Skört åldrande

Det sköra åldrandet beskriver biologiskt åldrande som är nära sin funktionella sviktgräns. Under utvecklingen av skört åldrande ökar beroendet av andra för att upprätthålla livsfunktionerna. Ofta är detta ett resultat av flera samtidiga hälsoproblem, omfattande läkemedelsanvändning och flera olika vårdgivare som saknar kanaler för kommunikation.

Begreppet sköra äldre hjälper oss att definiera och hitta de patienter som är i riskzonen för att tappa sin tandvårdskontakt till följd av hög sjukvårdskonsumtion och ökad skröplighet. I en reviewartikel av Tôrres et al. diskuteras att studier inte har påvisat att dålig munhälsa ökar risken för att utveckla skörhet men däremot en association mellan skörhet och dålig oral hälsa (2). Det är vanligt att det sköra åldrandet kännetecknas av förlorad regelbunden tandvårdskontakt som istället övergår till akuta tandvårdsbesök vid behov. Det är också vanligt att den närstående som vårdar en multisjuk livskamrat i hemmet förlorar sin tandvårdskontakt och övergår till akuta tandvårdsbesök vid behov som en följd av den ansträngda sociala situationen.

Tillgänglighet

För äldre och sköra individer kan tandvårdsbesöket vara förknippat med utmaningar i form av transport till tandvårdskliniken, anpassning av kliniken till särskilda behov, lätt tillgänglig toalett, stress och oro inför själva behandlingen och för hur man ska ta sig tillbaka till bostaden. Sammantaget kan det innebära ett allt för stort hinder för att genomföra besöket. Om inget akut tandvårdsbehov föreligger är det då enklare att avboka besöket och avvakta. Det är till stor del tandvårdens uppgift att skapa tillgänglighet för patienterna. I Sverige arbetar flera landsting med specialutbildade tandvårdsteam som är placerade i allmäntandvården för att tillgodose den regionala spridningen och tillgängligheten. Ett ökande intresse för mobil tandvård som kan utföras i hemmet ses också särskilt i glesbygd och storstadsområden, båda med transportproblem.

Tillgängligheten till tandvård påverkas också av äldre tandläkarkollegors pensionering, det är inte ovanligt att en mångårig tandläkar-patient relation avbryts till följd av att tandläkaren går i pension och ofullständig successionsordning orsakar en förlorad tandvårdskontakt.

En bibehållen tandvårdskontakt genom skört åldrande kräver också en sammanhållen vårdkedja genom omsorg, hälso-sjukvård och tandvård. Det är därför av största vikt att vård- och omsorgspersonal lyfter munhälsan och dess betydelse i den dagliga omvårdnaden och i samband med besök inom sjukvården. Detta speciellt som dessa yrkesgrupper oftare träffar den äldre än tandvården, vid tilltagande sjuklighet och omsorgsberoende.

Patientekonomi

I Sverige hålls tandvården ekonomiskt separerad från den skattefinansierade hälso-sjukvården och merparten av tandvårdskostnaderna finansieras av patienten själv. Det statliga tandvårdsstödet omfattar ett högkostnadsskydd som är uppbyggt som ett successivt ökande finansiellt stöd vid höga tandvårdskostnader inom en 12-månaders period (3). Inom ramen för det landstingsfinansierade tandvårdsstödet är ersättningen kopplad till omvårdnadsbehov (Nödvändig tandvård), utvalda diagnoser/behandlingar (Led i sjukdomsbehandling) eller funktionshinder som resultat av grundsjukdom (F-kort).

Dagens pensionärer har varierade ekonomiska förutsättningar där kvinnor som helt eller delvis avstått från förvärvsarbete och med en sparsam folkpension som enda inkomstkälla, har strama ekonomiska ramar. Ibland ses också en ökad sparsamhet och återhållsamhet hos den äldre generationen som visar sig i en ovilja att investera i tandvård och nya glasögon trots att det föreligger ett uppenbart behov. Kännedomen om det landstingsfinansierade respektive det statliga tandvårdsstödet är ofta låg och en omfattande pedagogisk insats vore värdefull för att säkerställa att alla äldre individer får ta del av det tandvårdsstöd de är berättigade till (4).

Tandvårdsstödet

Myndigheten för vårdanalys i Sverige utförde under 2014 - 2015 ett omfattande analysarbete omkring utfallet för de olika delarna av tandvårdsstödet (4). I rapporten visar myndigheten att tandvårdsstödet inte når ut till de äldre i tillräckligt stor utsträckning. Stödet når ut sämre till de äldre som bor kvar hemma jämfört med de som bor i vård- och omsorgsboende (Fig.3). Analysen visar vidare på stora variationer på genomslaget av tandvårdsstödet i olika landsting, vilket ökar risken för en ojämlik tandvård. Ett omfattande utbildningsbehov föreligger för att säkerställa tandvårdsstödets olika delar främst när det gäller de kommunalt anställda biståndshandläggarna och läkare inom primärvården och geriatriska avdelningar.

