Materialvalg

Dentale keramer i kroner og broer blir utsatt for både trykk- og strekk-krefter. Keramer er mest følsomme for strekkbelastning og for å unngå frakturer, bør en så langt som mulig minimere dette. Endelig valg av materiale må baseres på en grundig anamnese og en kartlegging av pasientens ønsker og behov. Om pasienten har svært høye estetiske krav, vil man som regel akseptere anvendelse av mekanisk svakere materialer. Andre pasienter vil akseptere fargeavvik eller mangel på naturlig translusens, så lenge restaureringene gir god tyggefunksjon og holdbarhet (figur 1).

Fortenner med små skader eller avvik i form eller farge, som ikke kan erstattes tilfredsstillende med kompositt, kan med fordel restaureres med tynne fasetter eller skallkroner i dekk-keram, som bondes fast til den preparerte overflaten (figur 2). Dette krever lite fjerning av tannsubstans og gir estetiske erstatninger med relativt god prognose så lenge kraftbelastningen på restaureringen ikke er for stor. En rekke kliniske studier på fasetter og skallkroner viser gode langtidsresultater (1, 2). Ved mange prosedyrer innen odontologi har operatøren stor påvirkning på resultatene (3).

Tenner med større skader eller med høyere belastning kan med fordel erstattes med sterkere keramer, som blandingsfasekeramer (eks: e-max® eller InCeram®) eller polykrystalline keramer som zirkonia (for eksempel LavaTM Zirconia, Procera® Zirkonia, Prettau®zirconia, Denzir® eller BruxZir®) (1, 4). Dette krever mer plass til kronematerialet, og som regel vil det bety at man må fjerne mer tannsubstans. Intrakoronale restaureringer i keramiske materialer, som innlegg med og uten kuspedekke, benyttes ofte på tross av at tannleger benytter stadig mer kompositter også i store kaviteter (5 - 7). Noe av dette skyldes trolig økningen i antall «chairside» fresemaskiner på tannklinikker. Det er også mulig at tannleger opplever det som vanskelig å utforme optimale approksimale kontaktpunkter med kompositt i store kaviteter. Videre er det blitt en økt bevissthet rundt problemene med å herde kompositt i dype approksimale kasser med vanskelig tilgang for herdelampen (8, 9). Innlegg kan være et godt alternativ i slike kasus (10).

Blandingsfasekeramer og zirkonia kan benyttes både som to-lagskroner og monolittiske kroner, altså kroner som består av bare ett materiale gjennom hele konstruksjonen også kalt full-konturkroner. I to-lagskroner dekkes kjernekeramet av et amorft keram for å forbedre estetikken. Dersom man skal lage en krone i to lag, krever dette mer plass enn en monolittisk krone. Det er imidlertid ikke nødvending å ha optimal estetikk annet enn i synlige områder. En kan dermed spare tannsubstans ved å preparere mindre dypt i ikke estetiske områder, og kun ha estetisk dekk-keram bukkalt.

Ved begrenset gjenværende tannsubstans kan det være nødvendig å benytte seg av adhesivretensjon og forsterkede keramer dersom substanstapet begrenser retensjonsarealet, som for eksempel ved store kuspefrakturer. Ved tannslitasje er det ofte mulig å preparere steile konvergensvinkler med tilstrekkelig retensjonsareal dersom kronehøyden ikke er for lav. Disse pasientene har ofte problemer med at dekk-keramet frakturerer av (chipping), dersom tennene restaureres med metall-keramiske restaureringer eller 2-lags zirkonia-kroner. I disse tilfellene kan monolittisk zirkonia være løsningen (figur 3) (11). I enkelte kasus kan det være hensiktsmessig å benytte mange ulike typer kroner for å oppnå godt resultat (figur 4).

Når det gjelder broer, er det større usikkerhet med hensyn til indikasjon og klinisk funksjon. I fronten kan forsterkede keramer eller 2-lags zirkoniarestaureringer benyttes. Begge disse restaureringstypene kan vise til rimelig gode kliniske resultater (12). Frakturer, kroneløsning og sekundærkaries er hovedproblemene. Da man først tok i bruk zirkonia som dentalt keram, fantes det ikke nok kunnskap om hvordan og hvilket dekk-keram som skulle benyttes. Resultatet ble mye «chipping» i de tidlige studiene med zirkoniarestaureringer (12). Samtlige av disse studiene var basert på små broer i sidesegmentene. Derfor vil alle store sammenliknede studier rapportere uakseptabelt høye komplikasjonsrater for helkeramiske broer. Nyere studier derimot, der en benytter rett type dekk-keram, anatomisk form på kjernestrukturen som gir understøttelse for dekk-keramet og rett nedkjølingshastighet under påbrenning, viser vesentlig høyere suksessrater. Dessverre er det få slike studier, og de har kort oppfølgingstid. Zirkonabaserte broer som har totalfrakturert viser som regel at bindeleddene har vært underdimensjonert (figur 5) (13). Det er ennå ikke klart hvor lange broer som er forsvarlig, eller om en kan lage buede helkeramiske broer.

