Materiale og metode

Resultater

Bakgrunnskarakteristikkene er presentert i tabell 1. De aller fleste respondentene var kvinner, utdannet i Norge, jobbet i DOT og hadde fulltidsstilling. Alle innhentede bakgrunnskarakteristikker var signifikant forskjellige mellom tannleger og tannpleiere. Tannpleierne var generelt eldre enn tannlegene, var utdannet før 2008, det var en større andel tannpleiere enn tannleger fra privat tannhelsetjeneste, og en større andel tannpleiere enn tannleger med deltidsstillinger.

Behandlingsrutiner og egenvurdert kunnskap

Av respondentene var det 18 % som svarte at eldre pasienter med hjemmetjenester kom til tannklinikken kun ved smerte eller akutte problemer (20 % av tannlegene, 14 % av tannpleierne, p<0,025). Ifølge respondentene var ambisjonsnivået med tannbehandling av disse pasientene å lindre orale problemer (49 %), bevare (28 %) og forbedre den orale helsen (24 %). Tannpleierne fokuserte oftere på å forbedre den orale helsen sammenliknet med tannlegene (27 % versus 23 %, p=0,009).

De prosedyrene som hyppigst ble utført av tannlegene er vist i Figur 1. Konserverende behandling (fyllinger) var den prosedyren som ble utført oftest, fulgt av kliniske og radiologiske undersøkelser samt ekstraksjoner. Færre enn 10 % oppga at systematisk behandling av marginal periodontitt, endodontisk behandling eller fast protetikk var blant prosedyrene de utførte oftest, og færre enn 3 % utførte ofte kirurgi, implantatbehandling eller TMD-behandling på denne pasientgruppen.

Figur 2 viser hvor ofte forebyggende råd innen ulike kategorier ble gitt av tannleger og tannpleiere til eldre pasienter med hjemmetjenester. De fleste klinikerne som svarte på spørreundersøkelsen oppga å alltid eller ofte gi forebyggende råd om tannbørsteteknikk, interdentalt renhold og bruk av fluorider hjemme, men mindre enn halvparten rapporterte at de alltid eller ofte ga råd om kosthold. En større andel tannpleiere enn tannleger svarte at de ga forebyggende råd i alle fire kategorier.

Det var statistisk signifikante forskjeller mellom tannleger og tannpleiere når det gjaldt deres egenvurderte kunnskap om pasienter med sammensatte/komplekse behandlingsbehov eller svekket kognitiv eller fysisk funksjon (p<0,001) (Tabell 2). Litt over halvparten av tannlegene var helt enige eller enige i at de hadde nok kunnskap om alle tre områder (henholdsvis 50,5 %, 60,2 % og 55,5 %), sammenliknet med mindre enn halvparten av tannpleierne (henholdsvis 39,5 %, 46,9 % og 37,9 %).

Tabell 2. Egenvurdert kunnskap om tannbehandling av eldre pasienter (+65) med hjemmetjenester

Jeg har nok kunnskap om tannbehandling av eldre pasienter (+65)… n		Tannleger		Tannpleiere		Total		p
		%	n	%	n	n	%
...med sammensatte/komplekse behandlingsbehov	Helt enig/enig	258	55,5	92	37,9	350	49,4	<0,001
	Verken enig eller uenig	154	33,1	94	38,7	248	35,0	<0,001
	Uenig/helt uenig	53	11,4	57	23,5	110	15,5	<0,001
...med demens eller annen form for kognitiv svikt	Helt enig/enig	235	50,5	96	39,5	331	46,8	<0,001
	Verken enig eller uenig	167	35,9	85	35,0	252	35,6	<0,001
	Uenig/helt uenig	63	13,5	62	25,5	125	17,7	<0,001
...med nedsatt fysisk funksjonsevne	Helt enig/enig	280	60,2	114	46,9	394	55,6	<0,001
	Verken enig eller uenig	145	31,2	86	35,4	231	32,6	<0,001
	Uenig/helt uenig	40	8,6	43	17,7	83	11,7	<0,001

Opplevde utfordringer

De aller fleste tannlegene og tannpleierne oppga at de alltid eller ofte måtte bruke ekstra tid for å oppdatere den generelle anamnesen og medisinlisten når de hadde eldre pasienter med hjemmetjenester (Figur 3). På den annen side opplevde svært få at pasienter i denne gruppen motsatte seg behandling eller at de ønsket å fortsette hos sin private behandler, men var hindret av økonomiske grunner. Syv av de 16 standpunktene avdekket statistisk signifikante forskjeller mellom tannleger og tannpleiere (Tabell S1).

