Infektionshygiejniske indsatsområder

Fokus for nærværende artikel er de indsatsområder, der omhandler forbedret hygiejne. En række undersøgelser og rapporter har fastlagt, at infektionshygiejniske tiltag kan minimere spredningen af resistente mikroorganismer og dermed reducere risikoen for bærertilstande og infektioner og følgelig behovet for anvendelse af antibiotika. I særdeleshed er det slået fast, at håndhygiejne er det mest effektive tiltag til at forebygge både direkte og indirekte overførsel af resistente mikroorganismer i sundhedsvæsnet (figur 1) (5 - 11). Derudover kan personalets klinikbeklædning ligesom kontaminerede overflader og genstande på klinikken være vigtige smittekilder (12, 13). I den omfattende engelske rapport «Tackling drug-resistant infections globally» fra 2016, hvis anbefalinger er helt i tråd med WHO´s mål, angives, at indsatsen på hygiejneområdet vil variere fra land til land. I udviklingslande er det nødvendigt først at fokusere på at forbedre de basale hygiejniske forhold i form af adgang til rent drikkevand og velfungerende sanitære forhold. I den vestlige del af verden drejer det sig i højere grad om at reducere bærertilstande og infektioner, bl.a. forårsaget af resistente bakterier, i sundheds- og plejesektoren. Og for os alle gælder, at vi kan bidrage til at bekæmpe spredning af infektioner ved god håndhygiejne (14). I de nordiske One Health strategier for forebyggelse af antibiotikaresistens indgår ligeledes målsætninger, hvis fokus er at reducere smittespredning og forebygge infektioner i sundhedssektoren; og i den svenske og norske handlingsplan er tandplejen endda nævnt eksplicit. Blandt de specifikke tiltag der tilskyndes til at tage i anvendelse er udstrakt brug af god håndhygiejne, personlige værnemidler, rengøring og desinfektion (2, 3, 15).

I de nordiske lande har der længe været fokus på resistente bakterier, i særdeleshed methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-resistente enterokokker (VRE), extended-spectrum beta-lactamase- (ESBL) producerende Enterobacteriaceae samt carbapenemase-producerende organismer (CPO). Alle lande har haft udbrud med disse bakterier og har derfor de seneste år udarbejdet retningslinjer for forebyggelse af spredning af resistente bakterier (16 - 19). Et land - Finland - har udarbejdet en samlet retningslinje for alle de multiresistente bakterier (20), og Sverige har fornylig udarbejdet en fælles screeningsvejledning for alle resistente bakterier (21). Da der findes mange forskellige antibiotikaresistente bakterier med fælles smitteveje, giver det god mening at udarbejde samlede vejledninger for opsporing og forebyggelse af dem alle.

Fælles for de infektionshygiejniske retningslinjer i de nordiske lande er, at forebyggelse af smittespredning med resistente bakterier først og fremmest beror på efterlevelse af de generelle infektionshygiejniske forholdsregler i alle situationer, da man ofte ikke ved, om en given patient kan være bærer af en eller flere resistente bakterier. Dette gælder også for almen tandbehandling på almindelige klinikker. Når diagnosen er kendt og/eller ved behandling af særligt syge og svækkede patienter, vil man - især ved indlæggelse på hospital hvor der er ekstra høj risiko for yderligere spredning - ofte anvende supplerende tiltag som isolation på enestue med eget toilet/bad.

Spredningen af resistente bakterier i sundhedsvæsnet forøger ikke bare risikoen for alvorlige og sværtbehandlelige infektioner, den forøger også udgifterne til sundhedsvæsnet betragteligt. Det er for eksempel beregnet, at for hver dollar, der satses på at stimulere til efterlevelse af god infektionshygiejne, genereres en mere end tyvefold reduktion i udgifterne (22).

