Biologisk grund för skillnad

Det är uppenbart att munhålan är en del av människan. Munhålans vävnader är uppbyggda av samma typ av materia och följer samma biologiska lagar. Organen i munhålan är väsentliga för grundläggande mänskliga behov som att smaka, äta och tala. Det kan värka i tänderna och käkmusklerna, det kan blöda från inflammerat tandkött och slemhinnor, infektioner kan orsaka svullnader och varbildningar. Abscesser kan under olyckliga omständigheter sprida sig till bihålorna, till bröstkorgen eller till hjärnan. Man kan få feber och sepsis från infektioner i munhålan. Ändå ställs ibland frågan, retoriskt men ändå: Är munnen en del av kroppen?

Det som i första hand gör att munhålan ibland uppfattas som skild från övriga kroppen är sannolikt tänderna. Men också att dessa tänder så frekvent är drabbade av patologiska tillstånd, karies och parodontit. Dessa båda sjukdomar har under vissa tider på vissa platser på jorden i själva verket varit så vanliga att de betraktats nästan som ett normaltillstånd. Att då och då ha tandvärk, att ha förlorat någon tand eller att blöda från tandköttet har inte betraktats som någon egentlig sjukdom och gör det kanske inte alltid heller idag. (34).

Historisk grund för åtskillnad

Läkekonsten har en lång historia. Förklaringsmodellerna om hur kroppen är uppbyggd och fungerar har varit många, men den så kallade humoralpatologin var den förhärskande synen bland europeiska läkare under mycket lång tid, fram till den moderna medicinvetenskapens genombrott under 1800-talet. Hur sjukdomar kan uppstå, men också behandlas, grundade sig på läran om de fyra kroppsvätskorna, blod, slem samt gul och svart galla. Var och en av kroppsvätskorna antogs ha en kombination av två egenskaper, vilka hänförde sig till temperatur och fuktighetsgrad. Om den normala balansen mellan kroppsvätskorna rubbades uppstod sjukdom. Balansen mellan kroppsvätskorna ansågs också påverka vissa humörstyper, så som att vara kolerisk (överskott av gul galla), melankolisk (svart galla) eller sangvinisk (blod). Läkarna granskade symptomen hos den sjuke genom att till exempel studera urinens kvalitet och följa sjukdomens olika faser. Luftombyte eller motion rekommenderades ibland som medel för att driva ut skadliga ämnen som rubbat proportionerna mellan vätskorna. För att få balans i kroppsvätskorna var det vanligt med avledande eller utdrivande behandling. Det gällde här att underlätta naturens läkande krafter och ett av de förnämsta medlen ansågs vara åderlåtning.

Kirurgiska ingrepp och tandextraktioner har utförts åtminstone sedan stenåldern. Under antiken utvecklades kunskaperna och skickligheten både när det gällde kirurgi och tandläkekonst. Under medeltiden började en del europeiska barberare specialisera sig på kirurgi och så småningom växte ett skrå med mästare, lärlingar och gesäller fram med denna inriktning. Under de många krigen under 1500-, 1600- och 1700-talet var behovet av kirurgiska insatser stort: amputationer, avlägsnande av kulor, uppskärning av bölder och tandutdragningar. Många så kallade fältskärer utvecklade stor yrkesskicklighet. Men i brist på andra bedövningsmedel än alkohol och med en mer eller mindre total okunskap om hygienens betydelse var lidandet enormt och dödligheten hög. Det dröjde länge innan kirurgi till fullo accepterades och införlivades i den moderna medicinen. Det stora genombrottet kom i samband med två upptäckter under 1800-talet: anestesin och mikroorganismernas roll i sjukdomarnas etiologi. (35)

De som specialiserat sig på tandutdragningar hade inga svårigheter att hitta uppdrag även i fredstid. Med ett kungligt brev år 1663 bestämdes i Sverige att alla som inte var medicinskt utbildade och ville utöva tandläkekonst måste bevisa sina färdigheter inför Collegium Medicum, dåtidens Socialstyrelse. Smeder kunde nu genom uppvisade prov och intyg bli «tandläkare». Många skaffade sig också lämpliga tandutdragningsinstrument: så kallade nycklar, munskruvar att bända upp tänderna med, tandtänger och munspatlar (36).

