Kroneterapi

En krone er en type restaurering som omslutter en enkel tann eller et implantat. De er funksjonelt og estetisk mest mulig formet som naturlige tenner med hensyn til størrelse, form og farge. Det er viktig å merke seg at dental sykdom ikke primært behandles ved hjelp av kroneterapi, men den bidrar til å etablere eller gjenopprette funksjon og estetikk (1). I det etterfølgende vil kroneterapi diskuteres ut fra at det dreier seg om en tannunderstøttet restaureringsform.

Indikasjoner

Indikasjonene for kroneterapi kan ha bakgrunn i behov for gjenoppretting av funksjon, forebygge videre tap av tannsubstans, forbedring av estetikk, eller ved behov for bedre retensjon og stabilitet for avtakbare proteser. Sistnevnte utformes ofte med utfresinger for opplegg og med undersnitt for klammerarmer og betegnes gjerne som «uttakskroner».

Med moderne komposittmaterialer og adhesivteknikk er indikasjonsområdene for behandling med enkle kroner blitt snevrere og kroneterapi velges helst på tenner med stort koronalt substanstap og/eller ved spesielt høye krav til estetikk. Preparering for krone innebærer gjerne at en del frisk tannsubstans som regel må avvirkes, og når det fjernes tannsubstans vil tannen svekkes ytterligere. Dette er det viktig å merke seg når en skal evaluere komplikasjonsrisiko for kroneterapi.

Aktuelle Kronetyper

Det finnes flere ulike kronetyper, og de skiller seg fra hverandre på flere måter. Hovedgrupper av kronetyper som er mest i bruk i dag er metallkrone (Morrison), metall med påbrent keram (MK), og helkeram (HK). Sistnevnte kan være både med og uten kjernekeram. Tidligere har også metall (gullegering) -plast (akryl og kompositt) kroner vært mye brukt, men disse er mindre aktuelle i dag. Felles for alle biomaterialer er kravet om at de må være biokompatible. Med dette menes at materialet, når plassert i et biologisk miljø, ikke må påvirke miljøet negativt samtidig som miljøet ikke må påvirke materialet negativt. Mulige interaksjoner mellom dentale restaureringsmaterialer, sementer og det biologiske miljøet i munnhulen inkluderer postoperativ sensitivitet, toksisitet, korrosjon og hypersensibilitet (2).

Retensjonssementer og sementering

Kronene sementeres på den preparerte tannen. Det er i dag to hovedtyper sement som brukes; vannbaserte og resinbaserte sementer. For begge typer sementer er korrekt materialbehandling og sementeringsprosedyre av avgjørende betydning for varig retensjon av restaureringen. De vannbaserte sementene utnytter mikromekanisk låsning mellom den preparerte tannoverflaten og innsiden av protesen, og overflatene må være rue og innbyrdes steile for å oppnå best mulig låsning. Resinbasert sement har i tillegg til mikromekanisk låsning også en limende effekt der betydelige adhesjonskrefter virker mellom sement og kronematerialet/tannsubstans. Adhesivsement er svært teknikkfølsom, og fullstendig tørrlegging er helt nødvendig (1,2). Vannbaserte sementer er velutprøvde, mens resinbaserte sementer er relativt nye, og man har ikke den samme kliniske erfaringen med tanke på vevsvennlighet og langtidsprognose. Resultater fra mange in vitro undersøkelser tyder imidlertid på at resinsementene har gode mekaniske og retinerende egenskaper (1).

Feilslag og komplikasjoner

All kroneterapi medfører risiko for komplikasjoner og behandler må ha kunnskap om hvilke feilslag som kan oppstå og hvordan man kan forsøke å unngå slike (1). Komplikasjoner ved kroner kan deles inn i biologiske og tekniske. Eksempler på biologiske komplikasjoner er karies, tap av vitalitet og periodontale problemer (1,3 - 7). Tekniske feilslag kan innbefatte tap av retensjon/løsning, fraktur av protese og fraktur av pilartann. Tap av retensjon eller løsning av proteser kan skje som følge av utilstrekkelig retensjons- og motstandsform, feil ved sementering, dårlig passform og tilpasning, uheldig okklusal utforming og karies. Sistnevnte kan være primær eller sekundær og kan ha nær relasjon til tap av retensjon (1,4).

Fraktur av kroner kan skje både i keram og metall, men sistnevnte er ikke en vanlig komplikasjon i enkle kroner. Keramfrakturer kan være kohesive; innad i keramet, eller adhesive; der frakturen skjer i overgangen (oksidsjiktet) mellom metall- eller keramkjernen og dekkeram (1). Mangelfull dimensjonering som følge av for beskjeden preparering av tannen eller feil hos tanntekniker er de mest sannsynlige årsakene til forekomst av frakturer.