Preparering og kronedesign

Preparering for skallkroner og fasetter bør være så minimal som mulig. En grunn konkavpreparering (chamfer) letter fremstillingen for tanntekniker og det forenkler sementeringsprosedyren for tannlegen. En bør alltid etterstrebe å beholde prepareringen i emalje og heller vurdere om en kan bygge tennene litt ut fremfor å slipe vekk tannsubstans. Ved behov for fargejusteringer må man imidlertid oftest fjerne mer tannsubstans for at tannteknikeren skal få tilstrekkelig rom for det keramiske materiale.

Analyser av kroner og broer som har frakturert i klinisk bruk, viser at det er kronekanten som er det svakeste punkter når det gjelder totalfraktur, men at «chipping» starter okklusalt (14 - 18). «Chipping» starter som regel ved en skade i dekk-keramet (14, 19). Skaden kan ha oppstått på grunn av traumatisk okklusjon eller beslipning uten tilstrekkelig etterpolering (figur 6). Dersom det oppstår strekkspenninger i kronekanten vil dette kunne lede til totalfraktur og tap av kronen. Spesielt tynne eller defekte kronekanter vil øke frakturrisikoen. Det er vist at en kan oppnå høyere styrke ved å jevne ut kronekantene for å unngå store nivåforskjeller på prepareringsgrensene samt ved å ha tykkere materiale i kronekanten, som et cervicalt bånd av zirkonia uten dekk-keram (11, 20 - 24). Dette må imidlertid utføres slik at både pulpa og gingivalpapillen ivaretas.

Grunn konkavpreparering egner seg for amorfe dekk-keramer og monolittiske zirkoniakroner og en moderat konkavpreparering for forsterkede keramer og 2-lags zirkoniakroner (figur 7). Konkavpreparering kan gjerne være dypere i synlige områder enn approksimalt og oralt for å ivareta både estetikk og biologi på best mulig måte. Kronekanten bør være så jevn og glatt som mulig for å hindre at ujevnheter gir opphav til stresskonsentrasjoner.

Sementering

Zirkonia

Sementering av zirkoniabaserte restaureringer bør gjøres med en translusent/tannfarget sement dersom tannen er synlig. Dette kan være en glassionomersement eller resinbaserte adhesivsementer. Sinkfosfatsement kan benyttes til kroner og broer i ikke-synlige områder og dersom retensjonsarealet er tilstrekkelig stort.

Bonding av zirkonia har lenge vært debattert, men mye tyder på at dette er oppnåelig også klinisk (27). Ved behov for adhesiv effekt av sementen, for eksempel ved lite retensjonsareal, må kronen forbehandles med lett sandblåsing med 2,5 bars trykk og Al2O3-partikler på 50 m (27). Den bør ikke vaskes med fosforholdige syrer ettersom fosfor fra etsegelen kan tiltrekkes av zirkoniaoverflaten og dermed hindre kjemisk binding til monomerer i sementen. Restaureringen kan rengjøres med absolutt alkohol etter sandblåsing, helst i ultralydsbad i 3 minutter. Adhesivsementen bør ifølge flere inneholde MDP monomer (10-methakryloyloxydecyl-dihydrogenfosfat) for å oppnå kjemisk binding mellom resin og zirkonia (28). Tidligere var det bare ett sementsystem som inneholdt MDP (PanaviaTM), men nå har mange ulike resinsementer større eller mindre mengder av denne monomeren. Det er flere publikasjoner som tyder på at den kjemiske bindingen mellom tann, resin og zirkonia gir god nok retensjon til sementering av etsebroer i zirkonia (figur 8) (27, 29, 30).

Konklusjon

Restaurering av destruerte eller manglende tenner med helkeramiske løsninger er veldokumentert og god terapi så lenge det gjøres riktig, ved rett indikasjon og at materialene håndteres rett.