Produkttyper og tjenester

Oversikt over bedriftenes produktsortiment, produksjon og tjenester presenteres i tabellen i tabell 1. Her vises hvor mange bedrifter som leverer spesifikke produkter/tjenester og hvor ofte.

Av andre produkter/tjenester produserer 3 bedrifter sportsskinner eller snorkeskinner, og 3 nevner pasientbehandling/fargeuttak og rådgivning ved estetisk tannbehandling. En respondent oppgir å utføre filler og Botoxbehandling. En bedrift freser for andre laboratorier, en annen lager gullinnlegg, og en tredje spoonplater (1-tannsprotese).

Hele 28 av 31 bedrifter svarte at de kun tilbyr norskproduserte arbeider. To bedrifter importerer arbeid for mindre enn 50 % av omsetningen. En bedrift importerer mer enn 50 %. I de tilfellene bedriften benytter seg av norske underleverandører eller utenlandsk delproduksjon gjelder dette først og fremst støpte Co-Cr skjeletter til partielle proteser, dernest freste underkonstruksjoner og konuser i zirkonia eller Co-Cr. Noen nevner også at de samarbeider med andre om implantatkomponenter og store implantatkonstruksjoner.

Mottak av arbeidsoppdrag

Arbeidsoppdragene mottas i 14 bedrifter som tradisjonelle avtrykk og skriftlig ordreseddel. Ytterligere 2 bedrifter mottar ordreseddelen digitalt. Femten bedrifter oppgir å motta både tradisjonelle og digitale avtrykk. Ingen av respondentene mottar utelukkende digitale arbeidsoppdrag.

Sytten respondenter oppgir at tannteknikere i bedriften utfører tradisjonell avtrykkstagning i forbindelse med fremstilling eller reparasjon av avtakbare proteser, eller ved manglende antagonistavtrykk. Fire respondenter oppgir at tannteknikere i bedriften utfører intraoral skanning/avtrykkstagning på pasient. Tjue respondenter oppgir at tannteknikere i bedriften utfører bittregistrering på pasient.

Produksjonsformer – konvensjonell fremstilling kontra CAD/CAM

Figur 1 gir en oversikt over hvilke arbeidsprosesser som utføres konvensjonelt, og hyppigheten av disse. Svaralternativene presenteres som «daglig», «2–3 dager i uken», 1–2 ganger i måneden» eller sjeldnere.

I figur 2 vises hvilken produksjon som foregår ved hjelp av datastyrt design, skanning og fresing ved eget laboratorium (in-house). Her ses hvilke arbeidsprosesser som utføres digitalt, og hyppigheten av disse. Svaralternativene presenteres som «daglig», «2–3 dager i uken», og «utføres ikke».

Lasersintring foregår daglig kun i en bedrift, og et par ganger i uka i en annen bedrift. Ved 3 bedrifter utføres lasersintring et par ganger i halvåret (trolig fra underleverandør). Ved 26 av 31 bedrifter utføres ikke lasersintring. 3D-printing skjer kun i 4 bedrifter, mens 2 bedrifter benytter seg av 3D-printing et par ganger månedlig-halvårlig.

Figur 3 viser en oversikt over benyttede produksjonsteknikker og naturlige kjernematerialer til disse innen fast protetikk. Her angis både fresing, lasersintring, støping og pressing, samt mulige materialer.

Fremtidig satsing

Med tanke på produksjonskvalitet (passform, materialegenskaper, levetid) og lønnsomhet («in-house» kontra «outsourcing») og spørsmålet om hvilke produksjonsteknikker, systemer og materialer norske tannteknikere bør fokusere på fremover svarer 26 respondenter at fremtiden ligger i datastyrte produksjonsteknikker (CAD/CAM), og bruk av materialene zirkonia og Co-Cr. Flere informanter sier at små bedrifter med lite produksjonsvolum må samarbeide om produksjonsutstyr eller sende deloppdrag til underleverandør for digital produksjon (fresesentere).

