Kasuistikk

En for øvrig frisk kvinne i 40-årene uten kjent allergi gjennomgikk endodontisk behandling av tann 16 med kronisk apikal periodontitt. Behandlingen ble utført av spesialist i endodonti, kofferdam ble benyttet, og rotkanalsystemet ble irrigert med 2% CHX-diglukonat som eneste irrigasjonsmiddel. Under irrigasjonen opplevde pasienten sterk smerte og beskrev en brennende følelse i høyre kinn.

Allerede etter noen timer var det massiv hevelse av høyre ansiktshalvdel, som spredte seg til nedre mandibelkant (figur 1). Smerte og hevelse forverret seg betydelig de neste 24 timene. Hun ble henvist til Avdeling for kjeve- og ansiktskirurgi, Ullevål universitetssykehus to dager etter endodontisk behandling. Kombinasjonskur med amoxicillin og metronidazol ble administrert i en periode på 30 dager. Hevelsen avtok gradvis. Partiell parestesi i deler av høyre kinn og overleppe persisterte. Tre måneder etter skaden ble tannen rotfylt ferdig. Da hevelsen hadde gått tilbake, ble det observert en progressiv atrofi av vevet på hennes høyre side av ansiktet over de neste to årene. Pasienten var plaget av sin ansiktsasymmetri, og hadde ønske om kosmetisk korreksjon av bløtvevsdefekten (figur 2). Klinisk var det et palpabelt substanstap/fortynning av det subkutane vevet i høyre kinn. Pasienten hadde også vedvarende anestesi i høyre overleppe, men dette var av mindre bekymring og ubehag for henne.

Den beste og minst invasive tilnærmingen for kosmetisk ansiktsrekonstruksjon ble ansett å være autolog fett-transplantasjon fra mageregionen, da dette har vist seg å gjenopprette volumdefekter med høy pasienttilfredshet (14). Prosedyren ble utført i lokal anestesi med lidokain med adrenalin (2% Xylocain® Dental med epinephrine 1: 50 000, Dentsply Pharmaceutical, PA, USA). Subkutant fett ble høstet manuelt med «våt» fettsugings-teknikk (15) ved bruk av en to-hulls 3 mm kanyle festet til en 10 ml Luer-Lock-sprøyte (figur 3). Etter 30 minutter med tyngdekraftseparasjon ble fettet injisert idet subkutane rom via en stump 17G-kanyle med 1 ml sprøyter. Peroperativt noterte man omfattende fibrose og arrdannelse i subcutis som resultat av den tidligere inflammatoriske vevsskaden. Den kirurgiske prosedyren var for øvrig ukomplisert (figur 3 ,4), og pasienten var svært tilfreds med resultatet ved 1 år (figur 5A) og 4 års oppfølging (figur 5B).

Diskusjon

Ideelle endodontiske materialer, inkludert irrigasjonsmidler, bør være ikke toksiske når de kommer i kontakt med vitalt vev, ikke-skadelig mot periodontalt vev, og med lite potensiale for å forårsake en anafylaktisk reaksjon (16). Ikke desto mindre er mange av de endodontiske materialene som brukes i dag, enten kjemisk cytotoksiske eller mekanisk ødeleggende for omgivende strukturer via kompresjonsskade (17). Forskjellige irrigasjonsmidler, som for eksempel NaOCl, EDTA og CHX, brukes i den kjemomekaniske behandlingen av rotkanalsystemet. CHX har blitt brukt de siste 50 årene for kariesforebygging (18,19), i periodontal terapi (20), og som oral antiseptisk munnvann (21). Det har en bredspektret antibakteriell virkning, langtidseffekt, og lav toksisitet. På grunn av disse egenskapene, har den også vært anbefalt som et potensielt endodontisk irrigasjonsmiddel (19,22). De viktigste fordelene ved CHX fremfor NaOCl er lavere cytotoksisitet og fravær av dårlig lukt og smak.

Når CHX brukes som irrigasjonsmiddelmedikament i rotkanalen har den en antimikrobiell effekt som er sammenlignbar med NaOCl, samtidig som den er effektiv mot visse NaOCl-resistente bakteriestammer (23). En mulig klinisk fordel av CHX fremfor NaOCl er at selv om begge er effektive som antimikrobielle midler, er CHX relativt ikke-toksisk (24). CHX anbefales som alternativt irrigasjonsmiddel til NaOCl spesielt i tilfeller av åpen apex, mistenkte allergier mot NaOCl, eller ved fare for ekstrudering (3,25). Fra denne kasuistikken er det åpenbart at hvis CHX kommer utenfor roten, kan den potensielt være skadelig for det omkringliggende vev. Hovedveiene for ekstrusjon av irrigasjonsmidler er foramen apikale og iatrogen perforasjon. Diameteren av laterale eller furkasjonskanaler kan muligens være liten nok til å hindre uheldig lekkasje av irrigasjonsvæske(26). Ulike studier viser at apikal ekstrusjon av debris og irrigasjonsmiddel kan forventes under endodontisk behandling, men mengden ekstrudert materiale kan variere betydelig (26).

