Etiologi

Flere faktorer kan påvirke gingiva og føre til utviklingen av gingivale retraksjoner (10). Abnormal posisjon i tannbuen, avvikende erupsjonsmønster og tannens form er anatomiske faktorer som kan relateres til gingivale retraksjoner. Felles for disse er at de kan resultere i tynnere labialt eller lingualt/palatinalt alveolarbein som igjen disponerer for beinresorpsjon og utvikling av gingivale retraksjoner (11 - 13). En annen anatomisk faktor er høyt festet frenulum. Bevegelse av leppe og/eller kinn vil via uheldig frenulumdrag mot gingiva kunne forårsake permanente retraksjoner (14).

Kjeveortopedisk behandling kan også gi opphav til gingivale retraksjoner. Særlig kjeveortopedisk forflytning av tenner til posisjoner utenfor alveolarprosessen. En slik forflytning vil kunne framkalle lokale beindehisenser og i verste fall fullstendig tap av alveolært bein. Manglende gingival beinstøtte vil over tid føre til en apikal forskyvning av gingiva og påfølgende eksponering av rotoverflaten (15). I slike sammenhenger kan kjeveortopedisk behandling være en predisponerende faktor, mens traumatisk tannbørsting ofte er den direkte etiologiske faktoren til utvikling av gingivale retraksjoner.

Traumatisk bruk av tannbørste og tanntråd, perioral- og intraoral piercing, snusbruk, røyking, malokklusjon, dårlig tilpassede og vedlikeholdte faste eller avtakbare proteser, samt akkumulering av bakteriell plakk er alle faktorer som disponerer for utvikling av gingivale retraksjoner. Traume ved tannbørsting anses som den viktigste faktoren (16). Traumer mot gingiva kan også påføres av smykker gjennom piercing av lepper eller tunge eller ved malokklusjon, spesielt ved Angle klasse II avdeling 2. Dårlig konstruerte partielle proteser og faste protetiske konstruksjoner kan føre til en direkte traumatisering av gingiva, samt plakkakkumulering og etterfølgende gingival inflammasjon. Generelt vil manglende hygiene føre til akkumulering av plakk gingivalt med fare for utvikling av periodontitt og gingivale retraksjoner (2).

Klassifisering

Et klassifiseringssystem bør være enkelt å anvende i klinikken slik at brukere kan stille tilnærmet identiske diagnoser. Det er derfor viktig at parameterne som skal vurderes ikke krever for avansert utstyr, ikke er for mange eller for kompliserte, eller er basert på for stor grad av spisskompetanse hos den enkelte kliniker.

Millers klassifisering er det mest brukte systemet for klassifisering av gingivale retraksjoner (5). Det baserer seg på morfologisk karakterisering av tapt periodontalt vev. Vurdert etter størrelse på retraksjon og approksimalt festetap, klassifiseres gingivale retraksjoner i fire klasser (figur 1).

Cairos klassifisering graderer gingivale retraksjoner ut fra nivå av approksimalt festetap (7). Basert på størrelse og approksimalt festetap blir retraksjoner gradert i tre ulike klasser (figur 2).

I tillegg til Millers og Cairos klassifisering er det opp gjennom årene presentert flere andre systemer som i varierende grad er benyttet i praksis og ved klinisk forskning. Felles for systemene er at de deler retraksjonene i kategorier basert på høyde og bredde, samt bredde av keratinisert gingiva og lommedybde. De mest kjente er Sullivan og Atkins klassifisering (4), Mlineks klassifisering (3), Smiths klassifisering (8) og Mahajans klassifisering (17).

Indikasjoner for kirurgisk korreksjon av gingivale retraksjoner

Estetikk er en hovedindikasjon for å dekke en blottlagt rotoverflate. Denne subjektive parameteren må vurderes individuelt. Blottlagte rotoverflater kan også gi symptomer i form av hypersensitivitet, spesielt ved kuldepåvirkning. Vanskeliggjort lokalt renhold, med økt risiko for rotkaries, er en indikasjon. Gingivale retraksjoner kan også være assosiert med cervikale hardvevsdefekter. Dersom pasienten har subjektive symptomer og synes at retraksjonen er estetisk skjemmende, er det vektige indikasjoner for å utføre kirurgisk behandling. Langtidsoppfølging av personer med god hygiene viser dessuten at ubehandlede gingivale retraksjoner forverres over tid (18). Dette indikerer at kirurgisk behandling i en del tilfeller bør utføres profylaktisk. Kombinert med restorativ behandling, kan det også være indikasjoner for å dekke rotoverflaten kirurgisk.