En respondent svarer at all fast protetikk vil digitaliseres, mens tradisjonelle teknikker fortsatt vil være gjeldende innen avtakbar protetikk. En annen er opptatt av at kunnskap om grunnleggende konstruksjonsprinsipper er en forutsetning for å kunne gjøre seg nytte av den digitale verden. En tredje svarer at tannteknikere må ha mer fokus på arbeid direkte med pasienter. Tannteknikere må markedsføre seg mer mot pasienter og sørge for å tilby tjenester som avlaster tannlegen.

På spørsmål om nytte/konsekvens ved studieretningsvalg (enten fast eller avtakbar protetikk) i 2. studieår for å tilfredsstille tannteknikerbransjens kompetansebehov svarer 8 respondenter at de er imot at studentene må velge studieretning. Fire respondenter sier at det er positivt med fordypning i fast/avtakbar studieretning. Et utbredt syn er ellers at studentene må kunne alt, og at de må ha mer praksis. Gjerne flere/lengre praksisperioder og «et ekstra år på laboratoriet før eksamen». I tillegg er det 8 som svarer vet ikke/usikker, eller ikke besvarer dette spørsmålet.

Når det gjelder hvilke kunnskaper og fagområder som må prioriteres mer i tannteknikerstudiet for at tannteknikeren i større grad fremover skal kunne veilede pasienter, tannleger, og andre helseprofesjoner nevner respondentene flere momenter. Konvensjonell- og digital avtrykkstagning, bittregistrering, journalføring i tråd med HELFO, hygiene, sementeringsteknikker, materialkunnskap, digital produksjonskompetanse og mer klinisk erfaring og tverrfaglig samarbeid med tannlegestudenter. Dette knyttes til fargeuttak, ad hoc justeringer og forståelse for utfordringer relatert til produksjonstid/kostnader og kommunikasjonsferdigheter. I tillegg fremgår det at kontakt med tannhelseteamet er viktig, og igjen at tannteknikere bør markedsføre profesjonen mer overfor pasienter.

Produkttyper og tjenester

Ifølge undersøkelsen produseres det mest single kroner og broer i de representerte bedriftene. Det er et forventet resultat i tråd med «Rapport om Tannhelsestatus i Norge» (6) som viser at befolkningen beholder egne tenner lenger. Andelen single implantater er også betydelig, uten at det her kan vises til tidligere tall for sammenligning i Norge. I Sverige hvor Försäkringskassan registrerer antall årlig innsatte protetiske arbeider innen statlig tannvårdsstøtte per aldersgruppe, kan man se at i perioden 2013–2017 har antall singelimplantater økt med 86 %, mens implantatkonstruksjoner mellom 2 og 8 ledd har økt med 78 % (7). Selv om vilkårene for offentlig støtte til tannbehandling er bedre i Sverige enn i Norge er det grunn til å anta at Norge følger omtrent samme utvikling ettersom velferdstjenester, helsevesen og levesett i stor grad er sammenlignbart mellom de to landene. En singel implantat vil ikke kreve at vitale nabotenner berøres og vil framstå som en god løsning for mange selv om kostnaden er forholdsvis høy.

Undersøkelsen viser i likhet med tall fra Sverige at produksjonen av større implantatkonstruksjoner er vesentlig lavere i forhold til produksjon av single-, og mindre bro-implantatarbeider (delimplantat). Trolig skyldes dette at avanserte fullkjeve implantatarbeider er svært kostbare, og at få grupper i befolkningen er berettiget økonomisk støtte til en så omfattende tannrestaurering etter folketrygdlovens regler (8). Kartleggingsrapporten «Sosial ulikhet i bruk av helsetjenester» fra Statistisk sentralbyrå bekrefter en klar sosial gradient i tannlegekontakt kontra inntekt og utdanning. Halvparten av de med et udekket behov for tannlegehjelp oppgir å ikke ha råd (9). Varierende tannstatus og valg av eventuell tannerstatning kan derfor tolkes som uttrykk for sosial ulikhet i befolkningen.

