Diagnos

För att kunna ställa en korrekt diagnos behövs en anamnes inkluderande ärftlighet och sjukdomshistoria, samt kliniska observationer. För att uppskatta ilningar och känslighet i tänderna är visuell analog skala (VAS) ett bra hjälpmedel (12). En mjölktand eller helst permanent tand för patologisk allmändiagnos (PAD) kan vara en bekräftelse, men är inte nödvändigt för diagnos. Differentialdiagnoser såsom MIH, fluoros och rakit måste uteslutas.

Det vi ser i form av färgförändringar eller hypoplaiser är lätt att förstå och diagnostisera. Att diagnosticera känslighet i tänderna och hypomineralisation utan färgförändring (Figur 1C), där emaljen är rå vid sondering och ytan känslig är svårare att se och missas ofta (3). I våra studier skiljde vi mellan hypoplastisk AI och hypomineraliserad/hypomaturiserad AI då den senare har något lägre bondingstyrka (13). Emaljen är mjukare vid AI vilket påverkar bondingstyrkan och man ser ett sklerotiskt dentin under emaljen, vilket har tytts som kontinuerlig irritation av odontoblasterna under den defekta emaljen (13, 14).

Restaurationer vid grava skador vid AI

Patienterna har stora problem både fysiskt och psykiskt, vår uppgift är att finna lösningar. Rekommendationerna har varit temporära lösningar med komposit och avvakta med protetik under uppväxten för att göra definitiv protetik i vuxen ålder. Stora pulparum hos unga patienter i kombination med att materialtjockleken tidigare krävde en avsevärd avverkning av tandsubstans var några av skälen till att inte använda keramiska material på unga individer. När vi undersökte hållbarheten hos kompositfyllningar hos kontrollpatienter inom allmäntandvården och patienter med AI såg vi att kompositrestaurationerna höll signifikant kortare tid hos patienterna med AI (Figur 2A) och att sensitiviteten i tänderna var signifikant korrelerad till antal omgjorda fyllningar (8). Hypomineralisations/hypomaturationstypen av AI visade något lägre hållbarhet än AI av hypoplasityp (Figur 2B). Skalkronor av Procera AllCeram (innerhätta av zirkoniumdioxid täckt med porslin) och IPS e.max Press, (högtemperatur pressat litium disilikat), visade en mycket bättre hållbarhet än kompositer (Figur 2C) medan skalfasader och 3/4-kronor hade bättre hållbarhet än komposit och glasjonomer, men sämre än fullkronor (Figur 2D). I våra studier utnyttjade vi fördelarna med de nya materialen där fabrikanterna rekommenderade minst 1 mm materialtjocklek för IPS e.max Press och 1,5 mm för Procera AllCeram. I tvåårsuppföljningen av kronor av Procera och IPS e.max Press såg vi goda resultat vad gäller kvalitet och hållbarhet (Figur 3A). Känsligheten i tänderna mätt med VAS hade minskat signifikant efter kronterapin (Figur 3B) (15).

Social utveckling och livskvalitet

Patienterna med AI rapporterar att de under hela uppväxten har undvikit att skratta, stängt munnen vid fotografering, undvikit nya kontakter samt haft strategier för att hantera smärta vid kyla och matintag (3). Patienternas tankar har ständigt kretsat kring hur man kan hantera och dölja sina tänder! Många rapporter finns om att man inte tycker att man har kunnat komma till sin rätt förrän man har fått tandersättningar i form av kronterapi. I dagens samhälle där sociala kontakter är allt viktigare är unga patienter med AI ofta utsatta för mobbning, ifrågasatta av lärare, tandvårdspersonal och andra i omgivningen (2-5, 9, 20).

Vi är vana att utvärdera kvalitet och hållbarhet hos material och känner oss nöjda med vad vi ser som resultat, men vad vet vi om vad patienterna tycker och känner? Vi har få undersökningar som tar upp oral-hälsa-relaterad livskvalitet (OHRQoL).

Hur ska vi nå och förstå patienten?

Låt patienten berätta! Patienterna tror ofta att dom är ensamma om bekymren, bekräfta att det finns många med dessa problem och att vi kan lösa det men att det krävs samarbete från oss alla. Var öppen för hur patienten har upplevt tidigare tandvård, bekräfta och gå sedan vidare. Även unga patienter behöver en korrekt och klar information; vad kan vi göra, när vi kan göra det och hur går det till. En del av patienterna med AI har genomgått smärtsamma behandlingar och också upplevt att de har blivit missförstådda och att smärtan har negligerats inom tandvården, då behövs en ny inskolning (3). Efter en bra och omfattande beskrivning och behandlingsplan kan patienten få en chans att avgöra om besvären är så stora att man vill gå vidare med behandling. Hela bettet behöver inte restaureras på en gång, pauser kan med fördel planeras in.