Ekonomisk åtskillnad

Tandläkarkonsten fortsatte att utvecklas som ett särskilt yrke med fokus på tandutdragningar, lagningar och proteser. I många länder införlivades även odontologin, precis som kirurgin, i läkarutbildningen och blev en specialitet bland andra. I andra länder, till exempel de nordiska, inrättades så småningom särskilda tandläkarhögskolor, som senare utvecklades till odontologiska fakulteter inom universitetsvärlden. Såväl utbildningarna som yrket förändrades sakta från ett utpräglat hantverk mot en profession baserad på biologiska och medicinska kunskaper och med ett akademiskt förhållningssätt men ett fortsatt stort inslag av teknologi och hantverk (36).

Läkare, kirurger och tandläkare har naturligtvis alltid velat ha ekonomisk ersättning för sina kunskaper och sitt arbete. För den fattige och sjuke fanns ofta ingen hjälp att få annat än den som erbjöds i form av välgörenhet, inte sällan av kyrkan eller andra sammanslutningar, som Röda korset. För den som hade ett lönearbete utvecklades så småningom ett system av hälsokontroller och sjukvård inom företagen. Det är inte förrän under 1900-talet som många stater och samhällen utvecklar system som medför att hälso- och sjukvård finansieras med allmänna medel. Tandsjukdomarnas stora utbredning, och en i de flesta länder i förhållande till denna brist på utbildad personal, bidrog sannolikt till att tandvården lämnades utanför finansieringen av övrig hälso- och sjukvård. Huskurer, smeder och barberare med särskilda yrkeskunskaper men utan formell utbildning fyllde länge en funktion.

I Sverige inrättades så småningom en särskild organisation, folktandvården, som skulle erbjuda tandvård till reglerade, lågt satta priser med avsikten att de flesta skulle kunna få sitt grundläggande tandvårdsbehov tillgodosett. Den dåliga tandhälsan och svårigheterna att rekrytera tandläkare till folktandvården gjorde att tanken på ett allmänt tandvårdsstöd diskuterades. En sådan inrättades 1974 med en statligt reglerad ersättning. Så gott som samtliga svenska tandläkare, såväl privata som inom folktandvården, är numera anslutna till systemet. Vid samma tidpunkt gavs uppdraget till folktandvården att arrangera avgiftsfri tandvård för alla barn och ungdomar.

I Danmark, inrättades redan 1921, ett landsomfattande stöd som hade fokus på att omfatta de mest basala och nödvändiga behandlingarna. Från mitten av 1960 talet byggdes bidragssystemet ut något men ger endast stöd till grundläggande tandvård. I Norge är det tradition att vuxna betalar för sin tandvård. Men, bidrag ges till personer med medfödda omständigheter som medför särskilt behov av tandvård. I Finland har det funnits två separata ersättningssystem, ett för patienter som sökt kommunala kliniker och ett annat för de som valt privat tandvård (35).

Det är förmodligen inte de jämfört med övrig hälso- och sjukvård relativt blygsamma, kostnaderna som gör att prevention och behandling av munhålans sjukdomar finansieras på annat sätt än hälso- och sjukvården i övrigt. Snarare förefaller det vara historiska skäl, praktiska omständigheter vad gäller organisation och kanske ekonomiska intressen i nuvarande ordning (inte minst förutsägbarheten i status quo) som gör att åtskillnaden upprätthålls.

Etikens grunder

Etik handlar om värden, normer och principer – och argument avseende dessa. Exempel på generella etiska frågor: Vad är bra/gott/värdefullt? Vad är dåligt/ont/av negativt värde? Vad bör/ska/måste göras respektive inte göras? En central fråga för etiken att besvara är: Vad bör göras? Det vill säga: Vad är den rätta handlingen (i denna situation)? Kärnfrågorna för etik i tandvården är därför: Vad bör tandvården uträtta? Vad bör den undvika?