Komplikasjoner som oppstår etter at protesen er sementert benevnes gjerne funksjonelle feilslag, mens komplikasjoner som oppstår under den kliniske og laboratoriske produksjonsperioden kalles produksjonsfeilslag. Noen feilslag/komplikasjoner kan repareres direkte i munnen, mens andre krever at protesen tas ut og erstattes (1). Når en protese må erstattes har dens funksjonelle levetid løpt ut, og man definerer protesens (kronens) levetid fra tidspunktet da den ble sementert og til den må erstattes (1). Oppfølgingsstudier viser at omtrent 90 % av alle kroner fungerer tilfredsstillende etter 10 år (8 - 10). En finsk studie har vist 20-års overlevelse for enkle kroner på 78 % (3).

Bittfysiologiske aspekter

I et normalbitt vil kraftpåvirkningen ved tygging variere med tannens posisjon i munnen. Normal tyggekraft ligger mellom 100 - 300N, men hos unge voksne kan maksimale okklusale krefter være hele 900N. Maksimal okklusjonskraft kan oppstå inntil 3000 ganger per dag, og nødvendigvis må kronematerialet kunne motstå syklisk belastning over tid for å unngå tretthetsbrudd (1). For å forebygge keramfrakturer som følge av uheldig okklusal kraftpåvirkning (tretthetsbrudd) har en foreslått å endre protesens okklusale utforming slik at den horisontale kraftkomponenten reduseres eller oppheves (11).

Bakgrunn for studien

Utgangspunkt for studien var et kvalitetssikringsarbeid knyttet til utført protetisk behandling i studentklinikken ved Universitetet i Bergen. Basert på dataunderlaget skulle de ulike typer feilslag analyseres. En ville kartlegge nivået på feilslag, om det er forskjell på de ulike kronetyper med hensyn til komplikasjoner, og tidspunktene for når disse oppstår. En var spesielt interessert i å vurdere om den økende bruken av helkeramiske kroner representerer en risiko for en økende mengde komplikasjoner. Betydningen av lokalisering av kronene i munnhulen (overkjeve/underkjeve) for utvikling av feilslag skulle også undersøkes..

Datainnsamling

Det ble utarbeidet et skjema for registrering av feilslag (tabell 1). Alle ansatte (tannhelsesekretærer og kliniske lærere) og studenter ved seksjonen ble informert om at dette skulle fylles ut ved alle tilfeller der komplikasjoner hadde oppstått og hvor behandlingen var utført av studenter. Informasjon fra journalen ble benyttet under utfylling av skjemaet, men det var ikke mulig i ettertid å koble data som ble registrert på skjemaene til pasienten.

Den totale produksjonen av enkle kroner i perioden ble registrert ved å gå gjennom alle fakturaer fra tannteknikere i den aktuelle perioden, i tillegg ble det registrert produksjon per kronetype for et tilfeldig valgt år i perioden: 2005. På denne måten kunne en få en indikasjon på hvor mange kroner som ble laget av de ulike kronetypene for ett produksjonsår. De tanntekniske arbeidene var enten utført av våre interne tannteknikere eller hos en av fire kommersielle tanntekniske laboratorier.

Statistiske metoder

For å undersøke om det var forskjeller mellom de ulike kronetypene med hensyn til forekomsten av feilslag, ble dataene analysert ved hjelp av en Chi-kvadrat test.

Med hensyn til vurdering av tidspunktet for når de ulike typene for feilslag oppstod og av når feilslag oppstod for de ulike kronetypene, ble det utført en Kruskal-Wallis test.

Signifikansnivå ble satt til 5 %.

Resultater

Totalmaterialet

For perioden registreringene har foregått (2005 - 2011) ble det innlevert 205 skjemaer. Av disse var 124 relatert til feilslag knyttet til enkle kroner, 47 gjaldt broer og 34 gjaldt avtakbare proteser. I denne studien er oppmerksomheten rettet mot komplikasjoner knyttet til enkle kroner.

Første krone som ble registrert med feilslag, var sementert i 2001. I perioden 2001 - 2011 ble det totalt sementert 4250 kroner. Feilslagsprosenten var 2,9 med en gjennomsnittlig funksjonstid på 18,8 mnd. før feilslag ble registrert. Det ble registrert 23 feilslag per år i gjennomsnitt for perioden 2006 - 2010. Med en gjennomsnittlig årlig totalproduksjon på 440 kroner (fig.1) vil vi ha en feilslagsrate på 5,2 %.

I registreringsperioden ble det sementert 3 hovedtyper av fullkroner:

252 kroner var i fullmetall (FM/Morrison) og utgjorde 6,0 % av materialet. 379 var helkeramiske kroner (HK) og utgjorde 9,0 % av materialet og 3619 var metall-keram kroner (MK) og utgjorde 85,0 %.

