Kasuistikker

Tabell 1 viser en oversikt over pasientene med opplysninger om behandling og oppfølging. De kliniske resultatene vises i figur 1 - 5.

Kasus 1

Generelt frisk 26 år gammel mann som etter en kort periode med ubehag fikk påvist en stor osteolytisk prosess i underkjeven med resorpsjon av flere tenner. Biopsi viste pleksiformt ameloblastom. Pasienten ble behandlet med ekstraksjon av affiserte tenner og kyrettasje av lesjonen. Kjeven tilhelte fint, dog med endel vertikalt bentap. 2,5 år senere ble det satt inn 4 stk. Brånemark TiUnite implantater. Det er brukt titandistanser og broen er laget i gull/keram. De dorsale implantatene er korte for å unngå å skade n. alveolaris inferior (figur 1).

Kasus 2

49 år gammel frisk kvinne som merket en svakt voksende hevelse i kjeven regio 43, 44, der tennene også flyttet seg noe. Lesjonen, et ameloblastom av follikulær type, ble fjernet med en skuffereseksjon sammen med tennene 41 - 45. Det ble i samme seanse gjort rekonstruksjon av kjevebenet med et transplantat fra crista iliaca, men til tross for dette resorberte kjevekammen en del i vertikal retning. Ca. 6 måneder etter reseksjonen ble det satt inn 3 stk. Brånemark TiUnite implantater, På grunn av lav vertikal høyde i benet ble det satt 8,5 mm fiksturer. Fiksturene er satt foran foramen mentale og pasienten har normal sensibilitet i leppen. Det er brukt 8 mm distanser for å løfte protetikken opp fra bløtvevet. Broen er laget i gull/keram med gode rom for flaskebørster mellom implantatene (figur 2).

Kasus 3

58 år gammel mann, diabetes mellitus type 2 og koronarsykdom, tidligere hjerteinfarkt. Pasienten hadde merket en betydelig hevelse i underkjevens front, som viste seg å representere et ameloblastom. Dette var multilokulært og ikke tydelig definert. Det ble fjernet med en skuffereseksjon der også tennene 44 - 35 ble fjernet, og det ble i samme seanse satt inn 4 stk Brånemark implantater uten noen form for benoppbygging. Grunnet den store avstanden fra fiksturer til protetisk konstruksjon gjorde en liten konvergens i vinklingen av implantatene at den ene fiksturen ikke kunne benyttes. I tilhelingsperioden etter ablativ kirurgi og implantatinnsetting fikk pasienten en delprotese som fungerte til sosiale sammenhenger, men ikke til tygging. Det finnes ikke tilhelingsdistanser som ville være lange nok til å nå opp gjennom bløtvevet i munngulvet. Ved distansoperasjonen ble det derfor montert 3 stk 14 mm MUA-distanser som var spesiallaget til pasienten. Etter tilheling i bløtvevet var ingen av distansene submucosale. Broen er laget i CoCr/keram. Skjelettet er så høyt at det var bare så vidt at det fantes tykke nok emner til å frese det (figur 3).

Kasus 4

70 år gammel mann med KOLS og astma. Pasienten kom med en liten hevelse på venstre side av mandibelen, som har vært stabil i mange år uten symptomer. Normal sensibilitet. Røntgen OPG viste imidlertid en stor osteolytisk prosess som omfattet store deler av corpus mandibula. Tumor ble behandlet med reseksjon av corpus mandibula og rekonstruksjon med et vaskularisert fibulatransplantat. Et snaut år senere ble det satt inn 3 stk Brånemarkimplantater direkte i graftet og fremstilt en ekstensjonsbro. Implantatene hadde relativt tynt bløtvevsdekke, og det ble ikke brukt distanser. Broen er laget i CoCr/keram og er formet med hensyn til at det skal være gode forhold for renhold. Det er rom for flaskebørster hele veien under brokonstruksjonen.

Kasus 5

43 år gammel generelt frisk mann som ble henvist grunnet et tilfeldig oppdaget større radiolusent område i underkjeven. Dette ble etter biopsering behandlet med kyrretasje og ekstraksjon av tennene 46 og 47. Residiv relativt kort tid senere, og det ble besluttet å gjøre en større reseksjon med rekonstruksjon. Rekonstruksjon utført med et vaskularisert fibulatransplantat. Grunnet tilstrekkelig gjenværende ben ble det her satt 2 stk Brånemarkimplantater anteriort for fibulatransplantatet, der det bakerste ble skråstilt Dermed kunne pasienten få en implantatstøttet 3-leddsbro 44 - 46. Broen er laget i CoCr/keram direkte på implantat.