Normalt brukar man tänka sig att det etiska perspektivet är det allomfattande perspektivet, snarare än ett bland andra. Det etiska perspektivet omfattar (åtminstone idealt) ekonomiska, juridiska, sociala och alla andra relevanta perspektiv. Därför är det feltänkt om man menar: «Jag förstår att vi ur etiskt perspektiv bör göra A, men allt sammantaget bör vi göra B.» Antingen har någon resonerat fel om det etiska perspektivet i detta fall – eller så bör vi inte göra B.

Vad vi bör göra är förstås inte alltid detsamma som vad vi vill göra eller vad vi är beredda att göra. Ibland gör vi hellre fel än rätt. Att göra det rätta kan innebära att dela något lika istället för att roffa åt sig allt själv, eller att öppet erkänna att man misslyckats med något snarare än att låtsas som ingenting eller skylla på någon annan. Det som i stunden förefaller vara det enkla är inte alltid det rätta.

Det finns två olika sätt på vilka ett handlingsalternativ kan visa sig vara det rätta – eller felaktigt. Det första sättet rör själva handlingen och det andra sättet rör handlingens konsekvenser. Det kan alltså finnas något hos själva handlingen som gör den rätt eller fel, oavsett vilka dess förväntade konsekvenser är. Att helt bortse från en beslutskapabel persons egen vilja rörande tandvård som innebär stora ingrepp, eller att ta mycket stora risker för en ytterst måttlig förbättring, kan tjäna som exempel på handlingar som är oacceptabla i sig. En handling kan också vara fel på grund av sina förväntade eller faktiska konsekvenser. Finns det en tung principiell invändning mot att utföra handlingen (för att det vore fel i sig) finns ingen anledning att gå vidare och väga förväntade positiva och negativa konsekvenser mot varandra. Detta bör däremot göras om någon sådan avgörande invändning inte finns.

Etik i tandvården handlar inte minst om hur den enskilde patienten bör behandlas – vad som gagnar respektive skadar denne. Ett flertal patientintressen blir relevanta bland dem hälso-, välbefinnande-, autonomi- och integritetsintresset. Etik i tandvårdssammanhang rör sig dock inte bara på individnivån. Rättvisefrågor och prioriteringsfrågor är andra etiskt relevanta frågor, liksom hur intresset av att det bedrivs odontologisk forskning ska vägas mot intresset att skydda patienter mot kränkningar och skada.

Följande fyra väletablerade principer inom den biomedicinska etiken (38, 39) anförs ofta som en grund för hälso- och sjukvården i sin helhet:

1. Göra gott-principen innebär att man bör försöka tillgodose patientens (medicinska) behov.

2. Inte skada-principen innebär att man bör undvika att skada patienten, liksom att avstå från omotiverat risktagande.

3. Autonomiprincipen innebär att man bör respektera patientens rätt att bestämma själv om det som särskilt rör patienten själv, vilket innebär att man måste hålla denne informerad och garantera rätten att avstå från erbjuden behandling.

4. Rättviseprincipen innebär att man bör behandla patienter med lika behov lika. Det är alltså patientens behov av behandling som ska avgöra hur man handlar, inte till exempel patientens kulturella bakgrund, kön, sociala status eller var man är bosatt.

Dessa principer säger inget om hur de ska viktas mot varandra om det uppstår konflikter, som när behandlingen som har störst utsikter att förbättra patientens orala hälsa samtidigt innebär ett större risktagande – eller när det uppstår en konflikt mellan göra gott-principen och autonomiprincipen för att patienten inte vill ha den bästa behandlingen. De fungerar dock väl som minneslista över viktiga etiska aspekter att beakta vid val mellan handlingsalternativ.

Utöver välbefinnande, hälsa, autonomi och rättvisa brukar personlig integritet anföras som en viktig etisk aspekt att beakta. Att respektera människors personliga integritet innebär att respektera deras rätt till en personlig sfär. Den som ger sig in i denna personliga sfär utan att ha fått godkännande kränker den personliga integriteten. Det kan till exempel röra sig om att obehöriga tar del av analyssvar eller läser i patientjournaler, eller att patienter inkluderas i studier eller undervisningsmoment utan att först ge informerat samtycke. Genom att den rör rätten att bestämma över en personlig sfär knyter personlig integritet nära an till autonomi.

