Helfo informerer

F15-11-104.eps

Erland Eggum, rådgivende tannlege for Helfo i Stavanger, gjennomgikk gangen i kontrollsaker. Foto: Kristin Aksnes.

Ordningen med direkte oppgjør med Helfo er et system basert på tillit. Helfo gjennomfører hvert år en rekke kontrolltiltak av tannleger og tannpleiere. Rådgivende tannlege i Helfo Stavanger, Erland Eggum, tok for seg saksbehandlingsgangen, dokumentasjonskrav og rutiner i kontrollsaker under årets landsmøte.

Tall fra kontroll

Et overordnet prinsipp når det gjelder tannhelse i den voksne befolkningen, er at det er privat finansiert. Alle ytelsene i folketrygden er unntak.

I Folketrygdlovens § 5 - 1 heter det at stønad kan gis til nødvendige utgifter i enkelte tilfeller. Det gis ikke stønad til kosmetiske behandlinger, ikke til forebygging og bare til tradisjonell norsk medisin. Det er bare 15 innslagspunkter som gir trygderefusjon, og alt må være innenfor disse. Dette revideres årlig og sendes ut med Tidende på nyåret. Trykksaken er også kjent som «Det gule heftet».

Det er viktig for tannlegene å ha god dokumentasjon for sine vurderinger. All dokumentasjon må være i orden før kravet sendes. Det er enda en grunn til at god journalføring er svært viktig.

I fjor ble det utbetalt over to milliarder kroner i tannhelserefusjoner. Helfo utbetalte alt i alt over 30 milliarder kroner. Helfo er for øvrig Helsedirektoratets ytre etat for utbetaling og kontroll.

På hvilket grunnlag kontrolleres tannleger?

Helfo opererer med en førstegangskontroll og en oppfølgingskontroll. Kontroll kan skje ved en tilfeldig stikkprøve. Det kan skje også ved hyppig takstbruk eller hyppig bruk av innslagspunkt. Høye utbetalinger eller tips fra kolleger, ansatte eller pasienter forekommer også som kontrollgrunn.

Saksgang ved kontroll

Helfo sender først et innhentingsbrev med krav om dokumentasjon for et gitt antall refusjonskrav. Tannlegen har da to uker på seg til å sende all dokumentasjon. Det er viktig at dette faktisk blir gjort innenfor fristen.

Deretter gjennomgås dokumentasjonen av saksbehandler og rådgivende tannlege. Tilbakemeldingen til tannlege er enten OK eller krav om tilbakebetaling.

Tannlegen må eventuelt betale, men kan klage samtidig. Helfo vurderer klagen igjen og klageinstansen avgjør. Hvis tannlegen fremdeles er uenig, er siste mulighet et sivilt søksmål.

Tall fra 2014

I 2014 hadde Helfo 23 kontrollsaker med 2 462 199 kroner i tilbakebetaling. Det var registrert flere saker, men mange ble overført til 2015, hvor det har vært en ytterligere økning i nye saker.

Mest feil gjøres i takstene 501, 513, 514 og 304, som dreier seg om henholdsvis periodonti og protetikk. Innslagspunkter med mest feil er 9 (erosjon/attrisjon), 10 (hyposalivasjon) og 14 (sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom).

I 100 saker med tilfeldig utplukk endte 27 saker med full tilbaketrekning.

Alvorlige saker

- Noen få ødelegger for alle, sa Eggum. Tre tannleger har tapt retten til å kreve refusjon og én tannlege er anmeldt til politiet for fiktive regninger.

Husk dokumentasjon!

Manglende dokumentasjon er en gjenganger i kontrollsakene. Hver tannlege har et selvstendig ansvar for dokumentasjon. En kan aldri få for mye.

- Les regelverket! Gå på kurs! Sørg for dokumentasjon! var Eggums siste oppfordring. Han opplyste til slutt at NTF er i sluttfasen med å lage et nettbasert kurs som gjelder disse problemstillingene, og at dette er et vektlagt område i Tannlegeforeningens obligatoriske etterutdanning.

Kristin Aksnes

Tekst og foto