Kasus

En 17 år gammel, etnisk pakistansk gutt ble henvist fra Den offentlige tannhelsetjenesten til Avdeling for periodonti, Det odontologiske fakultetet i Oslo, for behandling av en dyp benlomme distalt på tann 36. Medsendte røntgenbilder viste at bendefekten hadde utviklet seg i løpet av ett år (figur 1).

Anamnesen viste at pasienten hadde en tidligere operert aortastenose og en feil i aorta og mitralklaffen. Det forelå redusert lungefunksjon og astma. Pasienten var tidvis også plaget med migrene. I tillegg hadde han diagnostisert ADHD som ble behandlet med 20 mg/døgn Ritalin® (Novartis Norge AS, Norge). Pasienten var fast medisinert med 50 mg/døgn Selo-Zok® (AstraZeneca AS, Norge) og brukte Paracetamol® (Ratiopharm GmbH, Tyskland) eller Ibux® (Weifa AS, Norge) ved behov mot migrene. Pasienten røykte ikke og brukte heller ingen andre rusmidler. Ingen i nær familie hadde vært diagnostisert med lokalisert eller generalisert aggressiv periodontitt.

I forhold til alderen var pasienten liten av vekst. Den dentale undersøkelsen viste et misforhold i størrelsen mellom over- og underkjeven med kryssbitt posteriort og åpent bitt i front. Videre ble multiple agenesier (15 og 24) og en utviklingsforstyrrelse på tannkronen 25, diagnostisert. I tillegg var det erosjoner på okklusalflatene, spesielt på molarene.

Det ble mistenkt at pasienten kunne ha en sjelden medisinsk tilstand, men hverken pasienten eller pårørende ønsket videre utredning (figur 2).

Pasienten hadde ved konsultasjon i november 2011 en neglisjerende holdning til munnhygiene og undersøkelsen viste generalisert gingivitt med rød og hoven gingiva. Pasienten var tidligere blitt henvist til kjeveortoped, men behandlingen ble ikke gjennomført på grunn av dårlig etterlevelse.

Til tross for den dårlige munnhygienen var det lite approksimal kariesaktivitet, og tidligere utført fyllingsterapi var i hovedsak begrenset til okklusalflatene.

Tann 36 var distalt rotert, men verken pasienten eller henvisende tannlege kunne opplyse om tannen hadde forandret stilling i tannbuen i løpet av det siste året. Sensibilitetstest med elektrisk pulpatesting av tann 36 ga positivt utslag og tannen reagerte også positivt på sensibilitetstest med is. Det var ingen hevelse bukkalt for 36 og pasienten opplyste ikke om tidligere eller nåværende smerter.

Røntgenstatus med intraorale opptak viste kun distal bendefekt tann 36, ingen flere tenner affisert. Manglende tann 15, var diagnostisert som agenesi (figur 3).

Lommedybden på tann 36 ble målt til 9 mm distalt og 5 mm bukkalt. Det var blødning ved sondering på 36. Verken bukkalt eller lingualt var det mulig å sondere furkasjonen selv om røntgenbildet antydet bentap.

Etter nøye fjerning av supragingivalt plakk, ble det ved første besøk tatt en bakterieprøve fra lommen distalt 36, som ble sendt til analyse med PCR-teknikk (Fürst Medisinsk Laboratorium, Oslo). Prøven viste store mengder A.a.

Med bakgrunn i raskt progredierende festetap og kliniske, røntgenologiske og bakteriologiske funn, ble kasus beskrevet som avansert festetap med benlomme.

Innledende fase i behandlingen inkluderte opplæring og instruksjon i munnhygiene og depurasjon av tann 36 under antibiotikaprofylakse med 2 g Amoxicillin ® (Mylan AB, Sverige), grunnet anamnestiske opplysninger. I tillegg ble det foreslått å behandle defekten kirurgisk etter forbedret plakkontroll. Behandlingsplanen hadde, i tillegg til å være terapeutisk, en utredende rolle, med målsetting å komme fram til riktig diagnose.

I etterkontrollene fra november 2011 til oktober 2012 viste pasienten en bedret munnhygiene og tydelig forbedring i gingivalindeksen. Lommedybden ble etter forbehandlingen redusert til 8 mm distalt, og det var fortsatt sterk blødning ved sondering.

