fil (Dentsply Sirona, Maillefer Instruments, Sveits) og koronale tredjedel utvidet med en SX-fil (Dentsply Sirona, Maillefer Instruments, Sveits) drevet av en X-Smart Plus® maskin (Dentsply Sirona, Maillefer Instruments, Sveits). En #15 K-fil ble deretter ført inn i kanalen til den ble synlig apikalt. Lengden ble målt, og endelig renselengde ble satt 1 mm kortere. Renselengde ble også bekreftet med et apikalbilde tatt i bukko-lingual retning. Kanalen ble deretter instrumentert til #20 dimensjon med håndinstrumenter, før WaveOne Gold resiprokerende filer ble brukt til ønsket lengde og dimensjon. Incisivene og palatinale kanal i molargruppen ble renset til filstørrelse WaveOne Gold Large (L). Premolarer og distale kanal i molargruppen ble renset til dimensjon WaveOne Gold Medium (M). Instrumenteringen ble gjort i henhold til produsentens angivelser og Dakin´s væske i kombinasjon med EDTA ble brukt som irrigasjon.

Deretter ble tennene montert i en maskin for hardvevssnitting (Büehler Isomet low speed cutting saw, USA) ved hjelp av voks, slik at snittflaten ble vinkelrett på tannaksen. Det ble laget slipesnitt på 1 mm tykkelse der hver side representerte en avstand på henholdsvis 1 og 2 mm fra apeks. Snittene ble lagt på objektglass, og begge sider studert i lysmikroskop (Eclipse 80i Microscope, Nikon, Japan) koblet til Nikon NIS-elements BR bildebehandlingsprogram. Snittflatene ble fotografert og det ble gjort målinger på 1 og 2 mm-nivå av totalt areal på kanal, instrumentert areal, totallengde på kanalomkrets og instrumentert lengde på rotkanalvegg, samt diameter på fil som kunne avvirket hele tverrsnittet på rotkanalen (sirkulær apikal preparering), gitt at sentrum ikke flyttet seg (figur 1).

Endelig materiale inkluderte verdier fra ti incisiver, ti premolarer, ti palatinale og åtte distale kanaler fra overkjeve molar (to snitt ble forkastet på grunn av problemer med målingene). Dimensjoner på WaveOne Gold-filene ble også målt for sammenligning.

Målingene ble analysert ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS. Variansanalyse (ANOVA-test) ble innledningsvis foretatt for å søke etter forskjeller mellom gruppene. Deretter ble post hoc test benyttet for å bestemme forskjeller mellom gruppene. I denne studien ble det brukt Bonferroni korreksjon. Videre ble det utført en paret T-test for å finne signifikante forskjeller innad i tanngruppene mellom 1 og 2 mm-nivå. Den gjennomsnittlige forskjellen ble regnet som signifikant for p-verdier < 0.05.

Resultater

Analyse av WaveOne Gold filer: WaveOne Gold L filen (figur 2A) har en fast konisitet på 5 % fra D1 til D3. D0 er instrumentets spiss og D3 ligger 3 mm koronalt for D1. D1 betegner starten på den aktive delen hvor diameteren på filen er 0,45 mm. D1 ligger ca 0,5 mm fra instrumentets spiss. WaveOne Gold M filen (figur 2B) har en fast konisitet på 6 % fra D1 til D3. D0 er instrumentets spiss og D3 ligger 3 mm koronalt for D1. D1 betegnet starten på den aktive delen hvor diameteren på filen er 0,35 mm. D1 ligger ca 0,325 mm fra instrumentets spiss.

Analyse av tenner: Undersøkte tenner/røtter hadde én rot og én rotkanal. Tverrsnittet til kanalen økte med økt lengde fra apeks i koronal retning, med unntak av distale rot i molarer hvor tverrsnittet var tilnærmet likt på 1 og 2 mm-nivå (tabell 1).

Incisiver

På 1 mm-nivå ble i gjennomsnitt 69,8 % av kanalens areal instrumentert (figur 3). Gjennomsnittlig kanaldiameter var 0,416 mm (tabell 1), noe som tilsvarer en WaveOne Gold L fil med diameter på 0,45 mm ved D1. Ved instrumentering ble gjennomsnittlig 56,7 % av kanalveggen aktivt instrumentert på 1 mm-nivå (figur 4).

På 2 mm-nivå ble gjennomsnittlig 88,5 % av kanalens areal instrumentert, signifikant mer enn på 1 mm-nivå (figur 3 og 5A). Gjennomsnittlig kanaldiameter var 0,528 mm (tabell 1), mens en WaveOne Gold L fil har en tilsvarende diameter på 0,50 mm. Gjennomsnittlig ble 70,5 % av kanalveggen instrumentert (figur 4).

