Diagnostikk av peri-mukositt og peri-implantitt

Både peri-mukositt og peri-implantitt er karakterisert ved en inflammatorisk reaksjon i vevet rundt et implantat (3, 4) Ved peri-mukositt finner en blødning og/eller puss ved sondering, sonderingsdybder 4 mm, men ingen tegn på røntgenologisk beintap utover biologisk remodellering (5, 6). Når de samme kliniske tegnene er til stede sammen med påvisbart beintap etter initial beinmodellering, settes diagnosen peri-implantitt (7). Dette innebærer at en sikker peri-implantittdiagnose forutsetter røntgenbilde tatt ved påsetting av suprakonstruksjon som kan danne grunnlag for sammenligning ved seinere kontroller. Uten dette røntgenbildet, er det anbefalt å bruke vertikalt beintap på 2 mm fra forventet marginalt beinnivå etter beinremodellering som grenseverdi for diagnosen peri-implantitt (5).

Forekomst av peri-mukositt og peri-implantatitt

Tverrsnittsundersøkelser er det studiedesignet som best kan brukes til å beregne forekomsten av peri-implantitt på et gitt tidspunkt i en gitt befolkning (8). For å få data av god kvalitet bør det være en stor nok gruppe med implantatbehandlete individer (100 - 500) og det bør være utført kliniske og røntgenologiske undersøkelser.

Resultater fra studier som har undersøkt forekomsten av patologiske komplikasjoner ved implantater har vist at peri-mukositt var til stede i 48 % av undersøkte implantater 9 til 14 år etter innsetting (9). Siden peri-mukositt er reversibel ved tidlig behandling, er det stor sannsynlighet for at tilstanden har vært underrapportert (10).

Det er rapportert store forskjeller i forekomsten av peri-implantitt. En nylig publisert studie diskuterte dette problemet og viste til at et litteratursøk av 12 studier der blødning og/eller puss ved sondering var til stede sammen med røntgenologisk beintap, avdekket bruk av åtte forskjellige grenseverdier ved diagnostikk av peri-implantitt (11). Problemet illustreres ved at en studie utført 9 til 14 år etter innsetting fant en forekomst på 7 % på implantatnivå og 16 % på individnivå (12), en annen 23 % på implantatnivå og 37 % på individnivå etter 8 år (13), mens en tredje rapporterte henholdsvis 37 % og 47 % på implantat- og pasientnivå etter en belastningstid på 8 år (14). Dette viser at det er et uttalt behov for entydige diagnostiske kriterier ved peri-implantitt.

Etiologi og patogenese

Inflammasjonsprosessen ved peri-mukositt er histopatologiske svært lik gingivitt ved naturlige tenner (15, 16). Bare kort tid etter innsetting av et implantat, kleber glykoproteiner fra saliva seg til eksponerte titanoverflater sammen med rikelige mengder orale mikroorganismer. Dannelsen av en biofilm spiller en viktig rolle ved initiering og progresjon av infeksjon ved implantater (4, 10, 17). Det er også akseptert at peri-mukositt er forløperen til peri-implantitt på samme måte som gingivitt er forløperen til periodontitt. Tilsvarende som ved gingivitt og periodontitt, utvikler ikke all peri-mukositt seg til peri-implantitt. Det er videre dokumentert at peri-mukositt som gingivitt, er reversibel ved adekvat behandling (10, 18). Fjerning av biofilmen fra implantatoverflaten er sannsynligvis den mest kritiske delen ved behandling av peri-mukositt.

Peri-implantitt, som periodontitt, oppstår i hovedsak som et resultat av en uttalt bakteriell infeksjon og en påfølgende immunrespons. Periopatogene bakterier ser ut til å være involvert i infeksjonsprosessen rundt implantater (19, 20). Bakterieprøver fra implantater med peri-implantitt domineres av gramnegative, anaerobe bakterier fra det røde komplekset (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola og Tannerella forsythia) (21). I tillegg synes Staphylococcus aureus å være en viktig mikrobe i tidlig fase ved peri-implantitt (22). Bindevevet nær lommeepitelet blir infiltrert av inflammasjonsceller med B-lymfocytter og plasmaceller som de dominerende celletyper (23).