I november 2012 ble det gjennomført et kirurgisk inngrep på tann 36 for å få bedre tilgang og oversikt over defekten. Dagen før og på operasjonsdagen ble Ritalin® seponert for å forebygge mulige hjertekomplikasjoner. Etter intrasulculær snittføring ble mukogingival lapp mobilisert bukkalt og lingualt. Distal bendefekt ble målt til dybde 10 mm fra emaljesementgrensen. I mesio-distal retning var bredden 3 mm og bukkolingualt 10 mm. Det var horisontalt bentap på 4 mm bukkalt uten åpning til furkasjonen. Tann 37 var ikke affisert, og den mesiale roten var dekket med ben. I defekten fantes det relativt solid, litt mørkere vev (figur 4). Vevet ble fjernet og sendt til histologisk undersøkelse (Laboratoriet for patologi AS, Oslo). Bendefekten ble nøye depurert og rotoverflaten renset. Med bakgrunn i den foreliggende infeksjonen med Aa. og anamnestiske opplysninger ble pasienten satt på antibiotikakur med Amoxicillin® (250 mg x 3/dag) (Mylan AB, Sverige) og Flagyl® (400 mg x2/dag) (Sanovis-aventis Norge AS, Norge) i 10 dager. (figur 4)

Etterkontrollen ved suturfjerning 10 dager etter operasjonen, viste normal sårtilheling. Det fjernede vev ble histologisk beskrevet som degenerativt forandret flerlaget plateepitel med subepitelialt granulasjonsvev og intens kronisk inflammasjon. Etter vurdering av det kliniske bildet og svaret på biopsien, ble lesjonen diagnostisert som en inflammatorisk paradental cyste. Etterkontroll utført i februar 2013, fire måneder postoperativt, viste stabile forhold. Lommedybden var redusert til 4 mm og radiologisk var det ingen progresjon av bentap. Tannen reagerte fortsatt på sensibilitetstesten med endo-is og på elektrisk pulpatest. Pasienten hadde ingen smerter etter operasjonen eller økt dentin hypersensitivitet på tann 36. Pasienten har ikke vært tilgjengelig for senere etterkontroller, og både pasienten og henvisende tannlege ble informert om nødvendighet av senere kontroll for å utelukke residiv, da det ikke er helt mulig å utelukke en infisert keratocystisk odontogen tumor.

Diskusjon

Det her beskrevne kasus er et godt eksempel på at det noen ganger kan være vanskelig å finne årsaken til lokalisert bentap. Det finnes flere forskjellige årsaker, og man trenger ofte flere diagnostiske metoder for å stille en sikker diagnose.

Både elektrisk pulpatest og kuldetest kan gi falske positive svar, spesielt på fler-rotede tenner (21). Tannen som var affisert i dette kasuset, reagerte likt på begge tester før og etter operasjonen. På røntgen kunne man ikke se noe patologi rundt apeks, og rothinnen virket normal. Tannen ble derfor diagnostisert med en vital pulpa, noe som utelukker en radikulær cyste.

I dette tilfellet ble det funnet A.a. i lommen distalt på tann 36. Selv om A.a er asossiert med lokalisert aggressiv periodontitt, er tilstedeværelse av denne type bakterier ikke tilstrekkelig til å stille diagnosen.Da det utover 36 ikke fantes flere tenner med bentap, ble ikke diagnosen lokalisert aggressiv peridontitt satt (10).

I dette kasus ble defekten først forsøkt behandlet med depurasjon. Da dette ikke førte til redusert lommedybde, valgte vi å gjøre et kirurgisk inngrep på tann 36. Den mer invasive behandlingsmetoden ble valgt fordi det var umulig å stille en endelig diagnose uten direkte innsyn og oversikt over defekten, og dermed var det behov for kirurgi. Den tentative diagnosen var fortsatt en form for periodontitt, kun lokalisert til en tann. Da det i tillegg ble funnet A.a i bakterieprøven fra lommen, ble det i dette tilfellet benyttet en antibiotikakur (kombinasjonskur med Amoxicillin® og Metronidazol®) i forbindelse med operasjonen. Bakgrunnen var at det er vanskelig å eliminere A.a rent mekanisk, og at fravær av denne bakterien etter behandlingen kan være forenelig med friske forhold. Antibiotika i tillegg til mekanisk behandling har vært vist å gi forbedrede behandlingsresultater i behandling av aggressive former for periodontitt (22).

Histologisk ble det fjernede vev beskrevet som en inflammatorisk cyste. Tannen var imidlertid vital, og diagnosen ble dermed endret til en paradental cyste.

Main var den første som i 1970 beskrev paradentale cyster som en egen enhet. Paradentale cyster kan forekomme bukkalt, distalt og sjeldnere mesialt på permanente molarer i underkjeven. Den hyppigste lokalisasjonen er relatert til delvis erupterte visdomstenner (23). Paradentale cyster har også blitt diagnostisert bukkalt på 6-årsmolarer, ofte i sammenheng med tannerupsjon. I tillegg viser disse kasus ofte en lokalisert, smertefull hevelse bukkalt. Ved lokalisasjon på 6-årsmolarer er cystene i nyere litteratur beskrevet som mandibular inflammatorisk bukkal cyste (24) eller bilaterale bukkale bifurkasjonscyster (25, 26). Paradentale cyster ligger i nærheten av den cervikale delen av tannen. Cystene har inflammatorisk utspring, men patogenesen er usikker. Betennelse i gingiva og den øvre delen av periodontiet virker å være den stimulerende faktoren som fører til proliferasjon av epitelceller, som kan føre til cystedannelse (20) (27).