Tillgänglighet

För den äldre sköra patienten är det viktigt att skapa en tandvård som är tillgänglig och rimlig att genomföra. Den utförda tandvården ska också vara advekat, patientsäker och genomförbar för tandvårdspersonalen ur ett arbetsmiljöperspektiv. Flera landsting i Sverige har tagit initiativ till bildandet av äldretandvårdscentra med uppdrag att samverka med vården, informera länsinvånarna om äldres munhälsa och även säkerställa god tandvård. Det finns idag sju aktiva centra (Göteborg, Stockholm, Uppsala, Örebro, Härnösand, Karlstad, Norrköping). Ett centrum, Akademiskt Centrum för Äldretandvård (ACT), har även en akademisk anknytning för att säkerställa det vetenskapliga arbetet omkring de omfattande kunskapsluckorna inom äldretandvård. Dessa har poängterats vid en genomlysning av Socialstyrelsen. Flera centra arbetar med särskilt utbildade resursteam eller äldretandvårdsteam som ansvarar för det kliniska omhändertagandet av äldre patienter i länet. Teamen säkerställer spridningen av kunskap omkring äldres munhälsa och lämpliga behandlingsmetoder. Ett virtuellt nätverk för kunskapsspridning och terapiplanering har också skapats genom användandet av verktyget Gerioweb (16).

I samband med minskad rörlighet och ökad kognitiv svikt kan ett ordinärt tandvårdsbesök bli svårt att genomföra. I Sverige finns idag ett stort antal tandvårdsaktörer som erbjuder mobil tandvård för att möjliggöra tandvård i hemmet för den sköra äldre patienten. Den mobila tandvården skapar möjlighet för dem som annars inte skulle kunna få en bedömning, ett profylaktiskt omhändertagande och viss bastandvård utförd. Tillgången till mobil tandvård ökar möjligheterna för isolerade sköra äldre som har svårt att lämna sitt hem för att upprätthålla god munhälsa och därigenom få en högre livskvalitet (17).

Attityder och kunskap hos vård- och tandvårdspersonal

Munvården är en ofta förbisedd omsorgsinsats vilket kan dölja oral ohälsa. I ett samverkansarbete med vård- och omsorgspersonal från hemtjänst och geriatriska slutenvårdskliniker konstaterades flera orsaker till att munhälsan så ofta glömdes bort eller negligerades. Den största enskilda faktorn var att munnen inte ansågs höra till vård- och omsorgsinsatser utan till tandvårdsprofessionen. Därutöver angavs orsaker som brist på rutiner och struktur för munvårdsåtgärder, tidsbrist, kunskapsbrister och att man inte visste vem man skulle vända sig till med eventuella tandvårdsfrågor. Det svenska kvalitetsregistret Senior Alert innehåller en modul för munhälsa (Revised Oral Assessment Guide - ROAG) (18). Införandet av kvalitetsäkringsinstrumentet har genomförts med olika intensitet i landet men utgör en arena för samverkan omkring munhälsa för tandvården och sjukvården. Sedan starten har ROAG införts i 264 kommuner och 18 landsting/regioner (Fig. 5).

I en studie från 2012 visar Wårdh och medarbetare att vård- och omsorgspersonal ofta visar förståelse för munhälsans betydelse men behöver omfattande och systematisk utbildning för att klara uppgiften (19). I en nyligen publicerad studie från Finland visas att vårdpersonal behöver ytterligare stöd och utbildning för att öka självförtroendet omkring den egna kapaciteten att utföra munvård till omsorgsberoende äldre personer (20). Arbetet med att öka insikten hos vård- och omsorgspersonal om munhälsans betydelse skapar i sin tur också en efterfrågan på tandvård för sköra äldre och multisjuka personer.

Det är ett omfattande arbete som har inletts för att säkerställa tandvårdskontakterna, förbättra munhälsan och därmed livskvaliteten för våra sköra äldre. Flera initiativ rapporteras från olika delar av Norden och munhälsoperspektivet lyfts i flera sammanhang där vård- och omsorg arbetar med sina vårdprocesser. Det är viktigt att tandvårdsprofessionerna är följsamma och kan svara för uppdaterad och tillgänglig kunskap omkring äldres munhälsa.