Etik i tandvården

Det finns många etiska aspekter på tandvård. En av de mest intressanta kanske är den som rör rättvisa. Men låt oss först nämna det mest uppenbara: tandvården åstadkommer stor patientnytta, med minskat lidande, bättre tuggmöjligheter, ett tryggare leende och kanske ett liv med större självförtroende som följd. Misslyckade och mindre välavvägda behandlingar kan också medföra skada, ibland med skador på tänder och käkar och besvärliga infektioner som följd. Bedömningar att avstå från att behandla kan också medföra skada, inte minst om goda utsikter till påtagliga förbättringar därigenom uteblir. I vissa fall är bedömningar om rätt behandlingar, eller lämpligheten i att avstå, svårare att göra än i andra. Det är inte alltid lätt att fatta rätt beslut. Men det underlättar om man försöker.

Det finns ett par tydliga och viktiga skillnader mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård. En sådan skillnad rör de i tandvården frekventa undersökningarna av odontologiskt friska personer. Förutom (1) uppföljande verksamhet inom barnhälsovården, från när barnen är nyfödda och upp till några år gamla (som också inkluderar vaccinering), (2) vissa återkommande undersökningar av längd, vikt, blodtryck etc. i skolans regi och (3) gynekologiska undersökningar för kvinnor samt mammografi, så är det svårt att hitta motsvarigheter i övriga hälso- och sjukvården till de årliga besöken i tandvården. Av denna korta lista tycks det som att sjukvårdens uppföljningar främst är inriktade på barn – vilket i någon mån kan jämställas med den fria tandvården för barn och ungdomar (åtminstone som det ser ut i Sverige). Hur ska man då se på övriga regelbundna tandvårdsbesök för friska personer? Det intressanta här är förstås frågan om nyttan av denna förebyggande verksamhet. I Sverige går stora tandvårdsresurser till att kalla och undersöka personer som inte har något eller bara ringa behov av tandvård. På grund av brist på tandvårdspersonal inom vissa delar av landet, så riskerar denna verksamhet att ge långa väntetider och köer för dem med större behov. Är det verkligen en korrekt bedömning att dessa resurser inte skulle kunna göra större nytta på annat sätt, till exempel som särskilt stöd till ekonomiskt svaga patienter med stort tandvårdsbehov? Är de förebyggande effekterna av ett sådant system stora, eller är det bara något man brukar ta till i försvar för systemet? Visserligen betalar vuxna patienter en inte obetydlig besöksavgift, men frågorna är likväl aktuella så länge denna avgift inte täcker hela besökskostnaden för mottagningen eller undanträngningseffekten kan elimineras.

Tandvårdens sociala aspekter

Tandvård har många sociala aspekter. Med sociala aspekter menar vi sådant som har att göra med individens plats och liv i samhället, som boende, familjeliv, övrigt umgänge, livsstil och socioekonomisk status. Sociala aspekter omfattar såväl individuella som strukturella faktorer. I den här kontexten ligger fokus på sociala aspekter som påverkar en persons hälsa och välbefinnande. (40). Tal och ansiktsuttryck, leenden och skratt spelar stor roll när vi interagerar med andra. Det finns risk att vårt umgänge med andra, på fritiden och på arbetet, påverkas negativt av fula tänder, lösa tänder, smärtande tänder och saknade tänder. Till exempel kan det få oss att undra om vi uppfattas som fula, slarviga, pinsamma eller oseriösa. Kanske känner vi oss osäkra på om bekanta eller kolleger kan höra vad vi säger om vi får ordet. Och kanske vågar vi inte skratta om någon säger något roligt för att vi är rädda för att blotta oss genom att öppna munnen. Fula tänder kan ibland bli ett hinder för att få ett (bra) jobb. Som exemplen antyder kan en god tandvårdsinsats ibland handla om något betydligt större än att laga ett hål, justera en tandrad eller putsa bort tandsten – ibland kan den rädda (ett socialt) liv, eller med andra ord: problem med tänderna kan ha stor negativ effekt på livskvaliteten, medan behandling som åtgärdar dessa problem kan få en stor positiv inverkan på livskvaliteten (41). Som översikten ovan visar så finns dessutom allt mer som tyder på att dålig munhälsa också ökar risken för allmän ohälsa. Det kan vara av intresse att reflektera över både kända och möjliga sociala orsaker till tandproblem och kända och möjliga sociala konsekvenser av dessa problem. Vilken betydelse har exempelvis faktorer som livsstil, matvanor och utbildningsnivå för utvecklandet av problem med tänderna? Vilka konsekvenser kan olika behandlingsalternativ få för familjeliv, umgänge och karriärmöjligheter? Och hur ser det ut med tillgängligheten för den tandvård som finns att tillgå?