Diskusjon

Ameloblastom er en sjelden tumor. Rekonstruksjon med ben og implantater er allerede beskrevet i en artikkel fra 1988 (4). Ved søk i PubMed finnes stort sett kasuistikker (5, 6 ,7). Noen forfattere viser til resultater for opptil seks pasienter, og det finnes en oversiktsartikkel som beskriver 31 pasienter med defekter etter ameloblastom i mandibelen (8). Behandlingsregimene varierer mye, særlig når det gjelder den kirurgiske rekonstruksjonen. Ved Haukeland Universitetssykehus er det ofte valgt å unnlate oppbygging av kjevekammen etter skuffereseksjoner så sant det er mulig å sette implantater i resterende benvolum. Dette betyr at en må bruke lange distanser og/eller høye overkonstruksjoner. Dette gir større krone/rot-ratio, men det er ikke vist at dette har en vesentlig negativ effekt på implantatenes osseointegrasjon (9, 10), men det kan være en økt risiko for tekniske problemer (11). En forenkling av behandlingsprosedyrene sparer pasienten for inngrep og forkorter tiden til tannerstatningen kan være på plass. Direkte implantatinnsetting under den ablative kirurgien vil bety en ytterligere forenkling og redusert behandlingsbelastning. Ved kontinuitetsbrudd er benet rekonstruksjon standard. Ved større defekter er vaskulariserte lapper å foretrekke, da disse tilheler raskt og ikke resorberes, men kirurgien er meget omfattende. Ikke-vaskulariserte bentransplantater i kombinasjon med rekonstruksjonsplater kan gjerne benyttes ved mindre defekter, men resorbsjon må påregnes og dette gjør mulighetene for senere implantatinnsetting mer usikre. Implantater i benlapper er omdiskutert (3), og i de tilfeller hvor det er aktuelt, vil vi ønske god tilheling av transplantatet før implantatinnsetting (figur 4), for ikke å kompromittere blodforsyningen.

De fem kasuistikkene som er vist her, har en oppfølgingstid på mellom 7 måneder og ni år. En pasient møter ikke til etterkontroller etter 2 år. Ingen av dem har hatt residiv av tumor etter rekonstruksjon, og ingen implantater er tapt i kontrollperiodene. Vanlige hygieneregimer er fulgt, og konstruksjonene er utformet med tanke på god adkomst for hygienetiltak. I dag er innslagspunkt 3 i trygdereglene utformet slik at denne pasientgruppen kan få trygdedekning for behandlingskostnadene etter honorartakstene. Den pasienten i vårt materiale som har lengst oppfølgingstid, ble behandlet da reglene for innslagspunkt 3 bare inkluderte behandling i forbindelse med maligne tumores. Pasienten fikk således en betydelig større egenandel enn det som er situasjonen for denne pasientgruppen i dag.

Det er krav om at den implantatkirurgiske og implantatprotetiske behandlingen utføres av tannleger med nødvendig kompetanse. Det implantatkirurgiske arbeidet vil som regel bli utført i en sykehusavdeling. Det implantatprotetiske arbeidet kan utføres av kompetent tannlege på pasientens hjemsted. Fremstillingsprosedyrene er som for andre implantatstøttede broer, men avtrykksteknikkene må tilpasses til den store avstanden fra bittplanet og ned til fiksturenes topp. Det vil som regel være nødvendig å bruke individuelle avtrykksskjeer og lange avtrykkstopper. Det er behov for å bruke distanser dersom det er stor tykkelse på bløtvevet over implantatene. I noen tilfeller finnes ikke standardkomponenter som kan løse de kliniske utfordringene (figur 3). Tilpasset behandling med lange implantatdistanser er derfor etter vårt skjønn en forutsigbar metode for rekonstruksjon av tenner ved større defekter i mandibula. Artiklene som beskriver implantatstøttet rekonstruksjon etter behandling av ameloblastom, spriker en del i oppfatningen av hvor mange implantater som bør settes inn for å erstatte manglende tenner etter tumorreseksjonen. Vi har ikke plassert ett implantat for hver tann som mangler, men har i alle tilfellene laget broer med hengeledd. Det er viktig med tilstrekkelig avstand mellom implantatene for å ha adkomst for hygienetiltak og innsyn for å kunne gjøre en vurdering av det kliniske bildet. Selv store brokonstruksjoner kan lages på et begrenset antall implantater (12). Alle implantatbroene vi har utført for denne pasientgruppen, har vært skruretinerte. Arbeidene er mer kompliserte enn hos pasienter uten tumores, og da er mulighetene for å korrigere arbeidene av stor betydning.