Supplerende tabell S1. Erfaringer og opplevde utfordringer blant tannleger og tannpleiere

Påstand	Frequency of perceived challenges
	Alltid/ofte		Av og til		Sjelden/aldri			p
	Tannleger	Tannpleiere	Tannleger	Tannpleiere	Tannleger		Tannpleiere
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente mer informasjon om endringer i pasientens helsetilstand*	42,4% 197	35,8% 87	46% 214	53,5% 130	11,6% 54	10,7% 26		0,008
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente mer informasjon om pasientens generelle anamnese*	83,4% 388	69,1% 168	14,2% 66	24,7% 60	2,4% 11	6,2% 15		<0,001
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente mer informasjon om pasientens behov	59,8% 278	53,9% 131	32,9% 153	38,3% 93	7,3% 34	7,8% 19		0,312
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente oppdatert liste over medisiner som pasienten bruker*	88,6% 412	77,8% 189	9,0% 42	19,3% 47	2,4% 11	2,9% 7		<0,001
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente mer informasjon om pasientens kosthold og munnhygienevaner	42,6% 198	48,6% 118	43,4% 202	40,7% 99	14,0% 65	10,7% 26		0,236
Behov for mer tid til å diskutere praktisk tilrettelegging	43,0% 200	39,1% 95	41,7% 194	45,7% 111	15,3% 71	15,2% 37		0,558
Utstyret på klinikken er ikke tilpasset behandling av pasienter med nedsatt funksjonsevne	21,5% 100	21,0% 51	36,3% 169	33,7% 82	42,2% 196	45,3% 110		0,711
Tiden som er satt av er for kort*	12,7% 59	17,7% 43	46% 214	50,2% 122	41,3% 192	32,1% 78		0,032
Ergonomiske utfordringer for pasienten vanskeliggjør behandlingen*	54,2% 252	43,2% 105	38,7% 180	50,6% 123	7,1% 33	6,2% 15		0,010
Ergonomiske utfordringer for behandleren vanskeliggjør behandlingen*	52,5% 244	42,0% 102	32,3% 150	42,8% 104	15,3% 71	15,2% 37		0,014
Pasienten ønsker å fortsette hos sin private behandler, men økonomien tillater det ikke*	8,4% 39	11,5% 28	22,4% 104	28,8% 70	69,2% 322	59,7% 145		0,037
Det er av ulike grunner vanskelig for pasienten å komme seg til tannklinikken*	42,4% 197	35,8% 87	46,0% 214	53,5% 130	11,6% 54	10,7% 26		0,160
Kommunikasjonsvansker med pasienten	49,9% 232	43,6% 106	43,7% 203	47,3% 115	6,5% 30	9,1% 22		0,196
Pasienten motsetter seg behandling	4,9% 23	7,4% 18	41,1% 191	40,7% 99	54,0% 251	51,9% 126		0,405
Kommunikasjon vedrørende tannbehandling må skje via pårørende*	33,3%	25,5%	54,6%	56,4%	12,0%	18,1%		0,024

Ved bruk av EFA ble tre faktorer med egenverdi over Kaisers kriterium 1 trukket ut, og forklarte 51,92 % av variansen. Tabell 3 viser faktorladningene ≥ 0,30. Seks variabler grupperte seg i Faktor 1, som representerer utfordringer relatert til nødvendig tid for å innhente essensiell informasjon om pasientene (Tid); seks andre variabler grupperte seg i Faktor 2, som representerer utfordringer relatert til ressurser og praktiske utfordringer (Praktisk organisering), mens tre variabler grupperte seg i Faktor 3, som representerte kommunikasjonsproblemer (Kommunikasjon). Faktor 1 hadde høy reliabilitet, mens Faktor 2 og 3 hadde moderat reliabilitet.

Tabell 3. Sammendrag av resultatene fra faktoranalysen som viser faktorladninger ≥0,30 vedrørende erfaringer og opplevde utfordringer i møte med eldre pasienter (+65) med hjemmetjenester