Selv om peri-implantitt har flere likhetstrekk med periodontitt, er det holdepunkter for at progresjonshastigheten og graden av immunologisk respons ved peri-implantitt er forskjellig. Studier på mennesker (23) og dyreforsøk (24) har vist at uforstyrret plakkakkumulering ved implantater fører til mer uttalt inflammatorisk celleinfiltrat i mukosa sammenlignet med responsen ved tenner. Denne immunologiske forskjellen sammen med manglende feste av perpendikulære, kollagene fibre mot implantatoverflaten, synes å øke mottakeligheten for marginalt beintap ved implantater (25). Videre er det, i motsetning til rundt implantater, påvist en «selvbegrensende beskyttende prosess» i vevet rundt tenner som delvis skjermer alveolært bein fra en direkte nedbrytende effekt fra inflammasjonslesjonen i bløtvevet (26). Det er videre viktig å være klar over at pasienter med alle typer implantater er mottakelige for peri-implantitt (27). Overbevisende dokumentasjon indikerer at hovedutfordringen ved behandlingen av peri-implantitt er som ved behandlingen av peri-mukositt, å fjerne biofilmen fra implantatoverflaten (26).

Risikofaktorer for utvikling av peri-implantitt

Behandling av peri-implantitt

Målet er å reetablere friske kliniske forhold og optimal infeksjonskontroll. Derfor er etablering av en god egenhygiene og plakk-kontroll gjennom hygieneinstruksjon og motivasjon en svært viktig del av behandlingen. Pasientene må dessuten innrulleres i et fast oppfølgingsprogram. Et slikt tiltak vil gjøre det lettere å kontrollere kvaliteten på daglig plakk-kontroll og gripe raskt inn ved begynnende problem.

Metodene brukt til å behandle peri-implantitt er stort sett basert på erfaringer fra periodontittbehandling (43). Grunnet komplisert implantatdesign med ru overflate er det vanskelig å reingjøre implantater optimalt uten å utføre kirurgi (18). Uavhengig av lesjonens størrelse, skal behandlingen starte med mekanisk reingjøring. Ved instrumentering anbefales karbonfiber- eller resinkyretter til glatte overflater, mens titankyretter egner seg bedre på ru overflater. Instrumenteringen bør etterfølges av polering med pussekopp og pussepasta. Ikke-kirurgisk profesjonell reingjøring skal bryte opp biofilmen, og bør utføres med stor grad av forsiktighet og presisjon.

Hvis ikke symptomene forsvinner etter innledende ikke-kirurgisk behandling etter omlag en måned, bør en gå videre med kirurgi for å få bedre tilgang til å rense implantatoverflaten fri for tannstein og biofilm (4). Antibiotika kan vurderes som et supplement til den kirurgiske behandlingen, etter mikrobiologisk prøve for å bestemme optimal antibiotikatype (43).

Prognose

Charalampakis og medarbeidere (43) observerte retrospektivt 240 pasienter i 6 år etter peri-implantittbehandling. Behandlingssuksess ble definert som fravær av blødning og puss, lommer <5 mm og røntgenologisk stabilt beinnivå eller beinregenerasjon i forhold til beinnivå ved starten av behandlingen. Pasientene var inne til vedlikeholdsbehandling etter 3, 6, og 9 måneder og deretter årlig (43). Sluttresultatene viste vellykket behandling hos 45,3 % av pasientene, mens 54,7 % viste fortsatt progresjon og resultatet ble registret som mislykket. Hos 11 % måtte minst ett implantat fjernes under kirurgi eller i vedlikeholdsfasen. Røyking og tidlig utvikling av peri-implantitt viste signifikant korrelasjon med mislykket behandling, mens implantater i funksjon i mer enn 6 år før begynnende peri-implantittutvikling og ikke-røykere var assosiert med vellykket behandling (43)

Det finnes per dags dato ingen optimal behandlingsprotokoll for behandling av peri-implantitt. I den forannevnte retrospektive studien var apikalforskjøvet lapp med beinkonturering og systemisk antibiotika statistisk signifikant relatert til suksess (43). En tverrsnittsstudie med et vedlikeholdsprogram og god pasientkooperasjon viste lave prevalenstall for peri-mukositt og peri-implantitt (59). Dette kan indikere at det er viktig å innrullere pasienter i et tilpasset vedlikeholdsprogram. Vedlikeholdsbehandlingen bør inkludere pasientmotivasjon, hygieneinstruksjon, plakk-kontroll og eventuell nødvendig depurasjon i blødende lommer (43).