Klinisk og radiologisk er det ofte vanskelig å skille paradentale cyster fra andre patologiske forandringer i nærheten av tennene. En viktig differensialdiagnose er dental frambruddscyste, og paradentale cyster har vært ansett som en variasjon av denne (28, 29). Dentale frambruddscyster er vanligvis knyttet til en ikke-eruptert tann, og inflammasjon er ikke den utløsende faktoren.

En radikulær cyste kan ha samme kliniske og radiologiske tegn som en paradental cyste hvis den har sitt utspring fra en sidekanal av en nekrotisk pulpa. I den lokalisasjonen kan det være vanskelig å skille disse (30), da de også har samme histologiske kjennetegn.

En lateral periodontal cyste kan se ut som en paradental cyste, men er hyppigere lokalisert approksimalt på premolarer og opptrer sjelden hos unge pasienter (31). Videre kan både keratocystisk odontogene tumores og ameloblastomer i tidlig stadium ha samme kliniske og radiologiske tegn som både frambruddscyste og paradental cyste. Histologisk er et ameloblastom entydig diagnostiserbart når man finner ameloblastomartede celler i cysteepitelet (32)

En keratocystisk odontogen tumor er en viktig differensialdiagnose. Cystektomi av en keratocystisk odontogen tumor uten fjerning av omliggende vev har en rapportert residivrate på 25 % (33). Histologisk ville man typisk se et tykt keratinlag på cysteveggen. En keratocyste som er lokalisert cervikalt på en tann, kan ha en forbindelse til munnhulen. I et slikt tilfelle kan den bli sekundært infisert, miste sine typiske histologiske kjennetegn og være vanskelig å diagnostisere (34). Det er derfor viktig å følge opp pasienter der man har gjennomført en cystektomi.

Så vidt forfatterne her er kjent med, er dette det første kasus som beskriver en inflammatorisk paradental cyste med denne lokalisasjonen, distalt på tann 36. Paradentale cyster kan forekomme på alle molarer i underkjeven. Den hyppigste lokalisasjonen av paradentale cyster er på delvis erupterte visdomstenner. Bukkalt på nylig frembrutte seksårsmolarer er den nest hyppigste lokalisasjonen (20). Denne type cyster forekommer sjelden på andre tenner og nesten aldri i overkjeven (35). Det finnes ingen klart definerte retningslinjer for behandling av paradentale cyster. Behandlingsmetoden velges ut fra pasientens alder, samarbeidsevne og lokalisasjon av cysten. Ved forekomst på delvis erupterte visdomstenner, er ekstraksjon og fjernelse av cystelumen å foretrekke som behandling (36). Aldersgjennomsnitt for pasienter med denne subtypen ligger rundt 24 år (23). Ved forekomst bukkalt på seksårsmolarer er det vanligvis mulig å bevare tannen (37, 38). Det er mulig å behandle denne typen cyste ved å skape en åpning i sulkus og ved gjentatte irrigasjoner avlaste trykket i cysten. Ved infiserte paradentale cyster er det blitt foreslått å bruke lokal eller systemisk antibiotika i behandlingen, men det finnes ingen retningslinjer for dette (3, 25, 39). Cystektomi kan også hos veldig unge pasienter bli nødvendig i de tilfellene hvor annen behandling ikke fører fram.

Tap av ben og festeapparat rundt tenner kan forekomme i alle aldersgrupper. Selv om periodontitt er sjelden hos unge er det viktig å se etter tegn på det. Noen ganger kan bentap avdekkes på røntgenbilder, og bite-wing-opptak er godt hjelpemiddel for undersøkelse i sidesegmentene. Grundig klinisk undersøkelse og supplerende røntgenopptak, også av fronttenner, forutsettes for å komme fram til diagnose. Apikalbilder tas på kliniske indikasjoner. En positiv tilleggseffekt av dette er at man kan kontrollere for approksimal karies og oppdage retinerte tenner. Det er ikke mulig å diagnostisere bentap på røntgen når benlommen er lokalisert bukkalt eller lingualt for tannroten. Ved hjelp av lommedybdemåleren er det enkelt og raskt å kontrollere for lommedannelse rundt molarer og incisiver, også bukkalt og lingualt. En kontroll av disse områdene bør derfor inngå i enhver undersøkelse.

Raskt progredierende festetap kan ha andre årsaker enn periodontitt. Når man er usikker på årsaken/diagnosen og mistenker en cystisk prosess, kan det være nødvendig å behandle defekten kirurgisk og undersøke vevet histologisk.

Takk

Takk til førsteamanuensis Tine Søland, Institutt for oral Biologi for verdifull hjelp.