Datagrunnlag

Data fra årene 2011 til og med 2017 om antall pasienter som har mottatt refusjon for implantatbehandling, antall implantater og størrelse av refusjon, er innhentet etter forespørsel til Helfo. Dataene fra Helfo omfatter takstene 421, 422, 424 og 514 (tabell 1), da disse takstene er direkte relatert til innsetting av tannimplantater.

Dataene er gruppert etter de fire helseregionene i Norge siden dette ofte benyttes for summariske oversikter, for eksempel fra Statistisk sentralbyrå (SSB) (www.ssb.no). Helse Sør-Øst dekker Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark, Vestfold, Buskerud, Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark og Oppland. Helse Vest dekker Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane. Helse Midt-Norge dekker Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag, mens Helse Nord dekker Nordland, Troms og Finnmark. Videre er dataene gruppert etter hvilken takstkode som ligger til grunn for refusjonen. For de summariske analysene er takstkodene også delt opp etter takstgruppen 400 (kirurgisk behandling med implantat) og 500 (Periodontal behandling og rehabilitering etter periodontitt).

Fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) var informasjon om alle krav der prosedyrekoden kunne relateres til behandling med tannimplantat tilgjengelig. Dataene fra NPE inneholdt informasjon om hvilket år klagene ble fremsatt (fra 2011 til 2016) og i hvilket fylke. Også dataene fra NPE ble gruppert etter helseregion.

Siden det er betydelige forskjeller i befolkningsgrunnlaget, ble data for antall personer i befolkningen, etter kalenderår og helseregion, innhentet fra SSBs nettsider (www.ssb.no).

De utleverte dataene fra Helfo og NPE var anonyme uten mulighet for å spore enkeltpasienter eller behandlere.

Statistisk metode

For figurene presenteres det observerte tall (antall og rater). For beregning av statistisk signifikante forskjeller er det benyttet Poisson-regresjon (med overdispersjon for å ta hensyn til ekstra variasjon) der antallet observasjoner (og beløp, i antall kroner) er den avhengige variabelen. For rater er også antallet observasjoner (teller i brøken) regnet som avhengig variabel, mens referanseantallet (nevner i brøken) er lagt inn som en offset (log-transformert) som det justeres for (4). Kommandoen «glm» (med family=«quasipoisson» og link=«log») i den statistiske programpakken «R» (www.r-project.org) ble benyttet til de statistiske analysene. P-verdier under 0,05 ble regnet som statistisk signifikante.

Resultater

I perioden 2011 til 2014 har det vært en statistisk signifikant økning i antall innsatte tannimplantater med refusjon fra Helfo (p=0,009). Det samme gjelder utbetalinger fra Helfo (p=0,010) (tabell 2).

Antall implantater var høyest i år 2015. Når det gjelder utbetalinger fra Helfo, er det en markant økning fra 2013 til 2014. Det totale beløpet for refusjoner fra Helfo i 2013 var 66 millioner kroner, mens i 2015 var beløpet øket til 103 millioner kroner (tabell 2).

Helse Sør-Øst har flest implantater med refusjon fra Helfo (figur 1A). Det samme gjelder størrelsen på utbetalinger fra Helfo (figur 1B).

I 2011 var det i gjennomsnitt utbetalt kr 8 per innbygger for hele Norge, mens det i 2014 var utbetalt kr 20 per innbygger. Totalt har det for hele perioden vært en statistisk signifikant økning i implantater med refusjon fra Helfo per innbygger (p<0,001). I 2014 hadde Helse Nord det høyeste antallet utbetalte kroner per innbygger (kr 35), mens Helse Vest lå lavest (kr 12). Forskjellen i utbetalte refusjoner fra Helfo per innbygger mellom de ulike regionene var statistisk signifikant (p<0,001) (figur 1C).

I Helse Nord er totalt sett andelen innsatte implantater høyere enn i Helse Sør-Øst (p=0,035), mens Helse Vest lå lavere enn Helse Sør-Øst (p=0,001). Det var ingen forskjell mellom Helse Sør-Øst og Helse Midt-Norge (p=0,480) (figur 1D).

I takstgruppen kirurgisk behandling med tannimplantat var det totalt en økning i antall implantater per innbygger (p<0,001), mens det etter 2014 ikke var en signifikant endring (p=0,776) (figur 1E). For gruppen av pasienter med periodontal behandling og rehabilitering etter periodontitt var det ingen endring over tid (p=0,689) (Figur 1F).