Mukogingival kirurgi

Kirurgiske teknikker for behandling av gingivale retraksjoner kan deles inn i to hovedgrupper. Man kan enten benytte en stilket lapp hvor nærliggende bløtvev mobiliseres, flyttes kirurgisk og sutureres over retraksjonen. Eller man kan høste et bindevevstransplantat fra ganen eller en annen lokalisasjon. Bindevevstransplantatet kan være epitelkledd og sutureres da over periost, eller være uten epitel og plasseres under eksisterende gingiva og mukosa for helt eller delvis å dekke den blottlagte rotoverflaten (19).

Kasuistikker

De to følgende kasusene representerer pasienter som ble henvist til Spesialistutdanningsklinikken, UiB, på grunn av gingivale retraksjoner i underkjevens front. Retraksjonene ble klassifisert etter Millers og Cairos klassifisering. Postoperativ tilheling og behandlingsresultat ble kritisk vurdert i lys av klassifikasjonssystemenes evne til å forutsi graden av bløtvevsdekning.

Kasus 1

Pasienten var en kvinne på 26 år, uten kjente sykdommer eller bruk av legemidler. Hun fikk diagnostisert gingival retraksjon labialt på tann 43 for 13 år siden av behandlende kjeveortoped. Hun ble da henvist til spesialist i periodonti for å få vurdert muligheten til å dekke retraksjonen. Første mukogingivale kirurgi ble utført uten tilfredsstillende resultat. Pasienten ble senere henvist til Spesialistklinikken, UiB, da roten fortsatt var blottlagt og med symptomer som ising og periodevis inflammasjon.

Ved henvisningstidspunktet ble retraksjonen målt til 4 mm i horisontal og 5 mm i vertikal retning og med en sulkusdybde på 2 mm (figur 3 a). Ved sondering av sulkus kunne lommedybdemåleren skimtes gjennom gingiva. Tynn gingiva sammen med en girlanderform gjorde at biotypen generelt ble vurdert som tynn. Klinisk kunne man se en labialt tippet rot samt tydelige drag fra frenulum. Defekten ble klassifisert som en Miller klasse II: Retraksjon til eller apikalt for den mukogingivale grense uten periodontalt festetap approksimalt. Etter Cairos klassifisering ble defekten klassifisert som en RT 1: Labial retraksjon uten festetap approksimalt (figur 3b).

Målet for behandlingen var å optimalisere hygienen, gjøre pasienten symptomfri, samt å oppnå fullstendig rotdekke ved hjelp av et ganetransplantat. Pasienten ble instruert i adekvat munnhygiene; myk vanlig børste med rulleteknikk og bruk av tanntråd. Før transplantatkirurgien, ble det vurdert som fordelaktig å fjerne drag fra frenulum. Det ble utført en frenektomi med eksisjon av fiberdrag og deretter lukning av insisjonene med fem enkle suturer (figur 4 a,b). Suturene ble fjernet 7 dager postoperativt.

For å dekke retraksjonen ble det 6 uker senere utført en kirurgisk korreksjon med bruk av «konvolutt-teknikk» med ganetransplantat. Etter å ha planert rotoverflaten på 43, ble marginalt vev mobilisert og lommen ekstendert apikalt og lateralt uten vertikale hjelpesnitt. Det ble så lagt et horisontalt snitt tilsvarende bredden på transplantatet langs palatinal tannrekke regio 24 - 26 og deretter to vertikale snitt mot midten av ganen med en lengde som tilsvarte høyden på transplantatet. Det underliggende bindevevslaget ble fridissekert og transplantatet plassert i bløtvevslommen labialt på 43 slik at det dekket hele retraksjonen (figur 5 a,b). Transplantatet ble så stabilisert med ikke-resorberbare suturer. Ganeepitelet ble replassert og primær sårlukking sikret med enkle suturer. Suturene ble fjernet etter 10 dager. Kontroll 6 måneder senere viste fullt rotdekke til emalje-sement-grensen, og pasienten var symptomfri (figur 6 a,b).

Kasus 2

Pasienten var en 25 år gammel kvinne uten kjente sykdommer og bruk av faste legemidler. Pasienten gjennomgikk kjeveortopedisk behandling for 10 år siden. Hun ble henvist fra kjeveortoped til Spesialistklinikken, UiB, for behandling av labiale retraksjoner på tann 31 og 41. Pasienten var plaget av ømhet og ising i området. På 31 ble det registrert en labial retraksjon på 1,5 mm i horisontal og vertikal retning, mens retraksjonen på 41 ble målt til 2 mm i horisontal og 4 mm i vertikal retning. Sulkusdybden ble rundt begge aktuelle tenner målt til 1 - 2 mm. Biotypen ble også i dette tilfellet vurdert som tynn. Klinisk kunne man se tap av papillahøyde interdentalt 31 og 41, samt drag fra frenulum (figur 7a). Tennenes posisjon i tannbuen ble vurdert som normal. Røntgenologisk ble det på 31 og 41 registrert et mesialt festetap på ca. 2 mm (figur 7b).