Premolarer

For premolargruppen ble det instrumentert et prosentmessig mye lavere gjennomsnittlig areal på 1 og 2 mm-nivå, sammenlignet med incisiver og distobukkale rot på molarer (figur 3).

På 1 mm-nivå ble gjennomsnittlig 38,5 % av kanalens areal instrumentert (figur 3), og på dette nivået hadde kanalene en gjennomsnittlig diameter på 0,578 mm (tabell 1). En WaveOne Gold M fil, har en diameter på 0,35 mm ved D1. Gjennomsnittlig ble 18,6 % av kanalveggen instrumentert (figur 4).

På 2 mm-nivå ble gjennomsnittlig 59,4 % av kanalens areal instrumentert (figur 3 og 5B). Gjennomsnittlig kanaldiameter var her 0,692 mm (tabell 1). En WaveOne Gold M fil har her en diameter på rundt 0,40. Gjennomsnittlig ble 30,6 % av kanalveggen instrumentert (figur 4).

Diskusjon

Den apikale delen av tannen har stor variasjon i form og tverrsnitt, noe som har betydning for mekanisk og kjemisk rensing av ulike tenner og tanngrupper. Denne studien viser at det ofte etterlates urensede områder i kanalen. Effekten av mekanisk utrensing vil derfor avhenge av rotkanalens anatomi og størrelsen på instrumentet som benyttes. Sammenlignet med håndinstrumenter som har mindre konisitet må en forvente at maskinelle instrumenter med samme dimensjon på spissen avvirker mer når en beveger seg i koronal retning.

Resultatene for overkjeve incisiver stemte overens med tidligere funn [6]. Variasjon i kanalens diameter var mindre sammenlignet med premolarer. Den gjennomsnittlige kanaldiameteren tilsvarte omtrent diameteren på en WaveOne Gold L fil. Det ble derfor oppnådd høyere prosentmessig instrumentert areal, ofte med en sirkulær preparering. Hvis målsettingen er en sirkulær apikal preparering i de nederste 2 mm, er det vist at #70 vil sikre dette i 90 % av tilfellene [6].

For mandibulære premolarer var kanalene ofte ovale. Dette gjorde at uinstrumenterte kanalområder var signifikant høyere enn for incisivgruppen. En WaveOne Gold L fil burde minst vært benyttet for premolarer med en rotkanal. Premolarer ekstraheres ofte i sammenheng med kjeveortopedisk behandling, og det er derfor tenkelig at noen av premolarene brukt i denne studien har vært relativt «umodne» sammenlignet med de andre tanngruppene. Dette vil bidra til lavere prepareringsgrad og mindre berøring av kanalveggene for premolarene. Likevel, det er tidligere vist at det i 90 % av tilfellene kan instrumenteres en sirkulær avslutning med en #50 fil i de apikale 2 mm på første og andre premolar i underkjeven [7]. Tilsvarende dimensjon for overkjeve premolarer var derimot opp imot #100 .

For molargruppen var det stor variasjon i rotkanalanatomi mellom ulike røtter. De palatinale kanalene hadde større variasjon når det gjaldt kanaldiameter, sammenlignet med de distobukkale som generelt var smalere. De palatinale kanalene oppnådde derfor en signifikant lavere instrumenteringsgrad, og morfometriske studier har tidligere vist at filstørrelser opp mot #140 måtte vært benyttet for å oppnå en sirkulær avslutning i 90 % av tilfellene i de apikale 2 mm [8]. Tilsvarende måtte #55 vært benyttet på den distobukkale roten.

Ved instrumentering må den strukturelle styrken til tannen og roten etter instrumentering av kanalen tillegges stor vekt. Det vil derfor være mot sin hensikt å fjerne unødig tannsubstans for å oppnå sirkulær form på kanalen i alle tilfeller. Likevel vil det på enkelte tanngrupper være nærliggende å vurdere større apikal dimensjon enn på andre. Den standardiserte teknikk var i sin opprinnelse basert på et ønske om en sirkulær apikal avslutning i de nederste 2 mm, som skulle samsvare med tilsvarende dimensjon på en guttaperkaspiss. Denne studien viser i tillegg at filen ikke alltid har sitt senter i midten av kanalen. I praksis betyr dette dimensjoner som overstiger verdiene som ble funnet i studiene til Kerekes og Tronstad [6][7][8]. Slike dimensjoner vil imidlertid medføre stor risiko for komplikasjoner. Dette gjelder spesielt i situasjoner hvor røttene er bøyde eller har en form hvor det er liten forskjell på teoretisk bredde på kanal og faktisk utvendig bredde på rot i en dimensjon.