Samtidig viser undersøkelsen at produksjon og etterspørsel etter avtakbar protetikk i bedriftene er omfattende, og spesielt framstilles det en stor andel partielle proteser. Ifølge Försäkringskassan i Sverige (2018) har antall produserte helproteser blitt redusert med 17 %, mens midlertidige partielle proteser har økt med 22 % (7). Som følge av lav inntekt kan det være mange, og spesielt de med større dorsale tannluker som avfinner seg med at den rimeligere midlertidige partielle protesen blir en varig løsning.

Norge er nå et multikulturelt samfunn. Innvandring fra land der forebyggende tannhelse har mindre fokus, og odontofobi, for eksempel som følge av tidligere overgrep (10, 11), kan også forklare etterspørselen etter avtakbar protetikk. Derav følger behovet for protesevedlikehold i form av reparasjoner, utvidelser og rebaseringer.

Resultatene viser at kun noen få tanntekniske laboratorier i Norge produserer ortodontisk apparatur tilknyttet tannregulering. Det kan være et udekket behov for disse tjenestene. Samtidig oppgir 23 av 31 respondenter at bedriften produserer harde ortodontiske bittskinner. Dette indikerer et behov for økt kunnskap om bittfunksjon og ulike former for skinneterapi i tannteknikerstudiet. En bittskinne kan virke både rehabiliterende og forbyggende avhengig av konstruksjonsdesign og materialvalg. Tall fra Sverige viser en økning på 12 % i antall bittskinner fra 2013–17 (7).

Konvensjonell produksjon kontra CAD/CAM

Når det gjelder ulike produksjonsteknikker innen fast protetikk er støping tydelig en arbeidsprosess som er på kraftig retur i norske tanntekniske laboratorier. Dette skyldes i stor grad implementering av CAD/CAM og utstrakt bruk av freste løsninger, fortrinnsvis i materialet zirkonia. Materialet benyttes til fullkontur kroner, og til underkonstruksjoner med videre manuell påbrenning av dekkeram for høyere estetikk, samt implantatarbeider. De helkeramiske materialene ser ut til å ta over for metaller og legeringer innen fast protetikk, men undersøkelsen viser også at en del bruker frest Co-Cr, eller støpt gullegering. Det tyder på at konstruksjon av MK stadig er aktuelt, selv om underkonstruksjonene nå designes digitalt og fremstilles hovedsakelig ved hjelp av fresing.

CAD (digitalt design) er godt etablert i de fleste bedrifter som produserer fast protetikk og har i stor grad erstattet manuell oppvoksing på laboratoriet. CAM (digital produksjon) ved hjelp av fresing eller 3D-printing er det under halvparten av bedriftene som utfører selv (in-house). Via fildeling er det enkelt å få ferdige underkonstruksjoner levert fra underleverandører for videre ferdiggjøring i eget laboratorium. Lasersintring av legeringer og 3D-printing av polymerer er mindre benyttet.

Tradisjonelle manuelle håndverksprosesser som modellfremstilling, pressing av e.max, porselenssjikting, tannoppstilling, tilsliping, pussing og polering er stadig høyst aktuelle. Til tross for økende grad av digital fremstilling i dentalbransjen er det verdt å merke seg at de digitale produktene ikke innehar en standard i rå tilstand som direkte kan utleveres til pasient. Fortsatt er god håndverkerkompetanse påkrevet for å tilfredsstille estetiske og funksjonelle krav. Profesjonsfaglig kunnskap om konstruksjonsprinsipper, materialegenskaper og materialdimensjonering er helt nødvendig for å kunne nyttiggjøre seg den til enhver tid aktuelle teknologien og programvaren.

