Materiale

Undersøkelsen består av 70 tilfeller av PG og GG, og de er registrert i en oralkirurgisk praksis over en periode på 33 år. Av disse var 40 kvinner og 30 menn. Alderen varierte mellom fem og 94 år, med en gjennomsnittsalder på 44 år. Av de 70 tilfellene ble det funnet 44 på gingiva, 15 på tungen, syv på kinnslimhinne, tre på leppeslimhinne, og ett tilfelle i den bløte gane.

Av de 70 tilfellene var tolv opprinnelig GG, hvorav ti var på gingiva, en på tungen og en på underleppens slimhinne. Alle granulomene ble fjernet kirurgisk og sendt til histologisk undersøkelse. Kasus er så langt tilbake i tid at det ikke har vært mulig å innhente samtykke om publisering fra pasientene, men bildene er tatt på en slik måte at personene ikke kan identifiseres i dag.

Fotografiske eksempler

På grunn av blodrikdom i PG og GG vil hovedfargen stort sett være rød, men oftest med et islett av gult som representerer en fibrindekket ulcerasjon. Et klassisk eksempel sees i figur 1a. Da dette granulomet ble fjernet, var der bare en liten sårflate, fordi granulomet hadde en stilket tilhefting til gingiva (figur 1b). I andre tilfeller var den fibrindekkete ulcerasjonen mye større og omfattet nesten hele overflaten (figur 2a, b), og motsatt, den røde delen var den eneste som var klinisk synlig (figur 3,4). Ved figur 3 ser man en beskjeden størrelse på granulomet, mens det ikke er uvanlig med betydelig større varianter (figur 4). Også de store granulomene har en blanding av røde og gule elementer (figur 5a, b, 6 og 7a, b). De kan også opptre på processus alveolaris i et tannløst område (figur 8).

Selv om de fleste PG finnes på marginale gingiva, var de også lokalisert på andre steder, i vårt materiale nest hyppigst på tungen (figur 9a, b) og noe sjeldnere på kinnslimhinne (figur 10). I likhet med gingiva var disse oftest rødfarget (figur 11) og enkelte var nesten bare gule på farge (figur 12a, b). I enkelte tilfeller kan de ha et malignt preg, slik som i Figur 13. Dette illustreres ved å sammenligne med to maligne kasus (figur 14 a og b) hvor 14 a er primært et plateepitelcarcinom, mens 14 b er plateepitelcarcinom utviklet fra primært atrofisk lichen planus (2). Som ved perifert kjempecellegranulom kan PG ha et blålig preg (3) (figur 15a, b), og derved kunne føre til feildiagnostisering dersom det ikke tas biopsi.

Det samme kliniske bildet kan sees ved GG. Figur 16 viser GG med blålig farge. Hvis fibrindekningen mangler (figur 17a), kan det være vanskelig å skille det klinisk fra perifert kjempecellegranulom (3) (figur 17b) og perifert ossifiserende fibrom (4) (figur 17c).

De fleste GG (10 av 12) finnes ved marginale gingiva, men de finnes også i andre regioner (figur 18a, b).

Alle PG og GG ble fjernet, og eventuelle irritasjonsårsaker ble forsøkt fjernet samtidig. Hvis det derved var blottlagt ben ble det enten brukt en pakning eller en salveveke til dekning av benet. Dette vil redusere postoperativ smerte og gjøre sekundær epitelialisering enklere.

Histologi

Histologisk sees en utvekst som kan ha stilket eller bredbaset tilhefting (figur 19a). Ofte er epitelet intakt ved basis og på undersiden av utveksten, mens det kan mangle i det mest prominente området. Her sees i stedet en sårflate med nekrotisk vev og betennelsesceller i overflaten (figur 19b). Bindevevet inneholder tallrike kapillærer og litt større tynnveggete blodkar (figur 19c). Ofte sees fibrøse septa som deler karvevet opp i lobuli (figur 19a). Som følge av sårdannelsen på toppen er det ofte betennelse som strekker seg et stykke ned i forandringen (figur 19b). Ofte kan det sees blodkar helt ned til biopsiens reseksjonsrand. Da er det sannsynlig at forandringen kan residivere, hvis ikke det er renset godt opp i området etter at biopsien ble tatt.

Diskusjon

PG ble første gang beskrevet i 1897 av to franskmenn, Poncet og Dor, og de kalte lesjonen for botryomycosis hominis (5). På grunn av blodrikdom får de en rød farge, ofte med en fibrindekket ulcerasjon som gir et gult preg i tillegg. De blør lett, som følge av ulcerasjonen. Den gule fargen var årsaken til at de senere fikk betegnelsen pyogent granulom, men dette blir ukorrekt siden pyogen betyr pussdannelse, og gulfargen kommer av fibrindekket ulcerasjon, ikke puss. Siden 1995 har man forsøkt via WHOs klassifikasjon å kalle dem telangiektatisk (utvidelse av små kar) granulom, men i engelsk litteratur har man fortsatt å kalle dem PG. De forekommer både på hud og intraorale slimhinner (1). Flere studier har vist at granulomene finnes oftest hos kvinner (6,7), hvilket våre funn bekrefter idet 40 av 70 (57 %) var kvinner. Når det gjelder alder, ble det funnet flest i 10–20 års aldersgruppen (6–9), med et gjennomsnitt på 27 år (7) og 30 år (8). Våre funn viser at alder varierer mellom fem og 94 år, med et gjennomsnitt på 44 år.

Noen mener at det er sjelden at PG finnes utenfor den marginale gingiva (10, 11). Dette er i kontrast til våre funn, som viser at 24 tilfeller (37 %) forekom utenfor gingiva. Andre har rapportert at bare 44 % er gingivale lesjoner (8). I vår undersøkelse var 44 kasus fra gingiva, 15 fra tungen, syv fra kinnslimhinnen, 3 fra leppeslimhinne og ett kasus fra bløte gane.

Av de 70 tilfellene forekom tolv (17 %) hos gravide kvinner (GG). Av disse var ti fra gingiva, ett fra tungen og ett fra underleppens slimhinne.

Det er gitt eksempler på andre diagnoser som kan ligne på PG og GG. De viktigste differensialdiagnosene er perifert kjempecellegranulom og perifert ossifiserende fibrom, men mer alvorlige diagnoser som for eksempel plateepitelkarsinom han også ha kliniske likhetstrekk.

Takk

En stor takk til fotograf Espen Harward for uvurderlig hjelp med bilder, dels for å få de fleste scannet på nytt slik at det var mulig å få dem i en størrelse som harmonerer med god kvalitet til trykking, og dels for minutiøs redigering.