När är man mogen för behandling

I vår studie fick patienterna och föräldrarna en «betänketid» på 3 månader då vi skolade in och optimerade munhygienen, det upplevdes positivt (15). Vi började med de tänder som besvärade mest. Stor vikt lades vid att det var patientens önskan och inte förälderns eller vår önskan som fick råda. Vi avrådde behandling om bedövningsträning eller kooperation brast, Vi avrådde också om vi ansåg att en behandling skulle kunna undvikas eller om skadorna på tänderna inte var grava.

Vågar vi, när vågar vi och hur gör vi?

Stora pulparum har varit ett skäl att undvika protetik i unga år. Med nya material kan vi avverka mindre och ändå få bra hållfasthet på materialet. Varje borrning är att betrakta som ett trauma mot tanden. Den unga tanden har god blodförsörjning och är väl rustad för att ta hand om trauman. Upprepade trauman däremot försämrar prognosen för tanden (21). Vid flera omgörningar och vid trauma ökar risken för endodontiska komplikationer (15). Minsta möjliga trauma var målet för vår preparation, Vi «penslade» fram preparationen med borren i ständig rörelse för att undvika upphettning av tandytan. Vi undvek referensfåror på grund av risken för värmeutveckling och preparerade istället en halva av tanden först. Diamant med rungad topp och adstringent på tunnaste ligaturtråden användes för att få en distinkt preparationsgräns, vilket kan vara svårt vid emaljdefekter. Vid ocklusion keram mot emaljdefekt måste slitaget följas noga och vi undvek skalfasader i underkäksfronten som riskerade att ockludera mot skadade emaljytor lingualt i överkäksfronten och orsaka slitage. Skalfasaderna lindrar dessutom inte de blottade tandytornas sensitivitet, så finns en grundproblematik med sensitivitet bör tunna keramiska kronor väljas.

Risken för mesialvandring om provisoriet inte håller platsen är förödande stor hos unga individer, vid preparation av flera kronor sattes provisoriska kronorna alltid ihop.

Vi lade stor vikt att kommunicera med tandteknikern för att få unga tänder till unga individer. Det innebär en strukturerad buckalyta, färgvariationer, transluscent skär mm. Digitalfoton är bra hjälpmedel!

Interventionens påverkan

Vi mätte tandvårdsrädsla och OHRQoL före och 2 år efter behandlingen för att undersöka om vår tidiga protetiska behandling var till fördel eller nackdel för patienterna. Resultaten visade att vår behandling inte hade orsakat någon tandvårdsrädsla. Vad gäller livskvaliteten var effektstorleken hög, speciellt med avseende på psykosocial påverkan och utseende mätt med OHIP-14 före och 2 år efter behandlingen (5). I djupintervjuerna medgav patienterna att behandlingen ibland varit jobbig men att det hade varit värt det, (3) och föräldrar meddelade att ungdomarna log, skrattade och var mer öppna efter behandlingen.

De 227 keramiska kronorna i den tidigare RCT studien (15) följdes i 4.3-7.4 år, 79 % av kronorna hade en uppföljningstid på 5 år eller mer. Kvaliteten enligt CDA kriterier mättes vid långtidsuppföljningen med avseende på färg, form ytstruktur och kantanslutning. 97 % av kronorna visade excellent eller acceptabel kvalitet. Justeringar behövdes hos 4 % av kronorna och då med avseende på kantanslutningen. Sänkningen av sensitivitetsproblemen stod sig vid långtidsuppföljningen. «Survival» uppmättes till 99.5 % och «success rate» var 94.7 %. Endodontiska komplikationer sågs under hela uppföljningstiden hos 3 % hos våra patienter i åldern 18-19 år och i alla fall utom två hade patienten en anamnes av trauma mot den aktuella tanden (22). Ingen endodontisk komplikation sågs hos de yngre patienterna! Resultaten i studien är mycket goda och visar att det är hög tid att tänka om när det gäller möjligheten att använda nya keramiska material som tidig permanent terapi på unga individer, i vårt fall patienter med grav AI.