Undersøkelsen kan tyde på at små bedrifter i større grad enn før, har en tydelig spesialisert produksjon. Dermed er det logisk at disse bedriftene benytter underleverandører til spesialarbeid eller CAM-delen av produksjonen for å redusere investeringskostnader og ressursbruk. I Norge samarbeider mange små og store tanntekniske laboratorier. Noen produserer utelukkende avtakbar protetikk, mens andre utfører delproduksjon og benytter for eksempel kun CAD som arbeidsverktøy. Dette legger grunnlag for spesialisering av eget produktsortiment.

Ingen av respondentene i undersøkelsen benyttet CAD/CAM til helproteser eller partielle proteser. Det er likevel en kjent sak at enkelte tanntekniske laboratorier i Norge designer Co-Cr skjeletter til partielle proteser digitalt, og fremstiller både ortodontiske skinner, guideskinner og individuelle avtrykkskjeer ved hjelp av CAD/CAM teknologi. Omfanget av dette kan ikke dokumenteres gjennom denne undersøkelsen.

Import av tanntekniske arbeider til Norge

Å definere omfanget av import basert på resultatene i denne undersøkelsen er usikkert. Kun 3 av respondentene oppgir at bedriften importerer tanntekniske produkter/delprodukter. Det reelle omfanget er trolig langt høyere. Uansett om arbeidet er helt eller delvis norskprodusert er det et krav at en autorisert tanntekniker ved laboratoriet står ansvarlig for kvalitetssikring av produksjonen, og sikrer at det tanntekniske produktet er i overensstemmelse med tannlegens spesifikasjoner. Opplysningene om produktet skal være sporbare og fremgå av vedlagt dokumentasjon og samsvarserklæring som pasienten kan kreve å få utlevert.

Materialanalyser utført ved NIOM i 2014 (12) avslørte store mangler i legeringssammensetning og samsvarserklæringer i forhold til kravene i Direktivet for Medisinsk utstyr (93/42/EØF) både ved utenlandske og norskproduserte kroner. I hvilken grad pasienter til enhver tid opplever tilstrekkelig informasjon og brukermedvirkning i forhold til ulike tannerstatningsalternativer, produksjonsland og eventuelle konsekvenser, slik pasient- og brukerrettighetsloven krever, er et interessant spørsmål (13).

Import av tanntekniske produkter har vært prisdempende for det norske markedet. Prisen for en singel krone levert fra tanntekniker i dag er omtrent tilsvarende som for 20 år siden. En spørreundersøkelse blant tannleger i Norge i 2009 viste at hovedargumentet for import av tannteknisk arbeid er lavere pris. Offentlige tannhelseklinikker kan også være pålagt å benytte rimeligste alternativ i henhold til framforhandlede avtaler med norske og/eller utenlandske laboratorier (14). Denne utviklingen fremmer ikke lokale tannteknikeres eksistensgrunnlag. Og i et samfunns- og miljøperspektiv kan man undres hvor bærekraftig det er å sende tanntekniske arbeider jorda rundt? Alternativt kan pasienten ende opp med et utilfredsstillende resultat som følge av snarveier i fremstillingsprosessen knyttet til manglende prøving og justering. Undersøkelsen fra 2009 (14) viste at det hovedsakelig var MK broer og single MK kroner som ble importert. Arbeider hvor det stilles høye krav til estetikk og tett samarbeid med tanntekniker produseres i Norge. Dette begrunnes med tungvint kommunikasjon med produsentene i utlandet og usikkerhet rundt material- og teknikkvalg i importerte produkter (14).

Økt effektivisering gjennom CAD/CAM kan føre til at fortjenesten ved import fra lavkostland blir mindre fordi det teknologiske utstyret og tilhørende materialer og komponenter har et internasjonalt prisnivå. Det vil si at timeprisen tilknyttet de manuelle arbeidsprosessene utgjør den reelle prisdifferansen. Når lønningene i tillegg stiger i Kina (15), er det naturlig å tenke at produksjonen flyttes til land der miljøhensyn og arbeidsvilkår er enda mer kritikkverdige. I tillegg kan utfordringer som følge av globale konflikter, pandemier og svikt i importleveranser synliggjøre behovet for lokal tannteknisk kompetanse.

