Definisjoner

1. Fysisk mishandling: Involverer grov vold mot barn som slag, risting, kasting, forgiftning, brenning, drukning, kvelning eller andre måter å skade barnet på fysisk. Gjelder når en foresatt eller annen omsorgsperson med overlegg volder et barn skade. (6)

2. Psykisk mishandling: Persisterende følelsesmessig mishandling av barn, som gir alvorlige og vedvarende skader på barnets emosjonelle utvikling (6).

3. Seksuelle overgrep: Involverer det å tvinge et barn eller en ungdom i å ta del i seksuelle aktiviteter. Aktivitetene kan involvere fysisk kontakt, inkludert penetrering. Kan inkludere ikke- direkte kontakt som å få barn til å se på eller delta i pornografisk aktivitet, se på seksuelle aktiviteter eller oppmuntre barn til å opptre på seksuelt upassende måter. Handlingen baserer seg primært på den voksnes behov, og han/hun utnytter barnets avhengighet og/eller egen maktposisjon (6,10).

4. Omsorgssvikt: Ikke å møte et barns grunnleggende fysiske og/eller psykiske behov, som sannsynligvis vil resultere i utilstrekkelighet i barnets helse eller utvikling. Vanskjøtsel er den vanligste formen for omsorgssvikt og innebærer at barnet ikke får dekket de grunnleggende behov som påkledning, tannpuss eller ernæring (11).

Det kan også inkludere forsømmelse av et barns grunnleggende emosjonelle behov (6).

Forekomst

En norsk undersøkelse fra NOVA fra 2007 viste at tilnærmet 25 % av 7033 elever i videregående skole hadde opplevd minst ett tilfelle av fysisk overgrep fra en forelder (for eksempel blitt dyttet, ristet, lugget, slått med flat hånd), 8 % rapporterte grov vold fra en forelder og 2 % fra begge foreldre. Samme undersøkelse viste at andelen barn og unge som var utsatt for seksuelle overgrep, var 15 - 22 % av jentene og 7 - 8 % av guttene (12).

For mange barn er mishandling en kronisk tilstand, og mishandling kan ha konsekvenser for resten av livet. Barnemishandling virker negativt inn på psykisk helse og bidrar vesentlig til mange alvorlige lidelser, både fysiske og psykiske. (13). «De alvorlige og langvarige konsekvensene betyr at mer bør investeres i forebygging og terapeutiske strategier for yngre barn», konkluderer Gilbert i Lancet i 2008 (14)

Overgrep er ofte underrapportert. Dette kan blant annet skyldes et ønske om å skjule overgrepet pga. skyldfølelse, skam, fornektelse eller redsel for egen trygghet. Det kan også skyldes at de som burde rapportere ikke ser mishandlingen. «Du ser det ikke før du tror det - tidlig innsats rettet mot barn i alderen 0 - 6 år» var den dekkende tittelen på en nasjonal konferanse med et særlig blikk på barn som utsettes for vold og seksuelle overgrep i 2013 (11). Regjeringen lanserte også 2. september 2013 en strategi for å bekjempe vold i nære relasjoner: «Barndommen kommer ikke i reprise» (15). Dette er viktige dokumenter i arbeidet for å sette fokus på barnemishandling og overgrep.

Kjennetegn

Tannhelsepersonell jobber i nær kontakt med barn og ungdom, i en godt opplyst situasjon og har følgelig en unik mulighet til å legge merke til fysiske skader i hode-halsregionen. Barnets forhold til egen munn, samspillet med foresatte og manglende fremmøte er viktige faktorer som kan si noe om det er grunn til bekymring.

Barnet selv, en foresatt eller en annen person kan fortelle om overgrep, men det er mange grunner til at det er få som forteller. Barn kan være for unge eller ha et avhengighetsforhold til overgriper. Barn og unge er svært lojale. Det er derfor viktig med observasjon av adferd, tegn og symptomer som kan tyde på ulike typer overgrep.

Fysisk mishandling

Traumer mot hode-halsregionen forekommer i mer enn halvparten av tilfellene hvor det er snakk om overgrep på barn (7). Nettstedet www.cpdt.org.uk viser god oversikt over utsatte områder på kroppen for fysisk mishandling. Spesielt observant skal man være ved skader på siden av halsen og bak ørene. Dette området betgnes som «triangle of safty» (6).

En rekke studier fra ulike land har fastslått at 19 - 33 % av hodeskader hos unge barn er påført. Myhre et. al, fant i en norsk studie fra Oslo Universitetssykehus, Ullevål og Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS), at 19 % av alvorlige hodeskader hos barn under 36 måneder er påført (17).

Det er alltid viktig å huske på at et barn med én skade, kan ha flere "ikke-synlige» skader. I tilfeller hvor det er mulig, bør det tilstrebes samarbeid med blant annet barnelege, hvor barnet kan få en mer omfattende medisinsk undersøkelse.