Det finns ett släktskap mellan sociala och etiska aspekter i den meningen att många sociala aspekter är etiskt relevanta. Det är exempelvis vanligare med mindre god munhälsa i socioekonomiskt utsatta grupper – detta faktum rör både välbefinnande och rättvisa. På grund av kopplingen mellan sociala aspekter och etiska blir somliga etiska lösningar på tandvårdsproblem oundvikligen av politisk art. Hur ska till exempel tandvården organiseras så att alla med stora behov av tandvård kan få rimlig del av samhällets tandvårdsresurser?

Prioriteringar och rättvisa i tandvården

Vi nämnde ovan att en noterbar skillnad mellan tandvården generellt och övrig hälso- och sjukvård generellt är de många undersökningarna i tandvården av personer utan indikation på sjukdom. En annan noterbar skillnad, i Sverige liksom i de flesta andra länder, är det radikalt annorlunda finansieringssättet. Inom övrig hälso- och sjukvård förekommer visserligen en avgift, men den är så pass låg (några hundralappar) att de flesta har råd. Även avancerad vård, kirurgi och omfattande medicinsk behandling som kräver sjukhusets resurser, ingår i den allmänt finansierade hälso- och sjukvården.

Inom tandvården gäller istället i stor utsträckning egen- eller medfinansiering för mer avancerad behandling – det offentliga står för en del av utgifterna, men patienten måste också betala ibland avsevärda belopp. (Vi utgår här ifrån den svenska situationen med ett allmänt skattefinansierat tandvårdsstöd. Systemen skiljer sig åt i de nordiska länderna. Men vårt resonemang gäller även då patienten måste stå för hela kostnaden själv eller om den helt eller delvis täcks av en privat försäkring). Detta får förstås fördelningseffekter. Den som har ont om pengar men är i stort behov av omfattande odontologisk behandling kanske helt enkelt inte har råd, medan den mer välbeställde kan betala och därför får behandlingen. Här kan alltså samma vårdbehov föreligga, medan endast den med tillräckligt god ekonomi får rekommenderad behandling.

Idén om lika behandling fördelad efter behov är ett tydligt och starkt betonat mål i allmän hälso- och sjukvård (se t.ex. den svenska Hälso- och sjukvårdslagen (42)). En sådan ambition saknas i det svenska tandvårdssystemet (för personer äldre än 23 år – tandvården är avgiftsfri dessförinnan), vilket gör att det i praktiken inte råder lika tillgång till tandvård utifrån behov. Därmed är det svenska, liksom för den delen de flesta andra länders, tandvårdssystemet inte rättvist. Rådande praxis kan dessutom framstå som inkonsekvent: det är så viktigt med god oral hälsa att även de friska ska besöka tandvården regelbundet för att kontrollera sig. Om de sedan blir sjuka (får problem med karies, parodontit etcetera) kan endast vissa få den behandling de behöver. Utöver den fråga vi tidigare ställde – är rådande system det mest effektiva om man vill ha ut så mycket tandvårdsnytta som möjligt för allmänna medel? – uppstår frågan om dagens tandvårdssystem så långt det är rimligt främjar en rättvis tandvård. För att kunna svara bestämt på denna fråga krävs systematisk kunskap om hur det faktiskt går till och tillgängliga alternativ för samma budget. Men vi vill ändå markera att det finns anledning att ställa sig frågande.

