Prevalens av diabetes og periodontitt

Diabetes og periodontitt er begge vanlige kronisk inflammatoriske tilstander. Forekomsten varierer mellom folkegrupper, kjønn og aldersgrupper, og også med sykdomsdefinisjon og metoder for å innhente data. I 2010 var alvorlig periodontitt den sjette mest prevalente helsetilstanden i verden og affiserte omtrent 11 % av den voksne befolkningen globalt sett (1). Insidensen (tilvekst av sykdom) ventes å øke på grunn av økt levealder og at folk beholder tennene lengre. På verdensbasis affiserer diabetes mer enn 425 millioner personer i aldersgruppen 20–79 år, og årlig vil anslagsvis 9 millioner nye tilfeller av diabetes bli diagnostisert (2). Selv om prevalensen av diabetes øker, viste en ny studie at det var en synkende insidens av T2DM i Norge i perioden 2009–2014, med en årlig reduksjon på 10.1 % (3).

Gjensidig relasjon mellom periodontitt og diabetes?

Det er foreslått en toveis sammenheng mellom diabetes og periodontitt, altså at diabetes øker risikoen for periodontitt, og omvendt. Epidemiologiske studier har vist at diabetes er en risikofaktor for periodontitt, og periodontitt er blitt kalt «den sjette komplikasjonen av diabetes» (4). Periodontitt er vanligere hos diabetikere. Tall fra USA på personer i alderen 65 år og høyere viste at 83 % av diabetikere hadde periodontitt, mens andelen var 73 % for ikke-diabetikere (5). Andre har funnet at risikoen for periodontitt var omtrent tre ganger høyere enn for ikke-diabetikere (6).

Dårlig kontrollert diabetes er sterkere assosiert med periodontitt enn en godt kontrollert tilstand, og øker risikoen for at det oppstår eller utvikles periodontitt med 86 % (7). Diabetikere har større marginalt bentap enn ikke-diabetikere (8). Personer med prediabetes, d.v.s. HbA1c-nivåer på 42–47 mmol/mol (6,0–6,4 %), risikerer å utvikle diabetes, og alvorlighetsgrad av periodontalt festetap er på nivå mellom det diabetikere og normalglykemiske personer har (9).

Diabetikere har mer alvorlig periodontitt enn ikke-diabetikere (5), men effekt av periodontitt på diabetes er ikke like klar. Det synes som om diabetes er vanligere hos pasienter med periodontitt enn hos periodontalt friske. I en studie ble det beregnet at prevalens av diabetes hos personer med friske periodontale forhold var 9,6 %, mens tallet for de med periodontitt var 13,1 % (10). Dessuten har periodontittpasienter med behov for periodontal kirurgi 19 % høyere risiko for å få diabetes innen to år sammenlignet med pasienter som ikke trenger periodontal kirurgi (11). Periodontitt er assosiert med forhøyede nivåer av HbA1c og fastende blodglukose, og dårligere glykemisk kontroll (12), hvorved periodontal nedbrytning forverres og effekten av periodontal behandling blir svekket (13).

Manglende tenner eller periodontitt har blitt koblet til økt fare for utvikling av diabetes (14–16). I en stor studie over to tiår med oppfølging av ikke-diabetiske menn og kvinner i alderen 25–74 år ble det vist at periodontitt var en uavhengig prediktor for utvikling av diabetes (16). Dette ble bekreftet i en nyere kohortstudie der det ble funnet at moderat til alvorlig periodontitt var en uavhengig prediktor for utvikling av T2DM i gruppen av menn i alderen 58–72 år (15).

Samlet sett er det betydelig evidens for at det er en uavhengig assosiasjon mellom diabetes og periodontitt. Imidlertid er de fleste studiene som rapporterer om assosiasjon mellom diabetes og periodontitt utformet som tverrsnittsundersøkelser. Det er derfor behov for flere prospektive longitudinelle studier for å styrke den vitenskapelige evidensen for årsakssammenhenger (17). Dessuten er det viktig å være klar over at nesten ingen studier tar hensyn til andre orale inflammasjonstilstander, slik som periapikale patologiske tilstander med endodontisk utspring.

Peri-implantitt relatert til diabetes

I meta-analyser er det vist at diabetes mellitus er en risikofaktor for peri-implantitt, mens dårlig glykemisk kontroll ikke har sammenheng med peri-implantat mukositt (18). Prevalensen av peri-implantitt øker med økende konsentrasjon av HbA1c. Pasienter med hyperglykemi er to til tre ganger mer utsatt for å utvikle peri-implantitt sammenlignet med ikke-diabetikere (18–20). Det er også studier der diabetes mellitus ikke er rapportert som en risikofaktor for peri-implantitt (21, 22). På grunn av få studier og tidligere mangel på allment akseptert definisjon av peri-implantitt, er den vitenskapelige evidens begrenset.