Instrumenteringslengde har også vært mye diskutert [10][11][12]. Ideelt bør rotfyllingen avsluttes ved den apikale innsnevringen, fordi denne diameteren er minst og plasseringen indikerer overgangen mellom pulpa og periodontiet [13]. Imidlertid er det vist at en distinkt apikal konstriksjon var til stede i mindre enn halvparten av tilfellene [13]. Den apikale delen av rotkanalen var ofte konisk uten en uttalt konstriksjon, parallell, eller inneholdt flere innsnevringer. Kombinasjon av ulike metoder for å bestemme konstriksjonens plassering er derfor anbefalt. Ricucci og Langeland studerte apikalt og periradikulært vev etter rotkanalterapi histologisk [14]. Den mest gunstige prognosen ble oppnådd når rotfyllingen ble avsluttet ved den apikale konstriksjonen, mens den dårligste ble oppnådd når avslutningen var forbi dette nivået. Tilsvarende avtok prognosen når rotfyllingen ble avsluttet mer enn 2 mm innenfor den apikale konstriksjon. Funnene ble gjort på grunnlag av ulike diagnoser, og inkluderte både vitale og nekrotiske tenner. Betydningen av rotfyllingsnivå er også vist å avhenge av pulpadiagnose, og at avstanden bør være et sted mellom 0–3 mm fra radiologisk apeks [15]. WaveOne Gold filene har en semiaktiv tupp eller «guiding tip» som gradvis går opp til faktisk dimensjon [16]. Denne tuppen skal sikre en tryggere preparering. På en WaveOne Gold L fil er selve tuppen cirka 0,5 mm lang. Dimensjon #45 oppnås først en halv millimeter inn på filen. På WaveOne Gold M filen er avstanden fra D0 til D1 kortere, rundt 0,325 mm. Dette kan ha en klinisk betydning, siden dimensjonene på 1 og 2 mm-nivå er tilsvarende mindre. Dette kan forklare tendensen til at snittene hadde lavere instrumenteringsgrad 1 mm fra apeks. I alle gruppene var det en signifikant økning i instrumentert areal fra 1 til 2 mm-nivå.

Selv om rotkanaler ofte har en irregulær form, så har en rekke kliniske studier vist at endodontisk behandling kan ha en høy vellykkethet for alle tanngrupper. Mikrobiell kolonisering av rotkanalsystemet er hovedårsaken til apikal sykdom. Behandlingen blir derfor å eliminere bakterier fra kanalen. Mekanisk rens ved hjelp av filer vil kunne redusere bakterieinnholdet i rotkanalen, men den mekaniske instrumenteringen sjelden er tilstrekkelig alene. Byström og Sundqvist [17] studerte virkningen av mekanisk instrumentering, der fysiologisk saltvann ble brukt til irrigasjon. Ved dyrkning oppnådde de fravær av bakterier i 8 av 15 tenner etter fem besøk. Senere ble effekten av 0,5 % natriumhypokloritt som irrigasjonsmiddel vurdert. Denne gangen oppnådde de bakteriekontroll i 12 av 15 tenner etter fem besøk [18]. Resultatene viser betydningen av den kjemiske rensingen for å oppnå en bakteriefri rotkanal. Oppfølgingsstudier har i tillegg vist at et vellykket behandlingsresultat kan oppnås selv i kasus hvor en finner vekst i rotkanalen på rotfyllingstidspunktet [19]. I denne studien ble kun dimensjonelle effekter av den mekaniske instrumenteringen vurdert. Faktorer som midlertidig innlegg og kjemisk rensing må derfor sees i sammenheng med funn i denne studien. Studien gir imidlertid en god indikasjon på at dimensjonering vil variere og at denne må tilpasses de ulike tanngruppene, og at hver tann i tillegg må behandles individuelt.

Konklusjon

WaveOne Gold var i varierende grad i stand til å gi en fullstendig instrumentering i de apikale 2 mm på de undersøkte kanalene. Uinstrumenterte områder er derfor relativt vanlig. Instrumentering for å oppnå en sirkulær avslutning i alle rotkanaler synes lite realistisk i forhold til komplikasjonsrisiko. Kjemisk rens i kombinasjon med en tett rotfylling vil derfor være viktige tilleggsfaktorer som er nødvendig for å sikre rengjøring og dermed en god langtidsprognose.