Påførte, ikke-tilfeldige skader er ofte årsak til sykelighet og dødelighet hos barn og unge. Roaten et. al sammenliknet tilfeldige skader med påførte skader, og fant ut at pasienter som var påført skader var yngre, mer alvorlig skadet og trengte lengre sykehusopphold enn pasienter med tilfeldige skader (18).

Fysiske skader inkluderer oftest blåmerker i bløtvevet, brannsår, sår forårsaket av mishandlers negler, ringer eller bitemerker og har spesifikk lokalisasjon og utforming (se tabell 1 og 2 og figur 1).

Kliniske fotos og/eller gode skriftlig beskrivelser er viktig dokumentasjon.

Psykisk mishandling

Det kan være lett å overse. De viktigste ledetrådene når det gjelder psykisk mishandling, ligger i barnets atferd og emosjonelle tilstand, samt barnets samspill med foreldrene. Psykisk mishandlede barn har ofte forsinket intellektuell utvikling, dårlig kontroll over egen atferd og liten evne til følelsesregulering. Barnet kan opptre klengete og bli bekymret når en forelder ikke er tilstede, eller alternativt bli aggressiv, lite samarbeidsvillig og ha vanskeligheter med å konsentrere seg. Andre tegn kan være at barnet er tilbaketrukket, vaktsom og preget av angst. Eldre barn kan skade seg selv, misbruke ulike rusmidler, vise kriminell atferd, rømme hjemmefra og kan ha problemer i forhold til utdanning (6).

Seksuelle overgrep

Barn og unge som utsettes for seksuelle overgrep er vanskelig å oppdage. Psykiske og atferdsmessige tegn som angst, depresjon, selvskading, spiseforstyrrelser, rusmisbruk kan være symptomer. Som tannhelsepersonell skal man være spesielt oppmerksom på pasienter som viser tegn til å dissosierere under tannbehandling. Dissosiasjon er når personens tankemessige atferd og virkelighet frakoples den sitasjonen han/hun er i. Hun/han vil ha varierende erindring om hva som har skjedd i etterkant. Klinisk kan det se ut som om barn «trekker seg inn i seg selv» eller utagerer. Det oppleves fra omgivelsene som om barnet blir uimottagelig for kontakt.

I sjeldne tilfeller kan man se intraorale tegn som erytem, ulcerasjoner og vesikkeldannelse som følge av gonoré eller andre seksuelt overførbare sykdommer. Erytem og petekkier på grensen mellom den harde- og bløte gane kan være en indikasjon på oral penetrasjon (6).

Omsorgssvikt

Barn utsatt for omsorgsvikt kan gjenkjennes ved dårlig fysisk allmenntilstand, nedsatt høyde-vekst og redusert kognitiv utvikling. Sensitiv og tilpasset omsorg tidlig i livet er essensielt for utvikling av selvbildet.

Eldre barn kan ha atferdsmessige problemer, vanskeligheter med å danne relasjoner og emosjonelle problemer (6). Når det gjelder tannhelse kan omsorgssvikt beskrives som manglende oppfølging av nødvendig tannhelse.Hvis orale problemer er diagnostisert og passende behandling er tilbudt, kan følgende punkter være bekymringsindikatorer: uregelmessig oppmøte og «ikke- møtt» til avtaler, problemer med å gjennomføre planlagt behandling, gjentatte «akutt-situasjoner» samt grav karies.

Differensialdiagnoser

Det er flere sykdommer som kan forveksles med fysisk mishandling. Impetigo- og herpeslesjoner kan eksempelvis ligne påførte sigarettmerker, ulike fødselsmerker kan forveksles med blåmerker og konjunktivitt kan forveksles med traume mot øyet. Alle barn som får lett og/eller mange blåmerker bør undersøkes med hensyn til blødningsforstyrrelser eller annen systemisk sykdom. Emaljemineraliseringsforstyrrelser kan være en differensialdiagnose til karies. Det finnes eksempler der det har blitt sendt bekymringsmelding om tannstatus, og så har det vist seg at barnet har Amelogenesis imperfecta. Gode anamnestiske opplysninger er av stor viktighet. Langtids sykdom kan eksempelvis forklare grav karies. Det er av stor betydning at alle funn journalføres, fotograferes eller evt. tegnes (hvis ikke tillatelse til foto blir gitt, bør dette journalføres og man kan evt. tegne på eget ark som blir vedlagt journal), slik at det gir god dokumentasjon.

Utsatte grupper

Noen individer eller grupper av barn kan være mer utsatte for misbruk eller omsorgssvikt grunnet ulike risikofaktorer i deres familie eller miljø. Identifisering av disse gruppene kan muliggjøre at tannhelsepersonell kan respondere bedre på ulike bekymringstegn.