Labial retraksjon på 31 bød på klassifiseringsproblem, men ble klassifisert som Miller klasse III: Retraksjoner som ender koronalt for den mukogingivale grense, men med moderat periodontalt festetap approksimalt. Retraksjonen på tann 41 ble også klassifisert som Miller klasse III. Basert på Cairos klassifisering ble 31 og 41 klassifisert som RT 2: Festetapet mesialt er på nivå med eller mindre enn de labiale gingivale retraksjonene.

Målet for behandling var å oppnå fullstendig rotdekke, fjerne symptomer og legge forholdene til rette for god hygiene. Før kirurgi fikk pasienten hygieneopplæring i bruk av myk børste med rulleteknikk og «superfloss». Deretter ble det utført en frenektomi for å fjerne labialt fiberdrag (figur 8 a,b).

Ni uker senere ble det utført en tilsvarende transplantatkirurgi som for kasus 1. Et ganetransplantat høstet fra regio 23 - 26 ble plassert i labial lomme 31, 41, og stabilisert med ikke-resorberbare suturer. En av suturene ble lagt over pasientens lingvale fiksering for å løfte den sentrale papilla 31, 41 (figur 9 a,b).

Ved postoperativ kontroll 10 dager senere ble suturene fjernet og tilhelingen ble vurdert som optimal. Postoperativ kontroll 4 måneder senere viste fullstendig rotdekke 31 og 41, og pasienten var symptomfri (figur 10 A,B). Siden det ble påvist en del plakk og tannstein i det opererte området, ble det utført grundig depurasjon, samt ny hygieneinstruksjon.

Diskusjon

Langtidsoppfølging av personer med god hygiene viser at ubehandlede retraksjoner kan forverres over tid (18). Dette indikerer at kirurgisk behandling i visse tilfeller bør utføres profylaktisk, særlig i lys av et større fokus på estetikk. Med økende behov for kirurgisk korreksjonsbehandling er det ønskelig med et klassifiseringssystem som er enkelt i bruk, som evner å stille en presis diagnose og som kan si noe om behandlingsutfallet.

Begge presenterte kasus oppnådde fullstendig rotdekke til tross for at de gingivale retraksjonene ble diagnostisert med ulik alvorlighetsgrad etter Millers og Cairos klassifisering. Hensikten med Millers klassifisering er ikke bare å være et diagnostisk hjelpemiddel, men også indikere graden av rotdekke etter kirurgisk behandling. Den labiale retraksjonen i kasus 1 ble klassifisert som Miller klasse II og Cairo RT 1 og fullstendig rotdekke kunne forventes etter kirurgisk behandling. I kasus 2 framsto den labiale retraksjonen på tann 41 med approksimalt festetap. Etter Miller ble retraksjonen diagnostisert som klasse III og bare delvis rotdekke kunne forventes etter kirurgi. Ifølge Cairos klassifisering for RT 2 kan 100 % rotdekke oppnås om approksimalt festetap er mindre enn høyden på retraksjonen. Resultatet etter kirurgisk behandling av kasus 2 indikerer at Cairos klassifisering var best egnet til å forutsi prognosen for den kirurgiske behandlingen, og således understøttes kritikken mot Millers klassifisering om manglende forutsigbarhet ved behandling av klasse III retraksjoner.

Millers klassifisering har vært rådende de siste tiårene, og noen av fordelene med dette klassifiseringssystemet er at det er godt innarbeidet og at det er lett å bruke. I den senere tid er det imidlertid blitt påpekt en rekke svakheter ved Millers klassifisering (9). Det har blitt rapportert problemer med å skille Miller klasse I fra klasse II grunnet utfordringer med å identifisere den muko-gingivale-grense. Problemer med å fastslå graden av approksimalt festetap har dessuten gjort det vanskelig å differensiere klasse III retraksjoner fra klasse IV (9). Litt overraskende konkluderte en nylig publisert studie en nesten perfekt inter- og intra-observatørenighet etter bruk av Millers klassifisering. Med et tidsintervall på 1 måned, ble to hundre fotografier av gingivale retraksjoner vurdert av fire observatører to ganger; en medisinstudent, en periodontist med 2 års erfaring, en periodontist med 10 års erfaring og en periodontist med 15 års erfaring (29). Inter- og intraobservatørenigheten var henholdsvis 0,72 og 0,73 - 0,95. Til sammenlikning ble tilsvarende enighet rapportert til 0,86 og 0,93 etter bruk av Cairos klassifisering. Vurderingen ble utført av to periodontister (7). Disse to studiene viser at inter- og intra-observatørenigheten var tilnærmet like god for begge klassifiseringssystemene.