En del av den tandvård patienten måste betala subventioneras, så att patienten inte betalar hela beloppet själv. Man kan fundera på om sådana subventioner löser problemet med att mindre bemedlade har svårt att ha råd att köpa den tandvård de egentligen behöver eller om de snarare späder på problemet. Låt oss i ett fiktivt exempel anta att en viss behandling kostar så pass mycket att 30 procent av de berörda patienterna inte skulle anse sig ha råd med behandlingen om den vore osubventionerad, medan 70 procent menar sig ha råd. Säg att subventionen är så pass stor att 85 procent av de berörda patienterna säger sig ha råd med behandlingen efter subventionen. Blir tandvården i detta fall mer eller mindre rättvis med subventioner än utan?

Det finns många idéer om rättvisa och det är inte lätt att på goda grunder slå fast vilken som är den rimligaste. Man kan förstås tänka generellt att om mer än hälften av befolkningen har råd med något, vad det vara månde, så blir det mer rättvist ju fler som har råd med detta. Med detta resonemang vore det mer rättvist om 85 procent får råd med en odontologisk behandling, jämfört med 70 procent. Å andra sidan ömmar försvarare av rättvisa inte sällan för de sämst ställda. Om staten går in med en subvention på 10 000 kronor för en viss behandling får det följande fördelningseffekter:

1. De som skulle ha haft råd med behandlingen även utan subvention får nu 10 000 kronor över till annat (staten bidrar med extra fickpengar, om man så vill).

2. De som har råd med behandlingen bara om den subventioneras får nu möjlighet att tacka ja. De får också nytta av de allmänna medlen och de går oavkortat till tandvård.

3. De sämst ställda har inte råd med behandlingen ens med denna subvention. Det innebär att denna grupp är den enda som över huvud taget inte får någon del av de allmänna medlen som avsatts till behandlingssubventionen.

Om man tycker att den separata finansieringen av tandvården i förhållande till övrig hälso- och sjukvård försvårar sunda prioriteringar, skulle en lösning kunna vara att slå samman tandvården med övrig hälso- och sjukvård och hantera allt i ett system. Då skulle man undvika de mest iögonfallande underligheterna i rådande system, nämligen att behandlingen av en infektion är nästan helt avgiftsfri eller kostar avsevärda pengar för patienten beroende på var i kroppen den sitter – behandlingen av en infekterad tand kostar mycket, medan behandlingen av en infekterad tå är nästan gratis. Man skulle också slippa eventuella svårigheter med vem som betalar för vad i situationer där det finns en koppling mellan oral ohälsa och ohälsa i en annan del av kroppen. Rent generellt verkar det vara en konstig värdering att det är rätt att offentliga medel står för kostnaden för behandling av sjukdomar utanför munnen men inte för sjukdomar i den.

Att denna typ av underligheter kan undvikas med ett gemensamt finansieringssystem är förstås inte det enda av relevans för ett eventuellt beslut om förändringar. En praktisk fördel med rådande system kan förstås vara att tandvården slipper bli indragen i den dragkamp som åtminstone ibland råder mellan olika specialiteter inom övrig hälso- och sjukvård. En och annan tandläkare kanske också ser en fördel i separata system genom att de skyddar rådande praktik med regelbundna kontrollbesök utan någon särskild anledning än en regelmässig översyn av munhålan. En sådan praktik har kanske tidigare varit rimlig, när i stort sett hela befolkningen hade dålig tandhygien och karies. Med anledning av bättre kunskaper, större medvetenhet, bättre munhygien och regelmässig användning av fluortandkräm har idag stora delar av befolkningen en frisk mun med friska tänder. Det kan därför inte uteslutas att det vore en fördel ur ett resurshanteringsperspektiv om de regelbundna tandläkarbesöken för de friska inom ett decennium eller två vore ett minne blott.

Att allt mer forskning visar på hur munhålans sjukdomar hänger ihop med den allmänna hälsan och risk för sjukdom i övriga delar av kroppen talar för att någon form av tätare sammanlänkning av finansieringssystemen för hälso-och sjukvård och tandvård på sikt blir nödvändig.