Dataene som var tilgjengelig fra NPE viser at det har vært en betydelig økning i antall krav, relatert til tannimplantater. Fra 2011 til 2016 har det nesten vært en tredobling i krav til NPE (p=0,029, tabell 3).

Dataene fra Norsk pasientskadeerstatning viser at Helse Sør-Øst ligger høyest i antall krav (figur 2A). Det var en forskjell i andelen krav til NPE, sett i forhold til befolkningen i samme helseregion (p<0,001) (figur 2B). Det var også en statistisk signifikant økning i andelen, i forhold til befolkning i regionene, for de oppgitte årene (p<0,001).

Andelen krav til NPE, i forhold til antall Helfo-refusjoner, viser samme mønster (figur 2C). Andelen krav til NPE varierer fra 0% (Helse Midt-Norge i 2011) til 0,33% (Helse Nord i 2015) i forhold til antallet Helfo-refusjoner. Også her er det totalt sett en statistisk signifikant forskjell i nivået for andelene mellom de ulike regionene (p=0,015), og det var en statistisk signifikant endring i krav til NPE for de oppgitte årene, i forhold til antall Helfo-refusjoner (p=0,026).

Diskusjon

Tall fra Helfo viser antall refusjonsberettigede tannimplantater og utbetalte refusjoner etter de takstene som relateres direkte til behandling med dentale implantater. Fra 2013 til 2014 økte antall innsatte implantater, antall pasienter og utbetalte beløp sammenlignet med resten av perioden 2011-2017. Dette kan i stor grad forklares ved at et ekstra innslagspunkt (punkt 15) i regelverket ble innført i 2014 samtidig som det ble innført elektronisk registrering. Her kan pasienter med tannløs underkjeve få satt inn to implantater med en refusjon på rundt kr 20.000 pr pasient (5). En økning på 2000 pasienter kan forklare en økning på kr 40 millioner fra 2013 til 2014.

Fra 2014 til 2017 var utbetalingene relativt stabile og det ble årlig satt inn i rundt 15.000 tannimplantater med refusjon fra Helfo. Årlig utbetalt beløp til innsetting av implantater var rundt 100 millioner kroner. Dersom Helfo dekker halvparten av kostnadene for de pasientene som er refusjonsberettiget, kan den totale kostnaden for innsetting av tannimplantater for disse pasientene multipliseres med 2. Antallet tannimplantater uten Helfo-refusjon er det ikke tilgjengelig tall for. Antar man at antallet er like stort som antallet med Helfo-refusjon, kan den totale årlige kostnaden for innsetting av tannimplantater være rundt 400 millioner kroner. Kostnadene for protetiske overkonstruksjoner kommer i tillegg til dette.

Den enkelte tannlege eller Den offentlige tannhelsetjenesten er ikke pålagt å holde løpende statistikk over hvor mange tannimplantater som settes inn, eller kostnadene knyttet til dette. Vårt overslag for det totale antallet implantater og kostnadene knyttet til behandlingen er upresist, men viser at det er et betydelig volum per år. Tannimplantatbehandling medfører store kostnader både for den enkelte pasient og for samfunnet. En mislykket behandling med havari av implantatet kan for den enkelte føre til redusert tyggefunksjon og estetikk og dermed også redusert livskvalitet. I noen tilfeller kan skadene etter et havari være så store at det i ettertid blir vanskelig å få utført tilfredsstillende oral rehabilitering (6). Dataene fra NPE handler om erstatningssøksmål og gir ikke direkte opplysninger om tap av tannimplantat. Data fra NPE forteller heller ikke når eller hvor implantatet er satt inn (region eller utland), eller om implantatene hadde refusjon fra Helfo. En melding til NPE kan også like gjerne indikere at pasienten har mistet tilliten til tannlegen. Data fra NPE kan altså ikke direkte benyttes for å beskrive kvaliteten eller si hvor lenge implantatene har fungert før de sviktet.

Koblingen av data fra Helfo og NPE indikerer at det er forskjeller i krav til NPE mellom ulike helseregioner i Norge som ikke kan forklares av forskjeller i befolkningsgrunnlag eller i volumet av refusjoner fra Helfo i samme helseregion. Årsaken til ulikheter i volumet av innsatte tannimplantater er usikkert, særlig siden denne forskjellen også er tilstede når man tar hensyn til størrelsen av befolkningen for de ulike helseregionene. Denne absolutte ulikheten i antall innsatte implantater og også utbetalinger etter skade indikerer at der er en uønsket variasjon som ikke lar seg enkelt forklare.