Kasuistikker

De to påfølgende kasus ble etter diagnostisering av peri-implantitt begge behandlet kirurgisk; det første med resektiv teknikk og det neste med regenerasjonsbehandling. Det første kasus gjelder en 62 år gammel mann som hadde tapt alle tenner i overkjeven grunnet periodontitt. Pasienten var røyker. Han fikk satt inn seks implantater (Astra-Tech med TiOblast overflate) i overkjeven i 2002. I 2003 ble han rehabilitert med en implantatforankret bro fra 16 til 26. Kontroller fra 2004 til 2009 viste stabile kliniske og røntgenologiske forhold. I november 2011 ble det røntgenologisk observert beintap rundt implantatene 11 og 22 (figur 1). Klinisk ble det målt 7 mm lommer og blødning ved sondering.

I januar 2012 blir pasienten utredet for peri-implantitt. Brokonstruksjonen ble skrudd av og det blir utført sonderingsdybdemåling (figur 2). Målingene ved implantat 13 viste 5 og 6 mm og blødning/puss ved sondering. Implantatet 11 hadde sonderingsdybder på 6 - 7 mm med blødning, mens implantatet 22 viste målinger på 5 - 6 mm med blødning. Røntgenologisk undersøkelse viste vertikale beindefekter mesialt og distalt til 3. - 4. makrogjenge ved implantat 11 og til 2. makrogjenge ved implantat 22 (figur 1). Basert på kliniske og røntgenologiske kriterier ble diagnosen peri-implantitt stilt ved implantatene 13, 11 og 22.

Pasienten ble sterkt oppfordret til røykekutt, fikk instruksjon i bruk av interdentale børster og Corsodyl-gel fram til planlagt kirurgi. Implantater i overkjeven ble instrumentert med titankyretter, mens resttannsettet i underkjeven ble depurert med vanlige stålkyretter. Det ble tatt bakterieprøver fra lommer rundt implantat 11. Prøvene, sendt til Mikrobiologisk Diagnostiske Service, ved det Odontologiske fakultet i Oslo viste høye konsentrasjoner av Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum subsp. vincentii, Streptococcus intermedius, Prevotella nigrescens, Campylobacter rectus og en kombinasjonskur av Amoxicillin og Metronidazol ble anbefalt. Antibiotikakuren startet 2 dager før planlagt kirurgi. Etter anestesi (Xylocain Adrenalin), ble bukkal og palatinal lapp mobilisert for å skaffe tilgang til beindefekter. Etter å ha fjernet store mengder granulasjonsvev, utført beinplastikk med håndinstrumenter og roterende bor under rikelig steril irrigasjon, ble synlige mineraliserte avleiringer (tannstein) fjernet med titankyretter (figur 3). En spesialdesignet titanbørste (TiBrush, Straumann) ble deretter brukt til å reingjøre den ru implantatoverflaten under steril irrigasjon (figur 4) før den ble vasket med 3 % hydrogenperoksidoppløsning og store mengder sterilt fysiologisk saltvann. Lappene ble deretter tilpasset og stabilisert med enkle suturer (Ethilon 5,0) i en apikal posisjon. Postoperativ informasjon ble gitt.

Operasjonsområdet viste rask tilheling og suturene ble fjernet etter 7 dager. Postoperativ kontroll 3 uker seinere viste tilheling uten komplikasjoner. Pasienten ble nå instruert i bruk av «Gentle care TePe tannbørste», i tillegg til interdentale børster. Påfølgende kontroller etter 4 og 7 uker viste stabile forhold. Ved begge kontroller ble det utført profesjonell reingjøring i form av instrumentering og polering. Kontroll 12 måneder postoperativt viste rolige kliniske forhold uten sonderbare lommer med blødning og stabilt røntgenologisk beinnivå ved implantatene 13, 11 og 22 (figur 5).

Det neste kasus er en 35 år gammel kvinne som i 16-års alder fikk ekstrahert 24 på grunn av manglende rotutvikling. Tann 23 ble regulert distalt (figur 6) og i 1995 fikk hun, 18 år gammel, satt inn et Brånemark-implantat i regio 23 (figur 7). I følge journalnotater fra det kirurgiske inngrepet, ble midtre del av implantatet eksponert i bukkal beinkonkavitet på kjevekammen, og blottlagt implantatoverflate ble dekket med autogent beintransplantat.