De akutte problemene - plutselig smerte under rotkanalskylling, kraftig hevelse av den berørte ansiktssiden, og uønskede effekter på subkutant vev, nerver og muskulatur - forårsaket av CHX, synes ikke å være publisert tidligere. Forklaringen på den hurtige ansiktshevelsen er sannsynligvis et resultat av høytrykks-CHX-irrigasjon. En over-instrumentering har trolig oppstått som har skapt en bane for CHX i omgivende vev. Irrigasjonsmiddelet sprer seg gjennom fascielagene og forårsaker vevskade. Den inflammatoriske responsen samsvarer med den kliniske manifestasjon av rask hevelse og erytem. Den subkutane vevsinflammasjon medførte tap av subkutant fett og induserte sekundær arrdannelse som ble observert klinisk under fettinjeksjonen. Det var behov for løsning av adheranser i vevet med stump disseksjon med injeksjonskanylen for å muliggjøre riktig re-volumisering med autologt fett.

I dette tilfellet ble totalt 4,5 ml fett injisert i det subkutane rom, og volumforstørrelsen var stabil etter en observasjonsperiode på 5 år. Det er kjent at fettoverlevelsesraten kan variere, og i noen tilfeller må prosedyren gjentas for å oppnå optimal volumkorreksjon. I dette tilfellet ble fett høstet fra bukregionen, men det finnes ingen dokumentasjon for at et spesifikt donorsted er optimalt for et spesifikt mottakersted. Fettet som ble høstet i dette tilfellet, ble renset ved enkel gravitasjonsseparasjon, og det er heller ingen konsensus om at en bestemt fettrensningsmetode er bedre enn en annen.

Begrunnelsen for den valgte behandlingen var at den er lite invasiv, har lav komplikasjonsrisiko, og gir et forutsigbart resultat. Autologt fett representerer således en ideell ansikts-filler (27). Fett er vanligvis lett tilgjengelig, billig og enkelt å få tak i. Det er ingen risiko for avstøtningsreaksjon eller annen immunologisk respons, og fettransplantasjon er blitt en stadig vanligere plastikk-kirurgisk prosedyre (27).

Endodontiske irrigasjonsmidler bør ha lav systemisk toksisitet og egenskaper som gir optimal desinfeksjon av rotkanalsystemet (28). I laboratorieforsøk har det blitt påvist at CHX er svært cytotoksisk for humane periodontale ligamentceller og humane fibroblaster via inhibering av proteinsyntese (5,29). Funn fra en dyreundersøkelse viser at CHX injisert i sub-plantarrommet på bakpoten av mus induserer alvorlige toksiske effekter, som påvist ved nekrotiske forandringer i epidermis, dermis og subkutant vev som resultat av en reaktiv inflammatorisk respons (29). I tillegg, når CHX ble tilført dyrkede fibroblaster, ble apoptose indusert ved lavere konsentrasjoner, og nekrose ved høyere konsentrasjoner og et markant økt Hsp70 proteinuttrykk, en indikator for cellulært stress (29,30). Den kliniske relevansen av disse funnene er imidlertid ikke klar (26). Likevel er det viktig å forhindre ekstrudering av CHX.

Amerikanske Food and Drug Administration (FDA) kunngjorde i februar 2017 at allergiske reaksjoner mot CHX-glukonat er sjeldne, men antall rapporter om alvorlige allergiske reaksjoner på hud som følge av antiseptiske CHX-produkter har økt de siste årene. FDA identifiserte 43 rapporterte tilfeller av anafylaktisk reaksjon ved bruk av CHX glukonat-overflate-produkter i perioden 1969-2015. 24 av disse tilfellene ble rapportert etter 2010. Alle tilfeller var alvorlige: 26 rapporterte utfallet som livstruende, 12 tilfeller krevde sykehusinnleggelse og 2 dødsfall skyldtes anafylaktisk reaksjon.

Det ideelle endodontiske antimikrobielle medikamentet vil være et som kombinerer maksimal antimikrobiell effekt med minimal toksisitet (31). Ethvert irrigasjonsmiddel, uavhengig av toksisitet, har potensiale til å forårsake vevsskade dersom det kommer ut i peri-radikulært vev (32).

Takk

Takk til pasienten for samtykke til publisering.