Totalproduksjon/Totalmateriale

Ved bearbeiding av data ble det vist at det i perioden var en gjennomsnittlig produksjon på omkring 440 kroner per år, og den totale feilslagsprosenten var 2,9 %. Til sammenligning fant Hochman og medarbeidere (7) en feilslagsprosent på 8 % i sin studie. Dette gjaldt både biologiske og tekniske komplikasjoner. Den lavere feilslagsprosenten i denne foreliggende undersøkelsen kan trolig dels forklares ved at det ikke har blitt fanget opp feilslag som har oppstått i tidsrommet mellom første sementerte krone i vårt utvalg, og til dato for første registrerte feilslag, samt at biologiske feilslag ikke ble inkludert. Feilslag skjer etter en gjennomsnittlig funksjonstid på 18,8 mnd. Vi har derfor god grunn til å tro at feilslag også har skjedd mellom 2001 og 2005. Trolig vil derfor den totale feilslagsraten ved studentklinikken ved UiB i virkeligheten sannsynligvis være høyere. Dersom vi bruker gjennomsnittsverdier heller enn absolutte verdier kan vi estimere den prosentvise feilslagsraten. Det ble det registrert 23 feilslag per år i gjennomsnitt for perioden 2006 - 2010. Med en gjennomsnittlig årlig totalproduksjon på 440 kroner gir dette en feilslagsrate på 5,2 %. Dette er sannsynligvis et mer dekkende tall enn de 2,9 % vi finner i våre dataanalyser.

Pasientenes alder og kjønn

De pasientene som ble registrert med feilslag hadde en gjennomsnittlig alder ved sementering på 58,4 år, med en forholdsvis jevn kjønnsfordeling. Det er vist at kvinner oppsøker tannhelsetjenester oftere enn menn (12), samtidig har menn større feilslagstendens enn kvinner (13). Dette kan kanskje ha sammenheng med at menn har generelt høyere gjennomsnittlig bittkraft enn kvinner (14). Peutzfeldt og medarbeidere (15) publiserte en studie i 2008 der tannleger i privat praksis i Danmark rapporterte komplikasjoner i forbindelse med stiftforankrede kroner. Her kom det frem at fraktur av rotstift i faste proteser var vanligere hos menn enn kvinner, noe som ble forklart med den høyere bittkraften. Palmqvist og medarbeidere (13) presenterer i sin undersøkelse fra 1994 en analyse over faktorer som påvirker faste protesers levetid. De forklarer forskjellen i feilslagsrate mellom menn og kvinner med at kvinner i gjennomsnitt er flinkere til å ivareta egen oral hygiene enn menn. Vedrørende pasientens alder er det vist at det ikke er noen direkte sammenheng mellom alder og kroneoverlevelse hos friske individer som mestrer sin munnhygiene (5).

Kronetyper og materialvalg

I denne studien er det i hovedsak tre kronetyper som er representert; Metall-keram (MK), Helkeram (HK) og Fullmetall (FM/Morrison). Resultatene viste at feilslagsprosenten varierte for de tre kronetypene. 6,9 % av HK kronene oppviste feilslag, mens de tilsvarende tallene for MK var 2,2 % og FM 2,0 %. Det var signifikant flere feilslag for HK- kronene i forhold til de to andre kronetypene (p<0,01).

Pjetursson og medarbeidere (16) har utført en meta-analyse som omfattet 34 studier av HK og MK kroner med en observasjonstid på minst 3 år. Resultatene viste en estimert 5 års overlevelse på henholdsvis 93,3 % for HK og 95,6 % for MK. I tillegg ble det vist at alle kronetypene hadde lavere overlevelsesrate når de var plassert posteriort. I undersøkelsen konkluderes det med at HK på anteriore tenner har sammenlignbar 5-års overlevelse som MK (16). Det skal nevnes at i Pjeturssons sammenstilling var den gjennomsnittlige eksponeringstiden på MK kroner nærmest dobbel så lang som for HK. For alle typer feilslag (biologiske og tekniske) var den kumulative feilslagsraten i løpet av 5 år for MK 4,4 %, mens den for HK var 6,7 %. Dette er i overensstemmelse med tendensen som fremkommer i den foreliggende undersøkelsen.

Goodacre og medarbeidere (16) presenterte resultater som viste en gjennomsnittlig feilslagsrate på 8 %. Gjennomsnittlig observasjonstid var 6 år med spredning på 1 - 23 år. Resultatene i denne studien indikerte en lavere feilslagsprosent for helkeramiske enn konvensjonelle kroner (fullmetall, MK og metall-plast). Det skal bemerkes at det var lengre observasjonstid for de konvensjonelle kronene enn for HK. Siden det er sannsynlig at risiko for komplikasjoner øker med funksjonstiden (5), kan det stilles spørsmål om resultatet ville blitt annerledes om observasjonstidene for kronegruppene hadde vært sammenlignbare.