Påstand	Faktorladning ≥ 0,30
	Faktor 1 Tid	Faktor 2 Praktisk organisering	Faktor 3 Kommunikasjon
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente mer informasjon om endringer i pasientens helsetilstand	0,876
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente mer informasjon om pasientens generelle anamnese	0,827
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente mer informasjon om pasientens behov	0,757
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente oppdatert liste over medisiner som pasienten bruker	0,738
Jeg må bruke ekstra tid på å innhente mer informasjon om pasientens kosthold og munnhygienevaner	0,505
Behov for mer tid til å diskutere praktisk tilrettelegging	0,502
Utstyret på klinikken er ikke tilpasset behandling av pasienter med nedsatt funksjonsevne		0,622
Tiden som er satt av er for kort		0,547
Ergonomiske utfordringer for pasienten vanskeliggjør behand­lingen		0,495
Ergonomiske utfordringer for behandleren vanskeliggjør behandlingen		0,471
Pasienten ønsker å fortsette hos sin private behandler, men økonomien tillater det ikke		0,370
Det er av ulike grunner vanskelig for pasienten å komme seg til tannklinikken		0,302
Kommunikasjonsvansker med pasienten pga demens, afasi, hørselsproblemer etc.			-0,648
Pasienten motsetter seg behandling			-0,616
Kommunikasjon vedrørende tannbehandling må skje via pårørende			-0,561
Eigenvalue	4,533	2,048	1,201
% av varians	30,26	13,66	8,01
Cronbach’s alpha: total = 0,832	0,855	0,674	0,644

Resultatene fra SEM-analysene viste at menn hadde større sannsynlighet enn kvinner for å oppleve praktisk organisering som utfordrende når de arbeidet med eldre pasienter med hjemmetjenester (Tabell 4). Tannleger og tannpleiere uteksaminert i 2008 eller senere hadde mindre sannsynlighet for å oppleve utfordringer knyttet til tid. De hadde imidlertid større sannsynlighet for å oppleve kommunikasjonsproblemer enn de som var uteksaminert før 2008. De klinikerne som oppga at de brukte 45 minutter eller mer per pasient i denne pasientgruppen hadde mindre sannsynlighet for å oppleve utfordringer knyttet til tid og praktiske hensyn enn de som brukte mindre tid per pasient. Klinikere i den private tannhelsetjenesten hadde større sannsynlighet for å oppgi praktiske utfordringer, og mindre sannsynlighet for å oppleve kommunikasjonsproblemer, enn de som jobbet i DOT.

Tabell 4. Standardiserte koeffisienter (KI) fra strukturmodellering (SEM). Signifikante assosiasjoner er vist med fet skrift

Bakgrunnskarakteristikker	Faktor 1 Tid		Faktor 2 Praktisk organisering		Faktor 3 Kommunikasjon
	β (95% KI)	P-value	β (95% KI)	P-value	β (95% KI)	P-value
Yrke (ref: Tannlege)
Tannpleier	0,01 (-0,08, 0,09)	0,88	-0,07 (-0,15, 0,01)	0,08	-0,01 (-0,09, 0,07)	0,87
Kjønn (ref: Kvinne)
Mann	0,01(-0,06, 0,09)	0,74	0,08 (0,005, 0,15)	0,04	-0,07 (-0,14, 0,01)	0,08
Utdanningsår (ref: ≤ 2007)
(2008 – 2021)	-0,14 (-0,21, -0,06)	< 0,01	-0,23 (-0,30, -0,15)	< 0,01	0,13 (0,05, 0,20)	< 0,01
Utdanningsland (ref: Norge)
Annet	-0,08 (-0,16, -0,004)	0,04	-0,05 (-0,13, 0,03)	0,20	0,06 (-0,02, 0,13)	0,15
Tidsbruk per pasient (ref: < 45 minutter)
≥ 45 minutter	-0,08 (-0,15, -0,001)	0,05	-0,08 (-0,16, -0,01)	0,03	0,03 (-0,05, 0,10)	0,49
Sektor (ref: Ofentlig)
Privat	-0,03 (-0,10, 0,05)	0,51	0,08 (0,01, 0,16)	0,03	-0,22 (-0,29, -0,15)	< 0,01
Stillingsstørrelse (ref: Deltid)
Fulltid	-0,05 (-0,12, 0,03)	0,20	-0,01 (-0,08, 0,07)	0,85	0,07 (-0,01, 0,14)	0,08
Antall pasienter (ref: ≤ 4)
≥ 5	-0,05 (-0,12, 0,03)	0,22	-0,05 (-0,13, 0,02)	0,17	0,06 (-0,01, 0,13)	0,09

Diskusjon

I denne studien har vi undersøkt nåværende praksis og egenvurdert kunnskap om eldre pasienter med hjemmetjenester blant norske tannleger og tannpleiere, i tillegg til utfordringer klinikerne opplever i møte med denne pasientgruppen.