Resistente bakterier på tandklinikken

Resistens over for diverse antibiotika er påvist i en lang række af mundhulens over 700 forskellige bakteriearter, og dette har givet anledning til diskussion af mundhulens rolle som reservoir for spredning af resistensgener (23, 24). Enkelte studier har tillige påvist multiresistens i orale bakterier, specielt ESBL (extended spectrum betalactamase) i Prevotella arter (25, 26). Ved dentale infektioner er især resistens over for penicillin og klindamycin et stigende problem. Derimod er metronidazolresistens sjælden. Et relativt nyt studie fra Sverige indikerer, at bærertilstand med penicillin- og amoxicillinresistente orale streptokokker kan være betydeligt mere udbredt i mundhulen en hidtil antaget (27). Hertil kommer at resistente bakteriearter, der ikke normalt er hjemmehørende i mundhulen, kan kolonisere både mundhulen og svælget. Under undersøgelse og behandling på tandklinikken kan disse bakterier spredes mellem patienter og personale og til omgivelserne og potentielt give anledning til smitsomme sygdomme. Herudover er der risiko for spredning af resistente bakterier fra patienters hud og personalets hænder, hvis de rette infektionshygiejniske procedurer ikke efterleves. Dette gælder i særdeleshed MRSA, der typisk koloniserer huden samt næsen og evt. svælget.

Forekomsten af en række resistente bakterier har generelt været stigende i de nordiske lande de senere år. Ud over MRSA gælder det først og fremmest ESBL- og carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae som Klebsiella og Escherichia coli samt Enterococcus arter såsom vancomycin-resistente Enterococcus faecalis (28). Enterobacteriaceae og Enterococcus hører sædvanligvis til i tarmkanalen, men kan også af og til isoleres fra mundhulen, især under behandling med antibiotika. Det er desuden almindeligt, at tarmbakterier findes som en del af den transiente mikroflora på hænderne. Endvidere isoleres Enterococcus faecalis jævnligt fra rodkanaler, der responderer dårligt på behandling. Flere studier har de senere år undersøgt, om der kunne findes multiresistente isolater blandt disse bakteriearter fra mundhulen (tabel 1). I fire undersøgelser fra henholdsvis Sverige, Norge og USA isoleredes i alt 223 Enterococcus faecalis-stammer fra en vifte af orale infektioner (29 - 32). En del af isolaterne viste resistens over for forskellige antibiotika, men ingen var resistente over for vancomycin (29 - 31). I en portugisisk undersøgelse af supragingival plaque hos 46 patienter med ortodontisk apparatur og 55 kontroller fandtes multiresistens hos tre E. faecalis og et E. coli isolat i testgruppen (33). En mindre norsk undersøgelse af supragingival plaque fra raske bærere af ESBL-producerende E. coli i tarmen fandt en enkelt ESBL-producerende Enterobacteriacea, men ingen ESBL-producerende orale bakterier (34). For Enterobacteriaceae i øvrigt har enkelte studier rapporteret om ESBL-producerende stammer i mundhulen hos ældre og svækkede personer, men der er så vidt vides endnu ingen rapporter om orale infektioner med disse bakterier eller overførsel på tandklinikker (35).

Staphylococcus aureus kan af og til isoleres fra mundhulen hos både børn og voksne, men udgør typisk kun en lille andel af mikrofloraen. Den anses for at tilhøre den transiente mikroflora og ikke den residente normalflora i mundhulen. Forekomsten synes at stige med alderen og ved tilstedeværelse af proteser og især protesestomatitis. MRSA synes at følge samme mønster med størst forekomst hos ældre og svækkede personer samt børn. Flere undersøgelser har påvist MRSA fra bl.a. saliva og dental plaque, dog oftest kun hos en begrænset andel af de undersøgte personer (36, 37). Fire nyere undersøgelser viser samme tendens (Tabel 2). I Grækenland isoleredes S. aureus i 18 % af prøver fra subgingival plaque og tungen fra 154 patienter, men der blev ikke fundet MRSA (38). I England fandt en undersøgelse af 200 protesebærere MRSA hos henholdsvis 1 % af ambulante og 12 % af indlagte patienter (39). En italiensk undersøgelse fandt S. aureus hos 3 af 15 patienter med pyogene infektioner, men ingen hos 21 raske kontroller. Der blev ikke isoleret MRSA, men én multiresistent S. epidermidis (40). Endelig isoleredes to MRSA stammer blandt 62 S. aureus isolater fra forskellige orale infektioner i Sverige og én fra 70 patienter i Thailand, mens der ikke blev fundet MRSA blandt 25 raske bærere af S. aureus i mundhulen i Sverige (41).