Pasientkontakt

Markedsundersøkelsen for tannteknikere viser at omfanget av pasientkontakt er høyt. Dette gjelder ikke bare fargeuttak, men også pasientkontakt knyttet til innprøving og utbedring av protetiske arbeider. Ut fra Helsepersonelloven har det vært omstridt hvorvidt tannteknikeren innehar forsvarlig kompetanse til å ta avtrykk. Selve arbeidsprosessen ved å ta et enkelt alginatavtrykk er ikke komplisert, men når det kommer til vurderinger tilknyttet symptomer på oral patologi, hygienetiltak og prosedyrer for journalføring ved pasientmottak så inngår ikke dette i dagens Bachelorstudium. Undersøkelsen viser at i 17 av 31 bedrifter tas det avtrykk i forbindelse med manglende antagonistavtrykk, eller ved reparasjon og rebasering av avtakbare proteser. Dette tyder på at det er et reelt behov for at tannteknikere kan bistå med denne typen tjenester, såfremt tannlegen har delegert oppgaven. I tillegg til at det finnes 2–3 klinisk utdannede tannteknikere i Norge har NTTF de siste årene gjennomført flere avtrykkskurs for sine medlemmer som gjør at kompetansen på området er høyere nå enn tidligere. Noen tannteknikere sier de også utfører intraoral skanning. Dette er positivt med hensyn til tverrprofesjonell fagutvikling, og utgjør trolig mindre risiko for pasienten med tanke på kliniske komplikasjoner (16). Resultatene viser at bruk av digitale avtrykk er i fremvekst i forbindelse med fast protetikk, men ikke like raskt som forventet. Fortsatt benyttes tradisjonelle avtrykk, og spesielt innen avtakbar protetikk hvor proteseunderlagets utstrekning er viktig for å sikre protesen optimal retensjon. En oversiktsartikkel fra 2017 peker på bruk av intraoral skanning som en kontraindikasjon ved fremstilling av avtakbare proteser grunnet fravær av, eller langt spenn mellom stabile referansepunkter for laseravlesning, og at det ikke er mulig å registrere mykvevets bevegelser (17).

Et mer overraskende funn i undersøkelsen er at det ved 20 av 31 bedrifter (nesten 65 %), utføres bittregistrering på pasient. Dette krever god bittfysiologisk forståelse, og sett i ettertid burde spørsmålet vært tydeligere spesifisert slik at det fremgikk om bittregistreringen gjelder helt, eller delvis tannløse pasienter. Det vil si hvorvidt bittregistreringen omfatter definering av kjevekamsrelasjoner, bitthøyde og okklusjonsplan, eller enkle bittindeks ved mer intakte resttannsett.

Vedrørende økt pasientkontakt oppga 3 respondenter at de også mottar pasienter i forbindelse med rådgivning ved estetisk tannbehandling, såkalt smile design. Smile design kan visualisere individuelt tilpasset tannmorfologi, og foreslå ulike alternative konstruksjonsløsninger gjennom bildebearbeiding og/eller digital ansiktsskanning. Ved høyestetisk tannbehandling er nær kontakt mellom pasient og tanntekniker, og tett samarbeid mellom tanntekniker og tannlege særlig påkrevet.

Utvalget for undersøkelsen og bedriftssammensetninger

Det er flest små og mellomstore bedrifter som har besvart undersøkelsen, og flest fra Østlandet. Ingen av respondentene er kjedebedrifter, og overraskende få er samlokalisert med tannlege/tannpleier/tannklinikk. Når kun 7 respondenter oppgir at bedriften har ansatte i rent administrative stillinger tyder dette på at mindre produksjonsbedrifter ikke kan ta seg råd til dette. I tillegg til ren fagkunnskap kreves dermed god merkantil innsikt og kjennskap til personalledelse. Mangelfulle kunnskaper om næringsdrift kan gå på bekostning av lovforpliktelser. En fordel med samlokalisering antas å være bedre samarbeid om pasienttilfellene, mer effektivitet og deling av administrative tjenester.

