Materiale og metoder

Studien ble designet som en randomisert, kontrollert klinisk studie med en munnhygiene- og en kontrollgruppe. Den ble utført blant periodontittpasienter som var henvist til periodontal behandling ved en spesialistklinikk i Vestfold og Telemark fylke, og som for øyeblikket var plassert på klinikkens venteliste. Basert på informasjonen fra henvisende tannleger, ble pasienter i alderen 30 - 75 år, som ikke røkte, ikke brukte røykfri tobakk, ikke var gravide, ikke tok medisiner annet enn for prevensjon, og ikke led av andre sykdommer, identifisert fra ventelisten og tilfeldig fordelt på en av to grupper ved hjelp av en datagenerert, tilfeldig fordelingstabell [7]. Studieprotokollen var godkjent av Regional komité for medisinsk forskningsetikk, Sørøst-Norge (REK Sør-Øst – B 2018/2205B). Registernummeret i Clinical Trials – http://www.clinicaltrials.gov: NCT01318928.

Resultater

Gjennomsnittsalderen for de inkluderte pasientene var 54,7 år (36 – 72 år) hvorav 56,8 % var kvinner. Pasientene hadde et gjennomsnitt på 23.0 (SD 4.4) tenner (tabell 1). I kontrollgruppen var gjennomsnittlig «% sites med plakk» ved «baseline» 61,7%, og gjennomsnittlig «% sites med BOP» var 57,2 % (tabell 1). Disse basisverdiene var statistisk signifikant høyere i kontrollene enn i hygienegruppen, der de tilsvarende estimatene var 36 % og 39,8 % (tabell 1). Gjennomsnittlig antall «sites med PPD ≥ 4 mm» var litt høyere i kontrollgruppen (59,4) enn i hygienegruppen (52,2), og forskjellen mellom gruppene økte med økende PPD, men nådde ikke statistisk signifikans (tabell 1).

Tabell 2 viser at de to gruppene var vesentlig og statistisk signifikant forskjellige for alle parametere ved 3-måneders observasjonen. Gjennomsnittlig «% sites med plakk» og BOP ble redusert til henholdsvis 4,7 % og 11,7 % i hygienegruppen, mens pasienter i kontrollgruppen fortsatte å vise høye verdier, henholdsvis 66,9 % og 59,4 % (tabell 2). De fleste pasienter i hygienegruppen var reduksjonen i % plakk mellom 10 og 30 %, mens noen få pasienter viste reduksjoner på opptil 80 % sites med plakk. Noen få pasienter i hygienegruppen reduserte BOP % med mindre enn 10 %, men de fleste pasientene viste reduksjoner i området 10 - 45 % og noen få hadde enda større reduksjoner.

I hygienegruppen hadde gjennomsnittlig PPD blitt redusert til 2,8 mm, og gjennomsnittlig antall sites med PPD ≥ 4 mm, ≥ 5 mm, ≥ 6 mm eller ≥ 7 mm hadde redusert til henholdsvis 19,1; 9,5; 3,0 og 0,9. Dette var til forskjell fra registreringene i kontrollgruppen der gjennomsnittlig PPD forble høyt på 5.0 mm, og gjennomsnittlig antall sites med PPD ≥ 4 mm, ≥ 5 mm, ≥ 6 mm eller ≥ 7 mm var henholdsvis 60,9; 57,7; 45,5 og 28,9.

Tabell 2 viser også at endringene fra «baseline» var vesentlige for alle parametere i hygienegruppen, og minimale i kontrollgruppen. De estimerte effektene av munnhygieneprogrammet var en reduksjon i % -sites med plakk på 36,6 %, mens reduksjonen i «% sites med BOP» var 30,7 %. Gjennomsnittlig PPD ble redusert med 1,6 mm, og gjennomsnittlig antall steder med PPD ≥ 4 mm, ≥ 5 mm eller ≥ 6 mm ble redusert med henholdsvis 34,5, 36,0 og 29,6 (tabell 2).