Overførsel af resistente bakerier på tandklinikken

Et begrænset antal studier har påvist overførsel af resistente bakterier på tandklinikken. Hovedparten af undersøgelserne har fokuseret på spredning af MRSA, til dels på grund af udbredt screening for denne bakterie. Detektion af netop MRSA udelukker således ikke, at overførsel af andre resistente bakterier kan forekomme, men indikerer snarere at det er en mulighed.

For at belyse risikoen for overførsel af MRSA til personalet under tandbehandling har flere studier undersøgt for MRSA-bærertilstand hos tandlæger og især studerende og fundet varierende resultater. Flere mindre studier fandt ingen MRSA-positive, ligesom der i en dansk undersøgelse ikke blev isoleret MRSA blandt 267 undersøgte tandlæger og -studerende (36, 37). I to undersøgelser fra USA isoleredes MRSA fra henholdsvis 3 % og 21 % af de undersøgte tandlæger, mens tre nyere studier fandt MRSA hos 20 % i Mexico, 3 % i Italien og 3 - 6 % i Syd Korea. I nogle af disse studier tydede resultaterne på en, om end omdiskuteret, stigende tendens til kolonisation i forhold til antal år med klinisk arbejde (42 - 44). I en af undersøgelserne blev der tillige undersøgt for MRSA på forskellige overflader på tandklinikken, og et af isolaterne herfra var identisk med et isolat fra en studerende, hvilket sandsynliggør overførsel på tandklinikken (42). MRSA blev isoleret fra 8 % af overfladeprøverne og på 4 af 7 klinikker. Også andre studier har påvist MRSA på overflader på tandklinikken samt på aftryk og gipsmodeller, dog oftest kun i beskedent omfang (36, 45, 46). Et svensk studie viste, at røntgensensorer hyppigt var kontaminerede med orale bakterier og i mindre grad med S. aureus (47). Desværre indgik der ikke resistensbestemmelse i denne undersøgelse, men den understreger udfordringerne med at undgå smittespredning via udstyr på tandklinikken. I en undersøgelse af MRSA-stammers overlevelse på overflader på tandklinikken blev der fundet en hurtig reduktion af disse (> 90 % efter 15 minutter), men overlevelse af enkelte stammer i flere måneder. Ifølge forfatterne indebærer dette en begrænset risiko for infektion, men en betydelig risiko for kolonisation og spredning til samfundet (48).

Enkelte rapporter har vist, at MRSA også kan overføres til patienter på tandklinikken og ultimativt medføre sygdomsudvikling. I Danmark afslører det nationale MRSA-overvågningsprogram, at en MRSA-positiv tandlæge har overført MRSA til i alt ti personer omfattende hans familie, patienter og personale på klinikken, dog uden at der udvikledes sygdom som følge heraf (37). I en undersøgelse fra Japan, hvor der blev isoleret MRSA fra overflader på tandklinikken, blev MRSA-infektion (6 patienter) eller -kolonisation (2 patienter) med identiske stammer samtidig påvist fra 8 af 140 konsekutive patienter på klinikken. Det positive element i dette studie var, at der efter en periode med revision af og træning i de infektionshygiejniske procedurer på klinikken ikke kunne isoleres MRSA fra hverken overflader på klinikken eller fra nogen af de efterfølgende 117 undersøgte patienter (49). Sidst men ikke mindst viste en rapport fra England, at to patienter udviklede orale infektioner med MRSA, der var overført fra tandlægens hænder. Da tandlægen efterfølgende blev behandlet og begyndte at bruge handsker rutinemæssigt, blev der ikke længere påvist MRSA på klinikken eller hos hans patienter (50).