Det er viktig ikke å stigmatisere familier med disse spesifikke risikofaktorene. Personer som har høyere risiko for overgrep eller å neglisjere sine barn, kan være unge eller single foreldre, foreldre med læringsvansker, de som selv har hatt en dårlig oppvekst og de med mentale helseproblemer, inkludert rusproblematikk. Disse personene trenger ofte ekstra støtte for å klare å møte sine barns behov, og kan være mer sårbare for de utfordringene man står overfor som foreldre (6).

Familier som befinner seg i dårligere stilte sosiale miljøer, eksempelvis grunnet fattigdom, sosial isolasjon eller dårlige boforhold, kan synes at det er vanskeligere å ta vare på sine barn både materielt og sosialt (6).

Yngre barn er mer sårbare for fysisk mishandling og omsorgssvikt. Minst 10 % av all mishandling involverer barn under 1 år. Derimot involverer seksuelt misbruk ofte eldre barn (6). En studie fra Sverige viser at barn med langvarig sykdom eller funksjonsnedsetting har tilnærmet dobbel risiko for å bli utsatt for fysisk mishandling, sammenlignet med friske barn (19). Barn som er diagnostisert med ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) antas å være en sårbar gruppe overfor overgrep. Flere av effektene etter overgrep kan forveksles med tegnene på ADHD. I en artikkel fra Universitetet i Tromsø, «ADHD-diagnoser kan skjule overgrep», ble det lagt frem at ADHD allerede i 1994 var den vanligste diagnosen for seksuelt misbrukte barn. Også andre atferdsdiagnoser, for eksempel Asberger syndrom, kan skjule mulige overgrep (20,21).

Retningslinjer for tannhelsetjensten

På bakgrunn av litteraturgjennomgang foreslås tre steg i undersøkelse og vurdering:

1. Evaluere fysiske tegn, karies eller fysiske skaders omfang og mønster/form.

2. Foreta en grundig anamnese med fokus på å forstå hvordan og hvorfor skade har skjedd, og om kliniske funn stemmer overens med den forklaringen som blir gitt.

3. Undersøke/vurdere situasjonen i sin helhet. Dette gjelder aspekter ved barnets atferd, forholdet mellom foreldre og barn, underliggende risikofaktorer eller kjennetegn på emosjonell mishandling eller omsorgssvikt.

Forslag til sjekkliste er beskrevet i tabell 3

Dersom svaret er ja på ett eller flere av spørsmålene i sjekklisten, bør man vurdere å sende en bekymringsmelding til barnevernet. Det kan være nyttig å ta en telefon og eventuelt diskutere anonymt med barnevernet eller politiet (der man mistenker straffbare forhold) i forkant. Vær oppmerksom på taushetsplikten.

Samtale med barnet

Det er en god rutine å spørre barnet om årsaken til eventuelle skader, stille åpne spørsmål og oppmuntre til å fortelle hvis de uoppfordret informerer om overgrep. Man skal unngå å stille ledende spørsmål og bør respondere rolig og vennlig med en ikke-dømmende holdning. Et barn som kommer med en avsløring om overgrep, skal alltid bli tatt på alvor. Ved ønske om å holde dette skjult, bør dette ikke gjøres, men i stedet forklare barnet at man må dele denne informasjonen for å kunne hjelpe, og at man vil forklare med hvem og når det vil bli gjort.

Saksgang ved mistanke

Helsepersonelloven (1999) § 33 sier: «Uten hinder i taushetsplikt etter § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at barn blir mishandlet i hjemmet, eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt».

God journalføring er viktig. Opplysninger av spesiell interesse for barnevernet er tannstatus, munnhygiene, traumer mot tenner eller hode-halsregion, angst før, under eller etter behandling, samarbeid med foresatte, eventuelle narkosebehandlinger og antall og årsak til uteblitte eller avbestilte timer (22).

Skjema for saksgang ved bekymring i tannhelsetjenesten er vist i figur 3

I 2012 mottok 53 200 barn og unge i alderen 0 - 22 år tiltak fra barnevernet. De aller fleste, 83 %, mottok tiltak i form av hjelpetiltak, mens 17 % resulterte i omsorgstiltak. Barn det er vedtatt omsorgsovertakelse for, kan plasseres i fosterhjem (gjelder ved langvarige opphold) eller institusjon (gjelder ofte dersom barnet har vist alvorlige atferdsvansker) (23).

Rettsmedisinske aspekter ved barnemishandling

Enhver situasjon hvor et barn har blitt skadet som et resultat av mishandling eller omsorgssvikt, innebærer en potensiell, straffbar handling utført mot barnet. Ansvaret for videre kriminaletterforskning ligger hos politiet og følges ofte opp av egen familievoldsgruppe eller egen etterforskningsenhet, avhengig av hvor i landet man befinner seg.

Som tannhelsepersonell kan man bli pålagt å møte som sakkyndig og/eller vitne.