Frisktandvården

Folktandvårdsorganisationerna i alla Sveriges landsting/regioner fattade beslut om att införa en ny betalningsmodell år 2009, Frisktandvården (21). Syftet var att skapa en stabilitet i munhälsoarbetet för att långsiktigt arbeta mot en förbättrad munhälsa för landets vuxna medborgare samtidigt som betalningsmodellen skapar bättre förutsättningar för patienten att överblicka sina tandvårdskostnader. Frisktandvården bygger på en riskbedömning av individens munhälsa som kopplas till en fastställd premie. Premien betalas varje månad under en avtalsperiod på tre år. Under perioden ingår den tandvård och det profylaktiska omhändertagande som individen har behov av. För att erbjudas att teckna ett frisktandvårdsavtal måste patienten vara över 19 år och färdigbehandlad med avseende på aktuellt tandvårdsbehov.

Fram tills nu har Frisktandvården främst varit en produkt som attraherat unga vuxna men allt fler röster höjs för att se över möjligheten att skapa Frisktandvårdspremier som korrelerar till den äldre sköra befolkningen. Fokus skulle då ligga på profylaktiskt omhändertagande för att säkerställa munhälsan även i perioder av sviktande hälsa. Detta kan skapa nya incitament för både tandvård och patient att hålla kontakten och inplanerade stödbehandlingsintervaller.

Inom den privata tandvården erbjuds också ett alternativt betalningssystem med ett tandvårdskonto (22) där patienten själv sparar pengar för framtida tandvårdsbehov. Inom ramen för tandvårdskontot kan man också utnyttja en kredit på 7000 kr eller låna pengar efter särskilt ansökningsförfarande. Tandvårdskontot kan utnyttjas hos alla 900 tandvårdsaktörer som är anslutna till Praktikertjänst

Kommunalt anställd tandhygienist

I ett projekt som drivs i västra Sverige utvärderas funktionen av en kommunalt anställd tandhygienist som arbetar nära övrig verksamhet inom kommunal omsorg. Tandhygienisten genomför även munvårdsutbildningar och kvalitetssäkrar munvården inom den kommunala omsorgen. Projektets målsättning är att skapa ett koncept för samverkan mellan tandvård och kommun. När tandhygienisten får en kommunal placering utgör rollen en fast punkt för munvårdsfrågor både när det gäller praktiskt omhändertagande och riskbedömningar men även för frågor omkring tandvårdsstöd och specialutbildade tandvårdsaktörer (Muntlig rapportering juni 2016, L Gahnberg, Centrum för Äldretandvård, Västra Götaland).

Munhälsa i samband med kommunal dagverksamhet

Ett dilemma med att skapa tillgänglig tandvård är den immobilitet som många äldre upplever i samband med att de utvecklar skört åldrande. När allt fler bor hemma längre in i åldersprocessen får hemtjänsten allt mer avancerade uppgifter. De uppfattar ofta att de varken har tid eller kunskap att assistera vid daglig munvård eller göra en bedömning enligt ROAG för att fastställa ett munvårdsbehov. I ett magisterarbete som drivs av ACT har därför dagvårdsverksamhet prövats som en arena för assisterad munvård och mobil tandhygienistvård.

De preliminära resultaten av studien visar att dagvårdsverksamheten uppvisar större personalstabilitet och mer tid för att utföra assisterad munvård i samband med lunchmåltiden. Fler individer erbjuds också och accepterar den kostnadsfria munhälsobedömningen inom ramen för «Nödvändig tandvård».

Pensionärsföreningar, patientföreningar

Samarbete med pensionärsföreningar och specifika patientföreningar ökar engagemanget för munhälsans betydelse. Kunskapsbristen är stor inom dessa grupper framförallt när det gäller de ekonomiska tandvårdsstöden i Sverige. Betydelsen av en god munhälsa behöver också lyftas för de äldre som helt eller delvis vårdar sin maka/make och därmed har svårigheter att prioritera sin egen hälsa/tandhälsa med en ökad risk för förlorad tandvårdskontakt som resultat. Information om var det finns specialinriktade tandvårdskliniker och vilka tandvårdsstöd som kan vara aktuella, behöver vara lättillgänglig och pedagogiskt utformad.

Grundutbildning inom alla professioner

Kunskapsluckorna inom ämnesområdet äldretandvård är omfattande och adresseras särskilt i SBU-genomlysningen av sjuk- och tandvård (23). Bristen på utbildning omkring munhälsans betydelse under grundutbildningen för de medicinska professionerna skapar också en generell kunskapsbrist som ökar gapet mellan tandvård och hälso- sjukvård. Detta beskrivs mer ingående i artikeln om utbildning och organisation.

Ämnet Gerodonti behöver inkluderas i grundutbildningarna för alla tandvårdsyrken för att möta den ökade komplexiteten i den åldrande befolkningens munhälsofrågor.