I 2009 ble pasienten henvist til Spesialistklinikken, UiB, for behandling av peri-implantitt 23. Pasienten ble innkalt, men møtte ikke. Ny henvisning ble mottatt vinteren 2011 og behandling påbegynt. De kliniske forholdene viste et velsanert tannsett, men det ble diagnostisert gingivitt og kronisk periodontitt på flere tenner og peri-implantitt regio 23 (figur 8). Implantatet i regio 23 hadde en posisjon som var i disharmoni med tann 13; infraokklusjon på 2 - 4 mm (figur 7). Den apikale delen av implantatet lå i nær relasjon til roten på tann 22 som røntgenologisk viste en obliterert pulpa (figur 8). Sonderingsdybder rundt implantatet var 11 mm mesialt, 7 mm bukkalt, 6 mm distalt og 8 mm palatinalt. Røntgenologisk hadde totalt 10 gjenger mistet beinstøtte. Sammenlignbare røntgenbilder viste en rask progresjon av marginalt beintap de siste 2 årene. Ved første undersøkelse ble prognosen for tann 22 ansett som usikker/dårlig. Et kirurgisk inngrep for å fjerne implantatet i regio 23 ville sannsynligvis kunne skade periodontiet på nabotann 22. På tross av usikker prognose også for implantatet 23, ble det i samråd med pasient besluttet å utføre kirurgisk behandling med sikte på å oppnå beinregenerasjon ved implantatet.

Behandlingen startet i mai 2011 ved at suprakonstruksjonen ble fjernet og dekkskrue påsatt. Pasienten fikk så tilpasset en midlertidig protese. Nødvendig periodontal behandling av tannsettet ble utført med supra- og subgingival depurasjon, samt instruksjon i bruk av interdentale børster med Corsodyl-gel. Resultatene av den mikrobiologiske prøven viste at S. intermedius, T. denticola, P. nigrescens og F. nucleatum var de dominerende bakteriene og kombinasjonen av Amoxicillin og Metronidazol ble anbefalt. Pasienten startet antibiotikakuren to dager preoperativt. Etter anestesi (Xylocain Adrenalin), ble bukkal og palatinal lapp mobilisert med hjelpesnitt mesialt for 22 og distalt for 25. Først ble granulasjonsvev fjernet og implantatoverflaten instrumentert med titankyretter (figur 9 A). Implantatet ble så vasket med 3 % hydrogenperoksid. Autogent bein ble hentet med beinskrape fra maxilla, processus zygomaticus (figur 9 B) før resorberbar Bio-Gide ® membran ble tilpasset og lagt over beindefekten (figur 10). Den bukkale lappen ble så koronalforskjøvet for å oppnå best mulig sårlukning og stabilisert med enkle suturer. Postoperativ informasjon ble gitt.

Suturene ble fjernet etter 14 dager. Ved denne kontrollen ble det diagnostisert en to mm perforasjon av lappen like over dekkskruen. Pasienten ble instruert i fortsatt skylling med klorheksidin 0,2 % og bruk av myk tannbørste med klorheksidin-gel. Postoperativ kontroll en måned seinere viste rolige kliniske forhold med en intakt bløtvevslapp over implantatet. Kontroll etter 2 år viser tydelig røntgenologisk beinoppfylling (figur 11), friske kliniske forhold uten patologiske lommer og blødning og med okklusjon på ny implantatkrone regio 23 (figur 12).

Diskusjon

Det ble i 2008 fastslått under «6th European Workshop on Periodontology» at peri-implantitt var en infeksiøs sykdom, og at behandling derfor må inkludere anti-infeksiøse tiltak (4). I kliniske studier er peri-implantitt definert forskjellig og det er brukt ulike diagnostiske parametre. Det er bred enighet om at blødning ved sondering tyder på en aktiv inflammasjon. Men blødning vil være tilstede både ved peri-implantitt og peri-mukositt. Strengt tatt bør derfor diagnosen peri-implantitt begrenses til kasus/implantater der det kan dokumenteres at påvist beintap er forårsaket av en infeksjon.

Det har tidligere vært diskutert om sondering ved implantater kunne gi irreversible skader i mukosa (20). Etter og medarbeidere (2002) viste i et dyreforsøk at allerede 3 - 5 dager etter sondering var det fullstendig histologisk tilheling av bløtvevet rundt implantatene (60). Lommesondering er den mest pålitelige og reproduserbare metode til å kontrollere bløtvevet rundt implantater og økende sonderingsdybder sammenlignet med målinger ved påsetting av overkonstruksjon, indikerer en begynnende peri-implantittlesjon. En tidlig diagnose letter terapivalget og bedrer dessuten prognosen for behandlingen. Røntgenbilder skal først og fremst brukes som et hjelpemiddel til å bekrefte den kliniske diagnosen. Røntgenologisk beintap sammenlignet med bilder tatt ved påsetting av overkonstruksjonen, er bekreftelse på diagnosen peri-implantitt.