Forebyggelse af spredning af resistente bakterier på tandklinikken

Ovenstående rapport fra England peger på et centralt element i forebyggelse af smittespredning på klinikken, nemlig anvendelse af personlige værnemidler, især handsker (50). Ved tilstedeværelse af MRSA i mundhulen eller svælget vil anvendelse af kirurgisk maske/mundbind og briller ved risiko for sprøjt og aerosoldannelse ligeledes være relevant. Anvendelse af personlige værnemidler sammen med optimal håndhygiejne forebygger både direkte og indirekte kontaktsmitte samt luftbåren smitte. Helt generelt er håndhygiejne den væsentligste faktor til at forebygge smittespredning; og for resistente bakteriers vedkommende har en række undersøgelser gennemført i hospitalsvæsnet slået fast, at tiltag, der forbedrer personalets håndhygiejne, reducerer overførsel og udvikling af infektioner med MRSA (51). Både hænder, håndled og evt. underarme bliver kontaminerede under klinisk arbejde, og når handsker tages af (52, 53). Derfor er det en forusætning, at kliniktøjet har korte ærmer, så der kan udføres korrekt hånddesinfektion og evt. håndvask inden og direkte efter arbejde med patienter eller kontaminerede instrumenter, udstyr og inventar.

Et andet væsentligt element i smitteforebyggelse er at forhindre reservoirdannelse af bakterier, herunder resistente bakterier i miljøet. Dette forebygges ved grundig rengøring og overfladedesinfektion og evt. afdækning af overflader, inventar mv. Her har flere rapporter vist, at intensivering af rengøringsprocedurer kan reducere forekomsten af MRSA og stoppe udbrud på hospitaler (54). I den ovenfor refererede undersøgelse fra Japan, hvor overførsel af MRSA på tandklinikken blev stoppet, lå fokus netop på at nedbringe kontamination af overflader på klinikken med tiltag som formindsket brug af trefunktionssprøjte, afdækning af kontakter og lign. (49). Fejlagtig teknik ved overfladedesinfektion, såsom utilstrækkelig gennemvædning af kluden med desinfektionsmiddel, kan bidrage til, at bakteriemængden forøges i stedet for at reduceres, og at bakterier spredes mellem forskellige overflader på klinikken (55).

Ovennævnte hygiejniske tiltag er sammen med rengøring, desinfektion og sterilisation af instrumenter, udstyr osv. grundpillerne i de generelle - eller procedurerelaterede - infektionshygiejniske retningslinjer, som anvendes ved alle former for undersøgelse og behandling på tandklinikken. Sådan har det været, siden HIV bredte sig i 1980´erne, og man erkendte, at alle personer kan være potentielle smittekilder. De senere år har fremkomsten af multiresistente bakterier og andre mikroorganismer, som er svære at udrydde, imidlertid betydet, at nogle lande igen har indført supplerende retningslinjer ved forekomst af særlige mikroorganismer. I hospitalsregi og evt. andre lokaliteter, hvor syge og svækkede personer med størst risiko for at udvikle alvorlige infektioner behandles, anvendes screening for udvalgte resistente bakterier og isolation af bærere. På almindelige tandklinikker drejer det sig især om anvendelse af de allerede nævnte infektionshygiejniske principper som personlige værnemidler og overfladedesinfektion, og ikke mindst håndhygiejne. De specifikke retningslinjer varierer lidt fra land til land, men fælles for alle er at fokusere på en fornuftig tilrettelæggelse af alle arbejdsgange med optimal efterlevelse af de generelle infektionshygiejniske retningslinjer ved alt klinisk arbejde. Dette er den mest effektive fremgangsmåde til at forebygge spredning af mikroorganismer, kendte såvel som ikke erkendte, ikke resistente såvel som resistente.