Hvilke biologiske mekanismer kobler diabetes til periodontal sykdom?

Periodontitt og diabetes mellitus er begge kroniske inflammasjons-baserte sykdommer, der vertens inflammatoriske reaksjoner antas å være underliggende mekanisme for de fleste av de påvirkbare risikofaktorene i begge tilstander.

Periodontitt karakteriseres ved nedbrytning av bindevev, periodontalt festetap og resorpsjon av alveolært ben (figur 2). Sykdommen er initiert av dysbiotisk mikroflora i dental biofilm (24) som leder til at tennenes støtteappparat ødelegges hos personer som er disponert for periodontitt. Derfor er dentalt plakk en nødvendig, men ikke tilstrekkelig faktor for å utløse periodontitt. Det er samvirkningen mellom patogene bakterier og vertens inflammatoriske respons som bestemmer utfallet (25).

Periodontale bakterier og/eller deres nedbrytningsprodukter er i stand til å penetrere vertsvev og utløse en kompleks medfødt-adaptiv immunologisk interaksjon. En systemisk inflammatorisk respons mot subgingivale bakterier fører til systemisk forhøyede nivåer av pro-inflammatoriske mediatorer, slik som interleukin (IL)-1β, IL-6, C-reaktivt protein (CRP), tumor nekrose faktor alfa (TNFα), reseptoraktivator av nukleær faktor kappaB-ligand (RANKL)/osteoprotegerin (OPG) forholdet, og oksygen-metabolitter (figur 2) (17, 26). Forhøyet nivå av disse cytokinene og markørene som fremmer insulinresistens er også til stede ved ukontrollert diabetes, hvor det er påvist en kvantitativ sammenheng med glykemisk kontroll. Pasienter med både periodontitt og diabetes har høyere nivåer av proinflammatoriske mediatorer sammenlignet med de som har bare periodontitt. Forhøyede proinflammatoriske faktorer systemisk og i gingiva hos pasienter med dårlig kontrollert diabetes antyder at det foreligger en biologisk mekanisme som kan forverre periodontitt.

Dyreforsøk og cellekulturstudier såvel som studier på mennesker, viser klart at hyperglykemiske tilstander forsterker proinflammatorisk respons i periodontiet (17). Det er imidlertid begrenset evidens for at det biologiske miljø ved periodontitt påvirker kontroll av diabetes.

Avanserte glykerte endeprodukter (AGE)

En viktig kronisk effekt av hyperglykemi er den irreversible ikke-enzymatiske glykeringen av proteiner og lipider der det dannes såkalte avanserte glykerte endeprodukter (AGE) (5, 17). Monosakkarider slik som glukose, fruktose og glyseraldehyd kan reagere ikke-enzymatisk med aminogrupper i proteiner, lipider og nukleinsyrer slik at det dannes senescente («foreldede») makromolekyler, AGE. AGE-modifikasjoner endrer den strukturelle integriteten og funksjonen av forskjellige typer av makromolekyler, og har betydelig effekt på samspillet mellom celle-celle, celle-matriks og matriks-matriks (27). Reseptoren for AGE, RAGE, finnes på overflaten av mange celletyper slik som monocytter, makrofager og endotelceller, og interaksjon mellom AGE og RAGE er vist å fremkalle oksidativt stress, inflammatoriske, trombotiske og fibrotiske reaksjoner i mange slags celler. Det resulteter i økt permeabilitet av blodkar, økt produksjon av proinflammatoriske cytokiner, økt osteoklast-aktivitet og redusert evne til regenerering. AGE-modifiserte makromolekyler blir i liten grad metabolisert og skilt ut fra kroppen og forårsaker en hyperreaktiv inflammatorisk tilstand. Binding av AGE til kollagen kan forverre periodontal inflammasjon og komplisere reparasjon av periodontalt vev, særlig hos diabetikere med dårlig glykemisk kontroll.