Resultatene viste at tannhelsetjenester for eldre med hjemmetjenester i større grad siktet mot å behandle akutte problemer enn å bevare eller forbedre pasientenes orale helse. Dette er i samsvar med prosedyrene tannlegene rapporterte å utføre oftest, som med unntak av kliniske og radiologiske undersøkelser var fyllinger, ekstraksjoner og avtakbare proteser. Fluoridpensling samt periodontal og endodontisk behandling ble sjelden utført. Dette er i overensstemmelse med tidligere studier som viser at restorativ behandling er den dominerende prosedyren når det gjelder tannbehandling av eldre pasienter i vestlige land [22], og at periodontal behandling sjelden blir utført [23].

Studier som har undersøkt den orale helsen blant eldre har vist at andelen eldre som bevarer sine naturlige tenner i den generelle befolkningen er økende [1][24], men at forekomsten av tannløshet fremdeles er høy [13]. I denne studien rapporterte 95 % av tannlegene at fyllingsterapi var en av de hyppigst utførte prosedyrene, noe som kan tyde på at en betydelig andel av denne pasientgruppen har egne tenner.

Tannleger opplevde i større grad enn tannpleierne at de eldre pasientene tok kontakt med dem grunnet smerte (20 % versus 14 %). Dette er ikke uventet, hvis man tar i betraktning de ulike ansvarsområdene til henholdsvis tannleger og tannpleiere. Det har vært vist at pasienter besøker tannklinikken sjeldnere i takt med økende alder og dårligere helse [16], og det er derfor sannsynlig at eldre på institusjon besøker tannklinikken sjeldnere enn de som bor hjemme [25]. Det har også vært rapportert at eldre som besøker tannklinikken er relativt friske og høyt utdannede [10].

I Norge er det bare en liten andel av eldre med hjemmetjenester som bruker rettighetene sine til gratis tannhelsetjenester, og årsaken til dette er ikke kjent. I to studier blant eldre med hjemmesykepleie i henholdsvis Oslo og Hedmark rapporterte kun 38 % og 49 % av respondentene at de var blitt informert om at de hadde rettigheter til fri tannbehandling i DOT [26] [27]. Det har vært spekulert i at ikke alle eldre som er kvalifisert for gratis tannhelsetjenester mottar informasjon om rettighetene sine, eller at noen rett og slett glemmer å ha fått informasjon om dette [27]. I andre land har man undersøkt og identifisert faktorer som påvirker bruk av tannhelsetjenesten i denne gruppen, for eksempel smerte, behov for protetisk behandling, utdanningsnivå og økonomi. Mangel på fasiliteter når det gjelder transport eller behandling, bemanning og tid, i tillegg til mangel på kunnskap blant ansatte i hjemmetjenesten har vært rapportert å være barrierer [28]. I tillegg har individer med kun nedsatt fysisk funksjon brukt tannhelsetjenester hyppigere enn de som i tillegg har svekket mental helse [14][16][25].

Dårlig oral hygiene, kosthold med mye sukker, samt munntørrhet, er alle kjente risikofaktorer for orale sykdommer [8]. Tidligere studier har påpekt mangel på kunnskap om oral helse og hygiene blant helsepersonell, pasienter og pårørende, med dårlig oral helse som resultat [29]. I en nylig studie fra Norge ble betydelige behandlingsbehov og utilstrekkelig daglig oral hygiene avdekket blant eldre med hjemmetjenester [13]. I tillegg til at det er nødvendig med mer fokus på assistanse med daglig oral hygiene i hjemmetjenester er det viktig at tannhelsepersonell fokuserer på forebyggende tiltak når de møter pasienter og pårørende. I denne studien anbefalte både tannleger og tannpleiere fluorider hyppig, og de oppga å ofte gi råd om børsteteknikk og interdentalt renhold. Det er imidlertid bekymringsfullt at 25 % av tannlegene og 15 % av tannpleierne rapporterte å aldri gi kostholdsråd, og at færre enn halvparten oppga å ofte gi kostholdsråd til eldre pasienter med hjemmetjenester. Generelt gjorde tannpleierne mer forebyggende behandling enn tannlegene, noe som er i tråd med profesjonenes ulike ansvarsområder.

Rundt halvparten av alle klinikerne som deltok i denne studien oppga at de hadde nok kunnskap om tannbehandling av pasienter med komplekse behandlingsbehov, demens eller kognitiv svikt, eller med svekket fysisk funksjon. Tannleger hadde mer selvtillit i behandlingen av disse pasientene enn tannpleierne. Flere studier har rapportert et behov for videreutdanning av tannhelsepersonell når det gjelder behandling av eldre pasienter, særlig når det gjelder pasienter med demens. Mangel på kunnskap, relevant klinisk trening og erfaring har vært rapporterte barrierer for tannbehandling av eldre på institusjon eller med hjemmetjenester [7][14].

