Asymtomatiska tillstånd

Socialstyrelsen beskriver i Nationella riktlinjer för vuxentandvård (2) pulpanekros med eller utan apikal parodontit som tillstånd vilka innebär en stor påverkan på den orala hälsan. Man hänvisar i detta sammanhang till att en hög grad av sjukdom eller vävnadsskada föreligger och också till en måttlig framtida risk för smärta eller obehag, en stor framtida risk för sjukdomar eller vävnadsskador, en måttlig framtida risk för nedsatt förmåga att äta, tugga eller tala och en måttlig framtida risk för påverkan psykologiskt och socialt.

Det vetenskapliga underlag som finns tyder på att en behandling som innebär att de etiologiska faktorerna avlägsnas och barriären återupprättas, skapar förutsättningar för att ett friskt tillstånd kan uppnås (1, 2). En optimalt utförd rotbehandling där nekrotisk och infekterad vävnad avlägsnas med hjälp av rotkanalsinstrument som har en god följsamhet till rotkanalens utsträckning kombinerat med användning av vedertagna antimikrobiella spolmedel, liksom i förekommande fall antimikrobiella inlägg, innebär att en hög frekvens av tänder med frisk apikal vävnad kan iakttas vid uppföljningar 1 - 10 år efter behandling (2). En lyckad behandling förutsätter också att barriären återskapats i form av en tät rotfyllning och en tät koronal förslutning (9).

Principen att avlägsnande av etiologiska faktorer är en grundförutsättning för läkning av apikal parodontit gäller också när infektionen etablerats extraradikulärt kring rotspetsen i form av en biofilm, vilket kan vara en av flera orsaker till att en apikal parodontit inte läker efter en optimalt utförd rotbehandling. I detta fall behöver man avlägsna rotspetsen under ett kirurgiskt ingrepp, för att därefter återskapa barriären med hjälp av en tättförslutande retrograd fyllning. Denna behandling har en måttlig till god effekt (2).

Det finns ingen indikation för antibiotikabehandling vid tillstånd av asymtomatiska rotkanalsinfektioner, då en behandling som innebär att etiologiska faktorer avlägsnas och barriären återupprättas har en tillfredsställande effekt (2).

Symtomatiska tillstånd

När symtomatiska tillstånd föreligger ställs delvis andra krav på behandlingen. Det primära målet är att patienten blir smärtfri. Socialstyrelsen (2012) beskriver symtomatisk pulpit och symtomatisk apikal parodontit som tillstånd med mycket stor påverkan på den orala hälsan till följd av en mycket stor grad av smärta, en stor grad av sjukdom eller vävnadsskada, en stor grad av nedsatt förmåga att äta, tugga eller tala och en mycket stor grad av påverkan psykologiskt och socialt.

Vital pulpa

Vid fall av symtomatisk pulpit är ett avlägsnande av etiologiska faktorer i form av exkavering av det karierade dentinet och, i de fall kariesskadans uppmjukningszon nått pulpan, avlägsnande av kronpulpan, en behandling som ger smärtfrihet i mycket hög grad i det akuta skedet (2). Vid ett senare tillfälle följs denna behandling upp med rotbehandling samt med en tät rotfyllning och koronal förslutning, alternativt extraktion.

I de fall pulpan är vital har antibiotikabehandling ingen effekt på sjukdomen (10) eftersom kärlförsörjning saknas i dentinet där infektionen är lokaliserad. Antibiotikabehandling vid symtomatisk pulpit är kontraindicerad (2).

Avital pulpa utan påverkat allmäntillstånd

Vid fall av avital pulpa (symtomatisk apikal parodontit) där allmäntillståndet inte är påverkat, har akutbehandling där rotkanalsinfektionen avlägsnas vid en kemo-mekanisk behandling av rotkanalssystemet och ett temporärt rotkanalsinlägg med kalciumhydroxid visat sig innebära symtomfrihet för en hög andel av patienterna. Att endast utrymma pulpakavum har symtomlindrande effekt för en måttlig andel av patienterna (2). Båda dessa akutbehandlingar följs vid ett senare tillfälle upp med en optimal vidgning och rengöring av rotkanalssystemet samt med en tät rotfyllning och koronal förslutning, alternativt extraktion.

Antibiotikabehandling som tillägg till en akutbehandling med avlägsnande av etiologiska faktorer har ingen säkerställd ytterligare effekt. En kompletterande behandling med lämpligt analgetikum för att kupera en eventuellt kvarstående smärta kan vara indicerad (2, 11, 12).

Antibiotikabehandling som enda akutåtgärd vid avital pulpa utan påverkat allmäntillstånd, rapporteras innebära smärtlindring för en hög andel av patienterna inom tio dagar (2). Detta är att betrakta som en åtgärd som endast i undantagsfall bör användas då en effektiv akutbehandling med avlägsnande av etiologiska faktorer finns tillgänglig. I vissa fall kan det dock vara nödvändigt med enbart systemisk antibiotikabehandling i avvaktan på kemo-mekanisk behandling (fullständig utrensning) eller extraktion. Detta kan gälla exempelvis i fall där patienten inte kan gapa eller då tandens rotkanal är blockerad av en cementerad stiftpelare samt i fall då extraktion är indicerad men det föreligger osäkerhet om infektionsspridning skett. I varje behandlingssituation måste en helhetsbedömning göras på individnivå.

Avital pulpa med spridning och påverkat allmäntillstånd

Vid dessa infektionstillstånd har ett systemiskt administrerat antibiotikum, tillsammans med avlägsnande av den nekrotiska och infekterade vävnaden i rotkanalen eller incision av en befintlig abscess som akut åtgärd, god effekt inom två till fem dagar (2). Effekten av akutbehandlingen följs upp och kompletteras vid ett senare besökstillfälle med en optimal vidgning och rengöring av rotkanalssystemet samt med en tät rotfyllning och koronal förslutning, alternativt extraktion.