Metode

Tannleger over hele Norge ble kontaktet med forespørsel om de kunne tenke seg å bistå med å skaffe tanntekniske arbeider, fortrinnsvis single kroner (fullkroner i metall eller MK-kroner) til dette prosjektet. Via tannleger som var positive til å bidra, ble bestillinger sendt til de ulike tanntekniske laboratoriene på ordinær måte. Det ferdige arbeid ble sendt til NIOM, inkludert den informasjon som var gått mellom tannlege og tekniker om arbeidet. Laboratoriene ble ikke informert om at arbeidene ble brukt til undersøkelse på NIOM.

Kronene ble veid, porselenet fjernet med sandblåsing, deretter veid på nytt og inspisert visuelt for å registrere hull og porer i metalloverflaten. Veiing av kronene før og etter fjerning av porselenet ble brukt til å regne ut vektforholdet mellom porselen og metall. Analyse av elementsammensetningen ble utført ved et eksternt institutt som var akkreditert for å gjøre sammensetningsanalyse av legeringer. Alle elementer, unntatt gull og sølv, ble analysert med metoden ICP - OES (Inductively coupled plasma - optical emission spectrometry). Gull ble analysert ved kupellasjon og sølv ved titrering med en saltløsning. Kupellasjon er en metode hvor gullet ekstraheres fra legeringen ved hjelp av bly og salpetersyre og oppvarming til 1050 °C. Titrering er en kjemisk analysemetode hvor mengden av et stoff kan bestemmes ved å overføre stoffet til en annen form ved hjelp av et egnet reagens. Disse målemetodene er svært nøyaktige, usikkerheten er mindre enn 1 for gull og mindre enn 1 % av måleresultatet for alle andre elementer.

Inndeling av legeringer ble bestemt etter innhold av edelmetall, der høy-edel ble bestemt til mer enn 75 vekt % av edelmetall, lav-edel til mellom 25 vekt % og 75 vekt % edelmetallinnhold og en uedel legering er i dette prosjektet basert på kobolt og krom. Edle metaller er foruten gull (Au) også palladium (Pd), platina (Pt), iridium (Ir) og ruthenium (Ru), men ikke sølv (Ag) (5).

Resultater

Prosjektet omfattet analyse av 42 enkeltkroner, 18 fremstilt i Norge og 24 fremstilt i utlandet. For to av de 18 arbeidene fremstilt i Norge var det oppgitt en sammensetning som var forskjellig fra analyseresultatet. For tre arbeider var det ikke oppgitt noen sammensetning av de benyttede legeringene. Samsvarserklæring manglet for ni norske og ti importerte kroner. I syv tilfeller med importerte arbeider var det uoverensstemmelse mellom oppgitt sammensetning på legeringen og analyseresultatet. For 10 arbeider var det ikke oppgitt noen sammensetning. For to av disse 10 arbeidene ble sammensetning oppgitt etter forespørsel. Tabell 1 gir eksempler på analyser med avvik fra oppgitte verdier og tabell 2 eksempler på analyser med overensstemmelse med oppgitte verdier.

Ingen av de 42 kronene inneholdt kadmium (Cd) og/eller beryllium (Be). Lignende funn er dokumentert fra en studie utført i 2010 (6). 11 av de uedle legeringene inneholdt Ni, men under angitt grense i ISO 22674: 2006 (4) på 0,1 vekt %. Av disse var tre fremstilt i Norge og åtte importerte.

Det ble registrert hull i metallskjelettet i seks kroner, fire norske og to importerte (figur 2). Forholdet mellom porselen og metall for norske og importarbeider er gitt i tabell 3.

Arbeider (kroner) fra 23 ulike laboratorier bestilt gjennom 14 tannleger ble levert til dette prosjektet. Fra de fleste laboratoriene ble det mottatt ett eller to arbeider. Fem laboratorier leverte tre eller flere arbeider, der bestillingene var fra flere tannleger. Fra disse finner man at to laboratorier leverte arbeider som skilte seg mer negativt ut med hensyn til problemstillingene enn de andre tre.

Diskusjon

Analyseresultatene viser at pasienten kan risikere å få et arbeid med annen sammensetning enn forventet, også om kronen var laget i Norge. Dette kan delvis forklares med utydelig kommunikasjon mellom tannlege og tanntekniker. Tanntekniker opplyste i enkelte tilfeller ikke om hvilken legering som ble brukt, men tannlegen hadde i like mange tilfeller verken oppgitt ønsket legering eller bedt i ettertid om å få vite hvilken legering som var brukt. For å unngå slike mangler, slik at etterspørsel og leveranse blir i overensstemmelse, må ordreseddelen inneholde en fullstendig oversikt over bestillingen inkludert spesifisert legering. Bestillingen skal ikke fravikes med mindre det er avtalt med de involverte parter.

Alle legeringer har sine fordeler og ulemper, primært basert på den spesifikke sammensetting (7). Dette gjelder både fysiske og toksikologiske egenskaper. En undersøkelse har vist at pasienter med Ni-allergi har økt risiko for Pd-allergi (8). Dette kan være ett eksempel på at pasienten kan utsettes for risiko om restaureringen er fremstilt i en annen legering enn det den skulle være. Konsekvensen kan bli både helsemessig og økonomisk, eksempelvis allergiske reaksjoner om legeringen inneholder elementer pasienten kan reagere på, og ytterlige utgifter og ubehag om arbeidet må omgjøres (9-11).

Elementinnhold har innvirkning på legeringenes mekaniske egenskaper, bindingsevne til porselen, støpbarhetsegenskaper og farge (tabell 4 og 5). De legeringene som i denne studien er funnet å ha avvikende sammensetning, kan således ha andre egenskaper enn det som var forventet.

Man vet ikke hvorfor legeringene for ni av kronene hadde en annen angitt sammensetning enn det analyseresultatet viste. For mye gammelt metall ved støping, bevisst juks, ufullstendig informasjon mellom tannlege og tekniker, misforståelse av ordre og unøyaktigheter ved legeringsvalg kan bidra til disse avvikene. På bakgrunn av artikler om legeringer og deres egenskaper synes det viktig at fullstendig informasjon om legeringsinnhold er opplyst til tannlegen og at denne er klar i sin bestilling av hvilken legering kronen(e) skal lages i. Produsenten, det vil si tannteknikeren, skal alltid utstede en erklæring om at produktene oppfyller direktivets krav (12). Samsvarserklæringene, som gjerne er en til to setninger, ble funnet på følgesedler, fakturaer og arbeidssedler. En samsvarserklæring bør følge pasientens journal, og bør derfor leveres slik at det er mulig å finne denne ved en eventuell forespørsel. Fakturaen er ikke del av pasientjournalen og kan derfor ikke inneholde samsvarserklæringen.

Vektforholdet mellom porselen og metall ble vurdert og viste at det var tynnere skjelett og noe mer porselen i forhold til metall i de importerte arbeidene. Dette kan tyde på at det legges mer porselen for å spare på det dyrere metallet, men denne observasjonen krever en større undersøkelse før det kan trekkes sikre konklusjoner.

Takk

Takk til Helsedirektoratet som var oppdragsgiver og som finansierte dette prosjektet. En spesiell takk til de tannlegene som gjorde det mulig å gjennomføre prosjektet. Alle tannlegene som hjalp til med dette prosjektet, har fått informasjon om resultatet for sine respektive arbeid vedrørende de problemstillinger som ble vurdert.