Med ett unntak svarer alle respondentene at det er autorisert(e) tanntekniker(e) ansatt i bedriften. Autorisasjonen er en tittelbeskyttelse, og den som kjøper tanntekniske produkter fra et tannteknisk laboratorium i Norge skal være trygg på at dette er produsert under en autorisert tannteknikers kvalitetskontroll. Rett til autorisasjon etter søknad har den som har bestått et tre-årig bachelorstudium i tannteknikk med eksamen (1). Det er ikke anledning til å ha ansatte i et tannteknisk laboratorium med mindre en autorisert tanntekniker står ansvarlig for kvalitetskontrollen på det ferdige tanntekniske produktet. Halvparten av bedriftene oppgir å ha 1–3 ansatte med fullført tannteknikerutdanning fra annet land. En årsak kan være at bedriften ikke får tak i norsk autorisert arbeidskraft, spesielt utover i distriktene. En annen årsak kan være at utenlandsk og eventuelt ufaglært arbeidskraft (tannteknikerassistenter) faller rimeligere lønnsmessig i et marked preget av stor konkurranse, import og krav om offentlig anbudsutsetting av tanntekniske tjenester.

Undersøkelsen etterspør grunnlønn per år (ekskludert overtid) for en autorisert tanntekniker med 5–10 års erfaring. Når svarene varierer fra 350 000 – 750 000 NOK per år (gjennomsnitt 448 322 NOK). skyldes den store variasjonen trolig at de best betalte tannteknikerne i undersøkelsen er selvstendige laboratorieeiere. Når 6 av 16 respondenter oppgir at årslønnen ligger under 400 000 NOK må dette sies å være lavt betalt sammenlignet med statistisk sentralbyrå (SSB, 2017) sin gjennomsnittlige årslønn for protese- og tannteknikere på 506 760 NOK (18).

Fremtidig satsning

Å definere relevant studieinnhold er en kontinuerlig prosess. Ønsket om å gjøre de uteksaminerte tannteknikerkandidatene best mulig rustet for arbeidsmarkedet fører til stadig implementering av nye teknikker etter hvert som materialteknologien utvikles. Samtidig som tannteknikerprofesjonen blir mer mangefasettert og spesialisert er rammene for studiet regulert av Lov om Universitets- og høyskole. Bachelorstudiet i tannteknikk (3 år /180 studiepoeng) består av halvparten teoretisk tilnærming og ditto ferdighetstrening/praksis. Som et universitetsstudium vil denne fordelingen opprettholdes grunnet førende krav til teoretisk kunnskapsgrunnlag.

Ordningen med to studieretninger vil opprettholdes etter 2020 selv om respondentene var delt i synet på dette. Det kan være vanskelig for små bedrifter å ansette en med studiespesialisering når de trenger en «all round» tanntekniker. Av hensyn til profesjonens bredde og fordi det totalt sett er lite praksis og tilsvarende mye teori i studiet er det likevel fornuftig å opprettholde studiefordypningen innen henholdsvis fast og avtakbar protetikk, med mindre det er ønskelig at fordypningskompetanse på sikt kun blir å finne utenfor Norge.

Blant respondentene var det stor tro på videre utvikling av digital teknologi innen fast protetikk, men ikke innen avtakbar protetikk. Etterspørsel og kompetanse knyttet til konstruksjon av avtakbare proteser bør derfor fortsatt være en vesentlig del av tannteknikerstudiets innhold. Kunnskap og ferdigheter om tannoppstilling ved ulike kjevekamsrelasjoner er nødvendig, og ofte utgangspunktet for å kunne designe de store og avanserte protetiske løsningene.