Blant de 22 pasientene i hygiene- og kontrollgruppens antall lommer (PPD) ble det ved «baseline» registrert henholdsvis 680 og 964 lommer > 6 mm. Etter hygienefasen hadde 5 av 22 pasienter i hygienegruppen fått redusert antall lommer > 6 mm til 0, mens de resterende 17 delte 67 lommer > 6 mm. I kontrollgruppen var antall lommer > 6 mm steget til 1000, uten at dette nådde statistisk signifikans.

Diskusjon

Denne enkle studien har vist en svært stor virkning av en 3-måneders munnhygienefase på PPD, plakk og BOP, noe som bekrefter funn fra en mindre, 2-måneders klinisk studie av Tagge, et al.1975 [16]. De sammenlignet 22 «sites» behandlet med munnhygieneprosedyrer med 22 ikke-behandlede kontroll «sites» og fant at effekten av munnhygieneprosedyrer medførte en gjennomsnittlig reduksjon i gingivitt score fra 5,82 til 3,77 samtidig som PPD ble redusert med 0,54 mm. Varigheten av munnhygienefasen, 3 måneder, som ble brukt i vår studie ble valgt utelukkende basert på pragmatiske hensyn, siden spesialistklinikken mottar så mange henvisninger at en ventetid på mer enn 3 måneder til faktisk terapi er vanlig.

Underlig få studier har sett på effekten av selve munnhygienefasen. Dahlén et al. 1992 [17] rapporterte en betydelig reduksjon i supragingival plakk og blødning ved sondering (BOP) etter 2 år ved bruk av myke tannbørster, interdentalbørster og trekantede tannstikker blant 23 pasienter med moderate tegn på periodontitt. I løpet av disse to årene møtte pasientene til kontroller med reinstruksjon hver 3 måned. Etter to år var gjennomsnittlig lommedybde (PPD) på lommer ≥ 5 mm redusert fra et gjennomsnitt på 6,6 mm til 5,4 mm. Cercek et al. 1983 [18] studerte effekten av munnhygieneinstruksjon ved bruk av myke tannbørster, tanntråd og interdentalbørster, gitt til syv pasienter ukentlig i fire uker gjentatt. De fant at plakkprosenten ble redusert fra et gjennomsnitt på 74 % til 7,4 % etter 5 måneder, mens «% sites med BOP» ble redusert fra et gjennomsnitt på 72 % til 41 %, og det gjennomsnittlige PPD redusert fra 4,4 mm til 3,9 mm. Tagge et al. 1975 [16] rapporterte også reduksjoner i ‘tannkjøttbetennelse’ og reduserte gjennomsnittlige lommedybder i utvalgte lommer som bare ble behandlet med supragingival munnhygiene.

I en tidligere studie [5] demonstrerte vi at det her beskrevne munnhygieneprogram førte til en reduksjon i «%-sites» med plakk fra 60-64 % til 12-16 % blant deltakerne i en randomisert kontrollert klinisk studie. Resultatene av den herværende studie bekrefter dette funnet hva angår basisverdiene for «% -sites» med plakk for kontrollgruppen og tremånedersverdiene for «%-sites» med plakk for hygienegruppen. For de fleste tannleger er det vanlig å inkludere en eller flere kontrolløkter under munnhygienefasen. Dahlén et al. 1992 [17] og Cercek et al. 1983 [18] brukte denne tilnærmingen. Dette gjør det mulig å inkludere depurasjon i denne fasen. I vår forrige studie [5] [6] [19], som i den herværende, skilte vi bevisst munnhygienefasen fra behandlingen for å gjøre pasientene ansvarlige for sin egen munnhygiene, og ikke få munnhygienefasen til å virke som terapi gitt av en tannlege. I likhet med van der Weijden og Hioe [20] brukte vi bare en enkelt økt med munnhygiene motivasjon og instruksjon i løpet av de tre månedene som er beskrevet her.