Data fra Helfo og NPE viser altså at det ikke er mulig å gi et godt estimat for hvor mange, eller hvilken type, implantater som settes inn i Norge. Det er heller ikke mulig å si hvor mange implantater som må fjernes.

Det er en lang rekke faktorer som kan påvirke resultatet av behandlingen og varigheten for tannimplantatet (7, 8). Både faktorer som pasienten selv kan endre (for eksempel røyking) og sykdom (for eksempel diabetes) vil kunne innvirke på implantatets evne til å osseointegrere og også risikoen for at implantatet senere løsner. Den behandlende tannlege kan også være en faktor med betydning for prognosen for tannimplantatet. Tannimplantatets utforming og overflatens beskaffenhet er også forhold man må ha større datamateriale for å studere nærmere (8). Store internasjonale studier konkluderer med at de store produsentene av tannimplantater leverer jevnt over god kvalitet, med en 5-års overlevelse av implantatet på 94% til 99% (1). Man kan altså forvente at mellom 100 og 600 av implantatene meldt til Helfo vil havarere innen 5 år etter innsetting.

Et system for å registrere og overvåke pasientbehandling med tannimplantater er nyttig for å kunne gi tilbakemeldinger til tannlegene om hvor gode de ulike implantatproduktene og behandlingsmetodene er. Dette vil igjen føre til en bedre pasientbehandling.

I Norge finnes det en lang rekke kvalitetsregistre (https: //www.kvalitetsregistre.no/). Det har også vært stor medieinteresse for kvalitetsregistre over ulike typer implantatbehandling for å sikre pasientene god kvalitet ved denne type behandling (Aftenposten januar-februar 2019).

Dentale implantatregistre er også i fokus i internasjonale organisasjoner som European Association for Osseointergration (EAO). Etter en konsensuskonferanse i 2018 publiserte EAO to vitenskapelige artikler der hensikten og ulike problemstillinger ved et dentalt implantatregister ble belyst (9, 10). Intensjonen med et kvalitetsregister er at man skal etablere en database for å lære og kvalitetsutvikle implantatbehandling og øke kvaliteten av implantatene, men ikke overvåke tannlegenes kliniske virksomhet (9, 10). Av internasjonale kvalitetsregistre for tannimplantater trekkes den begrensede erfaringen fra Finland og Sverige fram. I Sverige har det vært liten aktivitet med registeret, mens i Finland beskrives suksessen som begrenset, selv om et betydelig antall implantater var registrert fram til 2012 (11).

Kvalitetsregistre har som formål å minske uønsket variasjon i helsetilbud og øke behandlingskvalitet. En viktig premiss for et kvalitetsregister er at pasientene, selv med risikofaktorer, er sikret best mulig behandling. For tannimplantater vil dette konkret bety at en pasient til enhver tid skal være sikker på at det produktet som benyttes, er av best mulig kvalitet. Det nasjonale registeret for odontologiske tannimplantater som startet i 2004 (12) var bygget etter malen fra nasjonalt register for ortopediske implantater («leddproteseregisteret», http: //nrlweb.ihelse.net/). Leddproteseregisteret har siden oppstarten i 1987 vist seg å ha hatt en betydelig innvirkning på kvaliteten av implantatbehandling i ortopedi (13), som har resultert i mindre variasjon i behandling, og registeret viste tidlig at en slik registrering også var god samfunnsøkonomi ved at de dårligste implantatene er fjernet fra markedet (14).

Konklusjon

Data fra Helfo og NPE viser at det ikke er mulig å gi et godt estimat for hvor mange, eller hvilken type, tannimplantater som settes inn i Norge. Det er heller ikke mulig å si hvor mange implantater som må fjernes. Det er forskjeller mellom ulike helseregioner i Norge når det gjelder refusjoner fra Helfo og krav til NPE, uavhengig av befolkningsgrunnlag i regionene.

Et register som omfatter tannimplantater i Norge, vil være et nyttig verktøy som kan gi de opplysningene man trenger for å videreutvikle sikre rutiner ved tannimplantatbehandling og derved forhindre at dårlige og skadelige produkter og metoder brukes i pasientbehandlingen.

Takk

Takk til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) og Helfo for å stille data til rådighet for denne artikkelen.