I vårt materiale var det signifikant flere feilslag for helkeramiske kroner enn for øvrige kronetyper. Vi mangler detaljerte data om hvilken materialsammensetning og tanntekniske fremstillingsprosedyrer som er brukt for de ulike kronetypene i hvert enkelt kasus, noe som gjør det vanskelig å gå nærmere inn på en analyse av årsakssammenheng.

Rotbehandlede tenner og stiftkonus

I 42 av de 124 registrerte feilslagene var kronen forankret med individuelt støpt stiftkonus i metall. Av disse 42 stiftene var feilslaget oppgitt til å være løsning i 30 tilfeller, keramfraktur i 3 tilfeller, 2 frakturer av tannsubstans, 1 rotfraktur, 3 feilproduserte kroner og 1 perforasjon av roten ved preparering av rotkanal. I to av tilfellene var det ingen info om type feilslag. Goodacre og medarbeidere (17) presenterte tall for komplikasjoner for endodontisk behandlede tenner med rotstift med en gjennomsnittlig feilslagsrate på 10 %. Tap av retensjon for stift ble funnet i 5 % av tilfellene. Tap av retensjon for stiftkonuser har vært rapportert å være den hyppigste tekniske komplikasjon/feilslag for stiftkonuser også i flere andre kliniske studier (1,18). Dette samsvarer med våre funn. Tap av retensjon var hyppigste feilslag for stiftforankrede kroner og forekom i nesten 3/4 av tilfellene vi registrerte.

Komplikasjonstyper

Vi har inndelt type feilslag inn i 4 kategorier: «Tap av retensjon», «fraktur av protese», «fraktur av pilartann» og «andre feilslag». I denne studien tyder resultatene på at de fleste feilslag dreier seg om løsninger (46 %) og fraktur av kronematerialet (40 %). Fraktur av pilartann sto for 4 % og «andre feilslag» sto for 10,0 % (tabell 2 og 3). Andre studier har vist at retensjonstap stod for henholdsvis 2 % (17) og 24 % (19) av feilslagene, mens tannfraktur stod for hele 56 % (19). I vårt materiale var dårlig motstands- eller retensjonsform i mange tilfeller angitt som sannsynlig årsak til feilslaget uten at det var notert noe om det var en direkte konsekvens av mangelfull preparering, eller lite gjenværende tannsubstans. Tar vi utgangspunkt i at prepareringene hadde så god retensjons- og motstandsform som gjenværende tannsubstans tillot, kan dette peke i retning av at vi er for tilbakeholdne med f.eks. å utføre kroneforlenging eller rotfylle vitale tenner med den hensikt å lage stiftkonus.

I vårt utvalg sto tap av retensjon for 57 av feilslagene og 44 av disse var sementert med sinkfosfatsement. En svakhet i arbeidsprosessen ved protetiske arbeider i studentklinikken kan være selve sementeringsprosedyren. Hele arbeidsprosessen fra undersøkelse til ferdig sementert krone blir kontrollert og godkjent, trinn for trinn, av kvalifiserte og kalibrerte instruktører. Til tross for at en anvender beskrevne, standardiserte vaske- og sementeringsprosedyrer, er det mye som tyder på at kvaliteten på sementeringen er for ujevn. Det er mulig at en enda nøyere direkte overvåking av selve sementeringsprosedyren, trinn for trinn, må institueres.

Tannlegens vurdering av årsak til feilslag

Den hyppigst oppgitte årsak til feilslag var avvik i prepareringsutformingen, altså utilstrekkelig retensjons- og motstandsform. Dette utgjør den makroskopiske delen av retensjonen for protesen. Den mikroskopiske retensjonen avhenger av grad av ruhet på innsiden av kronen og prepareringens overflate. Ruhet gir mulighet for mikromekanisk låsning og en betydelig økning av konstruksjonens og prepareringens overflate. Dette kan oppnås ved behandling av kronens innside og eventuelt stiftkonusen kombinert med bruk av grovkornet diamant under prepareringsarbeidet. Vi har allerede nå gjennomført en ordning med at det utelukkende prepareres med engangsdiamanter.

Flere av feilslagene ble vurdert til å skyldes tanntekniske og materialtekniske forhold. Fraktur av kroner er generelt et resultat av konstruksjonens dimensjonering, formgiving, tanntekniske utførelse og materialvalg (5). I 18,5 % av tilfellene ble det ikke oppgitt noen årsak til feilslaget, noe som understreker at dette er vurderinger som kan være vanskelige. Manglende vurderinger kan være et resultat av at man ikke har tatt seg tid til å notere sannsynlig årsak eller det kan dreie seg om tilfeller der det ikke foreligger noen åpenbar årsak.