Subgingival mikroflora ved diabetes

Pasienter med T2DM kan ha høyere konsentrasjoner av glukose i gingivalvæske (gingival crevicular fluid – GCF). Følgelig kan det forventes en endret bakteriell populasjon i slikt glukose-rikt miljø. Nye sekvenseringsteknikker og identifikasjonsmetoder har avslørt noen forskjeller i subgingival mikrobiell profil ved periodontal sykdom med og uten T2DM (28). Molekylære periodontale mikrobiomstuder indikerer en mulig assosiasjon mellom endret glykemisk status ved T2DM og endringer i det periodontale mikrobiom, men det er ikke evidens for en kausal sammenheng (17, 29, 30). Enn så lenge må dataene tolkes med en viss forsiktighet fordi tilgjengelige studier viser stor variasjon i bruk av metoder, kasusdefinisjoner, diagnostiske kriterier og mikrobiologiske analyser, og dessuten er det snakk om små-skala studier (28, 31).

Effekt av periodontal behandling på pasienter med diabetes

I senere år har effekten av periodontal behandling på reduksjon av HbA1c hos diabetikere blitt undersøkt. I flere randomiserte kontrollerte studier har det blitt observert reduksjon, og effekten av periodontal behandling på hyperglykemi har vært fremmet å tilsvare et ekstra medikament i et diabetesbehandlingsregime (32).

En forutsetning for en kausal effekt av periodontitt på diabetes ville være at behandlingen reduserer hyperglykemi og derved komplikasjoner av diabetes. En nylig publisert studie rapporterte gjennomsnittlig reduksjon i HbA1c fra -0,27 % til -1,03 % etter periodontal terapi (33). Hvorvidt denne effekten består ved 6 måneder eller mer er ukjent, men en annen ny studie har vist en liten forbedring også etter lengre oppfølgingstid (34). Selv om en reduksjon i HbA1c på 1,0 % synes liten, kan det ha betydningsfull klinisk virkning. Hver 1 %-reduksjon i HbA1c har blitt estimert å redusere risikoen for endepunkter av diabeteskomplikasjoner som følger; 21 % for diabetes-relatert død, 14 % for myokardinfarkt og 37 % for mikrovaskulære komplikasjoner (35). Det er viktig å bemerke at studier på effekten av periodontalbehandling på HbA1c ikke er entydige.

Oversiktsartikler om effekt av periodontal behandling på hyperglykemi konkluderer med at flere studier må til for å avdekke sammenhenger. Det synes som om desto mer alvorlig glykemisk tilstand og desto verre periodontal tilstand, jo mer sannsynlig er det at HbA1c reduseres som følge av periodontal terapi på grunn av et større potensial for bedring i sykdomsstatus (34, 36).

Samlet vurdert kan periodontal behandling hos diabetikere forbedre hyperglykemi og til og med forebygge noen av komplikasjonene som er beskrevet her. Den viktigste effekten av periodontal behandling av diabetespasienter er uten tvil en bedre oral helse, at tennene beholdes og at det blir bedre muligheter for oral rehabilitering der det er nødvendig. Dette forbedrer livskvaliteten og gjør glykemisk kontroll enklere. Det er ikke evidens for at det finnes en spesiell periodontal behandlingsmodalitet med tanke på glykemisk kontroll. Derfor bør behandlingen utføres på samme måte som hos ikke-diabetikere. I alle tilfeller må behovet for en systematisk og jevnlig periodontal støttebehandling vektlegges.

Effekt av behandling av hyperglykemi på pasienter med periodontitt

Periodontal sykdom har negativ innvirkning på livskvalitet og kan føre til tanntap (37), og glykemisk kontroll er et viktig mål ved grundig periodontal behandling. At glykemi spiller en viktig rolle i periodontal sykdom ble nettopp vektlagt i den siste World Workshop on the Classification of Periodontal Diseases. Glykemisk status inngår nå i det diagnostiske graderingssystemet for periodontitt (38). Selv om diabetes er en etablert risikofaktor for periodontal sykdom, er det mangel på kliniske studier som viser at kontroll av diabetes kan forbedre periodontal status. Det er biologisk sett ikke urimelig at en systemisk reduksjon av inflammasjonsmarkører som følge av diabetesbehandling kan redusere periodontal inflammasjon, men kliniske data og evidens mangler. Kliniske studier som kunne belyse dette kan ha etiske utfordringer. Det er imidlertid mekanistisk evidens som kobler hyperglykemisk status til periodontal status (39–41).

Hyperglykemi hos personer med tannimplantater

Diabetes mellitus har tidligere blitt ansett som en kontraindikasjon for innsetting av tannimplantater, og graden av glykemisk kontroll ble vektlagt (42, 43). Det er rapportert en hyppigere forekomst av mislykkede implantater hos personer med T1DM enn hos ikke-diabetikere (44, 45). Andre har ikke kunnet bekrefte dette (8). I dag er det flere studier som indikerer at tannimplantater er en sikker behandling for diabetikere, særlig når det er god vedlikeholdbehandling (46).