Det kom som en overraskelse at basisverdiene for %-stedene med plakk og %-stedene med BOP viste seg å være vesentlig lavere i hygienegruppen enn i kontrollgruppen. Siden pasientene på ventelisten ble tilfeldig fordelt på grupper, og siden vi tildelte et relativt stort antall pasienter til hver gruppe [22 per gruppe), ville vi derfor ha forventet at hygienegruppen hadde basisverdier av samme størrelse som de sett i kontrollgruppen. Imidlertid er dette muligens et resultat av en Hawthorne-effekt, som ble introdusert av nødvendigheten av å gi råd på forhånd til pasientene som ble tildelt intervensjonsgruppen telefonisk over den lengre varigheten av deres første konsultasjon. Informasjonen som ble gitt under denne telefonsamtalen, kan ha fått disse pasientene til å uoppfordret forbedre sin munnhygiene i løpet av de to ukene før de møtte opp til undersøkelsen. Hvis dette virkelig er forklaringen på de lavere «baseline»-verdiene i intervensjonsgruppen, vil det indikere at en betydelig Hawthorne-effekt kan oppstå i løpet av bare en kort periode. Noen bevis for at slikt faktisk er mulig, finnes i en 1-års studie av ubehandlet periodontitt der 22 pasienter fikk periodontale registreringer tatt annenhver måned i et år [21][22]. I denne studien «var det en «placebo» effekt registrert hos noen pasienter som begynte å gjennomføre bedre munnhygiene som et resultat av å få delta i studien» [21], og denne effekten var tilstrekkelig for å indusere en betydelig netto gevinst i periodontalt festenivå (Clinical Attachment Level) [21]. Uansett forklaring, er det også klart at denne ubalansen ved «baseline» ikke diskvalifiserer vår studie, ettersom de reduserte basisverdiene i hygienegruppen ville skyve resultatene i retning av ingen effekt av munnhygieneprogrammet. Lavere «baseline» verdier for munnhygiene og periodontale parametere betyr mindre mulighet for forbedring, akkurat som regresjon mot gjennomsnittet ville favorisere større reduksjoner fra de høyere «baseline»-verdier som ble sett i kontrollgruppen. Likevel indikerer vår observasjon at vi kan ha forbedret studiedesignet ved å bruke en tilnærming der pasientene i intervensjonsgruppen også ville bli holdt uvitende om deres mulige deltakelse i studien til alle data var samlet inn.

Selv om vi ikke tok for oss den direkte virkningen av munnhygienefasen på behandlingsplanlegging i denne studien, indikerer våre funn at en lang innledende munnhygienefase reduserer lommedybder og blødning vesentlig. Dette kan igjen redusere behovet for mer omfattende og teknisk utfordrende behandling i form av kirurgi og antibiotika. Selv om tannleger ikke nødvendigvis ser dette som en fordel, vil det helt klart være fordelaktig fra et pasientperspektiv. Som et eksempel, hadde de 680 «sites» med en PPD ≥ 6 mm ved «baseline» i munnhygienegruppen blitt redusert til bare 67 «sites» med en PPD ≥ 6 mm ved 3-måneders oppfølgingsundersøkelse, mens antallet slike lommer knapt hadde endret seg i kontrollgruppen.

Selv om det må understrekes at resultatene av denne studien ikke gir formell grunn til å anbefale denne 3 måneders munnhygieneprotokollen fremfor andre protokoller, er fordelene ved en lang munnhygienefase likevel viktige: En betydelig periode er nødvendig for den ønskelige reduksjonen av betennelsesnivået og det gingivale ødem (som del av PPD) , akkurat som det er ønskelig å observere pasientens evne til å opprettholde riktig munnhygiene over tid, noe som er spesielt viktig med tanke på årene etter behandlingen. I den ovennevnte longitudinelle intervensjonsstudien [6] ble det faktisk observert en ytterligere reduksjon av plakk-score til et gjennomsnitt på 8 % gjennom de fem årene med oppfølging, noe som sementerte viktigheten av pre-terapi munnhygiene fase også for vedlikeholdsfasen. Da studien til Preus et al. 2017 [5], som er basert på denne tilnærmingen, nylig ble gjennomgått i JCP Digest [23), ble det imidlertid konkludert med at en tre måneders munnhygienefase før intervensjonen var en begrensning for studien siden denne prosedyren ikke «bekreftet daglig klinisk praksis, noe som gjorde det vanskelig å trekke konklusjoner». De data som er presentert her mener vi viser tydelig at en tre måneders hygienefase er enkel å organisere i enhver klinikk, og vil gjøre behovet for avanserte behandlingsformer betydelig mindre.

Takk

Studien ble finansiert av Norges forskningsråd, prosjekt # 229029.