En annen svakhet ved Millers klassifiseringssystem er at den ikke inkluderer palatinale retraksjoner. Siden den mukogingivale grensen ikke eksisterer palatinalt, er det bare mulig å bruke Millers klassifisering labialt. Retraksjoner med approksimalt festetap som ikke strekker seg til den muko-gingivale-grense kan heller ikke klassifiseres. En slik retraksjon vil ikke kunne diagnostiseres som en Millers klasse I da den har festetap og heller ikke som en Millers klasse III fordi retraksjonen ender koronalt for den muko-gingivale-grense (9). Den siste problemstillingen belyses i kasus 2. Klinisk kan retraksjonen på tann 31 diagnostiseres som en klasse I fordi retraksjonen ikke strekker seg til den mukogingivale grensen. På røntgen sees tydelig festetap mesialt. Dette gjør at den mest korrekte diagnosen er klasse III. Det er dermed vanskelig å bruke Millers klassifisering da klassifiseringssystemet ikke er helt utfyllende. Cairos klassifisering tar høyde for dette. Basert på dette systemet vil retraksjonen kunne klassifiseres som en RT 2 siden festetapet approksimalt ikke er større enn høyden på den labiale gingivale retraksjonen (7).

Cairo utformet et forenklet klassifiseringssystem av labiale retraksjoner basert på klinisk vurdering av approksimalt festenivå, ikke bare på involvert tann, men også mot nabotenner. Graden av festetap ser ut til å påvirke prognosen for å oppnå fullstendig rotdekning negativt (30). Ved klasse RT2 retraksjoner kan fullstendig rotdekke oppnås ved bruk av koronalforskjøvet lapp med eller uten fritt gingivalt transplantat. Dette tyder på at festetap i seg selv ikke nødvendigvis representerer en absolutt begrensning for å oppnå fullstendig rotdekke (7).

I de presenterte kasusene ble det valgt å bruke «konvolutt-teknikken» med fritt bindevevstransplantat. Denne teknikken ble benyttet for å unngå forskyvning av den muko-gingivale grense. Ved bruk av koronalforskjøvet lapp vil man kunne få en deplassering av grensen som vil kunne gi uheldig estetikk. I tillegg vil spenninger i labial lapp redusere sjansen for fullt rotdekke (31). Siden begge kasusene ble diagnostisert med tynn vevsbiotype, ble «konvolutt-teknikken» også valgt for å minimere traumatiseringen av labialt vev og øke tykkelsen og høyden av keratinisert mukosa. Denne teknikkvarianten vil øke sannsynligheten for full rotdekning og bedre langtidsstabiliteten.

Det er en rekke morfologiske- og kirurgitekniske faktorer som kan påvirke graden av rotdekke postoperativt. Generelt vil en stor retraksjon ha redusert sannsynlighet for fullstendig rotdekke (32). Drag og spenninger i vevet kan påvirke stabiliteten til transplantatet og dermed vaskulariseringen (33). Berlucchi og medarbeidere viser til tall som indikerer at retraksjoner som er større eller lik 4 mm har en lavere sannsynlighet for å oppnå fullstendig rotdekke og er kun mulig dersom det blir benyttet fritt transplantat tykkere enn 1 mm. Begge illustrerte kasus hadde retraksjoner som var større eller lik 4 millimeter. Fullstendig rotdekke ble oppnådd og dette kan sannsynligvis forklares ved valg av egnet kirurgisk teknikk, god tykkelse på transplantatet og adekvat sårstabilitet.

Pasienter med tynn biotype har en høyere forekomst av gingivale retraksjoner og tap av papillahøyde (34, 35). Tap av papillahøyde påvirker prognosen for full rotdekning negativt (30). I kasus 2 ble det oppnådd fullstendig rotdekke til tross for tap av papillahøyde. Forklaringen kan være at både festetap og tap av papillahøyden var moderat, at retraksjonen ikke var større enn 4 millimeter, at bindevevstransplantatet hadde tilstrekkelig størrelse, gunstig valg av kirurgisk teknikk og suturering av papillaen i en koronal posisjon (23, 31, 33, 36 - 38).

Ved suturering ble det lagt vekt på å plassere og stabilisere transplantatet koronalt for emalje-sement-grensen. Dette er en viktig kirurgisk detalj som øker sannsynligheten for fullstendig rotdekke (30). Suturene ble fjernet etter 10 dager. Tidspunktet for fjerning av suturer kan også ha en betydning for dekningsgraden. Ved behandling av enkle gingivale retraksjoner med koronalforskjøvet lapp kan suturfjerning før det har gått 10 dager ha negativ betydning for resultatet (31). Videre er det vist at bruk av oscillerende elektrisk tannbørste med mykt børstehode ga høyrere grad av gingival marginal stabilitet etter rotdekkende behandling sammenlignet med bruk av manuell tannbørste med mykt børstehode (39). Dette indikerer at hygieneinstruksjon i bruk av atraumatisk børsteteknikk også kan være viktig for et stabilt langtidsresultat.