Nesten alle respondentene oppga at de trengte mer tid til å skaffe seg nødvendig informasjon fra pasientene. Begrensede ressurser og tid har vært nevnt som årsaker til at tannhelsepersonell har blitt forhindret i å gi nødvendige tannhelsetjenester. I tillegg kan fysiske begrensninger, multimorbiditet og polyfarmasi føre til en medisinsk kompleksitet og en ustabil generell helse som kan stå i veien for behandlingene [29].

De opplevde utfordringene blant tannhelsepersonell i denne studien ble samlet i tre domener: Tid, praktisk organisering og kommunikasjon. Arbeidserfaringen til respondentene viste å påvirke alle de ekstraherte faktorene fra EFA. Tannleger og tannpleiere med mer klinisk erfaring opplevde mer utfordringer knyttet til tid og praktisk organisering enn de som hadde kortest arbeidserfaring. Nesten alle respondentene fremhevet tiden de brukte på å oppdatere enkeltpasienters medisinliste eller generelle anamnese, i tråd med tidligere funn [14]. Disse resultatene tyder på at det er et behov for økt fokus på kommunikasjon, informasjonsutveksling og interprofesjonelt samarbeid, siden brukerne av hjemmetjenesten har helseutfordringer og komorbiditeter som ofte krever tverrfaglige diskusjoner. Dette understøttes av en nylig publisert kvalitativ studie blant ansatte i hjemmetjenesten, som har undersøkt faktorer som påvirker utøvelsen av munnstell hos eldre brukere. Resultatene tyder på uklare ansvarsområder og et fragmentert helsesystem når det gjelder oral helse, og at ønsket og behovet om bedre samarbeid og kommunikasjon mellom tjenestene i stor grad er gjensidig [28].

Det var svært få som opplevde at pasienter motsatte seg behandling eller mangel på egnede fasiliteter, til tross for at dette tidligere har vært rapportert å være de viktigste barrierene for tannbehandling av eldre i institusjon eller hjemmetjenester [14]. I denne studien var det også svært få som rapporterte at mangel på tilpasset utstyr var en barriere for tannbehandling. Det var imidlertid en stor andel som opplevde ergonomiske utfordringer for kliniker eller pasient.

Denne studien er ikke uten begrensninger: Spørreundersøkelsen var frivillig og deltakerne valgte selv å fullføre spørreskjemaet. Seleksjonsskjevhet knyttet til personlige interesser kan dermed ikke utelukkes. I tillegg kan både hukommelsesbias og bekreftelsesbias ha påvirket svarene. Omtrent 10 % av det totale antallet registrerte tannleger og 20 % av tannpleiere i Norge svarte på spørreundersøkelsen [19]. Offentlig ansatte tannleger, kvinner og unge individer var overrepresentert blant respondentene, og generalisering av funnene bør derfor gjøres med forsiktighet.

Denne studien er så vidt vi vet den første studien i Norge som har fremhevet tannlegers og tannpleieres perspektiver når det gjelder eksisterende praksis, egenvurdert kunnskap og opplevde erfaringer i utøvelsen av tannhelsetjenester til eldre pasienter med hjemmetjenester.

Konklusjon

I denne studien kunne utfordringer knyttet til tannhelsetjenester for eldre pasienter med hjemmetjenester bli kategorisert i tid, praktisk organisering og kommunikasjon. Variasjon i opplevde utfordringer var assosiert med bakgrunnskarakteristikker og sektor, men ikke med yrke. Resultatene tyder på at tannhelsetjenester for eldre pasienter med hjemmetjenester oppleves som tidkrevende og oftere sikter mot å lindre symptomer enn å opprettholde eller forbedre oral status. En betydelig andel av tannleger og tannpleiere i Norge rapporterte manglende selvtillit når det gjaldt tannhelsetjenester til denne pasientgruppen. For å kunne møte de komplekse og tverrfaglige behovene til denne voksende pasientgruppen i fremtiden er det derfor nødvendig med mer fokus på eldre, sårbare pasienter i både utdanning og etterutdanning av tannhelsepersonell.

Takk

Forfatterne ønsker å takke fylkestannhelsesjefene i Norge for distribusjon av spørreundersøkelsen i Den offentlige tannhelsetjenesten, og Den norske tannlegeforening inkludert lokalforeningene, samt Norsk Tannpleierforening, for distribusjon i privat tannhelsetjeneste. Tusen takk til tannlegene og tannpleierne som deltok i spørreundersøkelsen.