Sonderingsdybder og beintap brukt til å definere peri-implantitt, har i studier variert fra henholdsvis 4 - 6 mm og 2 - 3 mm. Koldsland og medarbeidere (2010) benyttet ulike diagnostiske kriterier til å definere peri-implantitt på samme individer (14). Ved bruk av 4 mm som grenseverdi for patologisk sonderingsdybde og røntgenologisk beintap 2 mm fant han en prevalens på implantatnivå på 11,4 %, mens 6 mm og 3 mm ga en prevalens på 5,4 % (14). Dette viser hvor viktig det er å komme frem til en felles diagnostisk standard ved peri-implantitt og således bidra til at det rapporteres mindre sprikende tall for prevalens.

Våre to kasus ble behandlet etter to ulike behandlingsprotokoller. I det første kasus ble det utført resektiv kirurgi der målet var lommereduksjon/eliminasjon. Siden defektene ved implantatet i det neste kasus viste uttalte vertikal beinnedbrytning, ble det bestemt å bruke en kirurgisk teknikk som kunne stimulere til alveolær beinregenerasjon. Defekten ble etter instrumentering og vasking fylt med autogent bein og dekket med en resorberbar membran. Etter forutgående bakterieprøve, ble de to pasientene forskrevet Amoxicillin og Metronidazol tre ganger daglig i 7 dager. En retrospektiv studie der ulike behandlingsprotokoller ble sammenlignet, rapporterte signifikant høyeste grad av suksess etter resektiv kirurgi i kombinasjon med antibiotika (43). En annen studie viste derimot at behandling med autogent beintransplantat og membrandekke ga en signifikant større beinregenerasjon og re-osseointegrasjon enn andre behandlingsprosedyrer (46). Våre kasuistikker bekrefter at både resektiv og regenerativ behandling kan gi gode kliniske resultater. En viktig forutsetning er at vi som klinikere er i stand til å sortere gode kandidater til henholdsvis resektiv og regenerativ kirurgi.

Det første kasus var en 62 år gammel mann som hadde tapt tennene på grunn av periodontal sykdom. En forhistorie med periodontal sykdom er en risikofaktor for utvikling av peri-implantitt (29). En studie utført av Karoussis og medarbeidere i 2003 viste signifikant høyere insidens av peri-implantitt hos pasienter med en tidligere periodontitthistorie enn hos kontrollgruppen uten (29). Vår pasient var i tillegg røyker som også er en negativ prognosefaktor (29, 61 - 63). En av de største utfordringene med å behandle infeksjoner rundt implantater er å reingjøre implantatoverflaten for biofilm og tannstein. Implantatene hos denne pasienten var av typen TiOblast som har en moderat ru overflate. Vi ønsket å teste bruken av en ny, spesialdesignet titanbørste (TiBrush, Straumann) som supplement til tradisjonelle hjelpemidler. Den postoperative kontrollen 12 måneder etter inngrepet viste stabile kliniske forhold. Videre oppfølgning vil vise om en har oppnådd et stabilt langtidsresultat.

Hos pasient nummer to var beintapet rundt implantatet så stort at alternativene var enten å fjerne implantatet eller å forsøke regenerasjonsbehandling. Siden kirurgisk fjerning ville kunne skade roten på tann 22, ble det siste alternativet valgt. Pasienten hadde god helse og brukte ikke medikamenter som kunne få negative konsekvenser for behandlingen (64). Siden beindefekten rundt implantatet hadde flere gjenstående vegger, var dyp og med en forholdsvis liten vertikal defektvinkel, ble dette kasus vurdert som en god kandidat for regenerasjon (65). Kontroll etter to år viste rolige kliniske forhold uten patologi og med røntgenologisk beinoppfylling rundt implantatet.

I Norge settes det inn flere og flere implantater per år, og dette medfører at mange tannleger vil måtte bruke mer tid på diagnostikk og behandling av biologiske komplikasjoner som peri-implantitt. For å møte denne utfordringen, må kunnskaper oppdateres og formidles. For pasienter som har fått innsatt implantater er det viktig å identifisere risikofaktorer for utvikling av peri-implantitt, samle kliniske og røntgenologiske data og bruke disse i vedlikeholdsfasen. Tidlig diagnose og behandling vil bidra til en mer effektiv og forutsigbar behandling av peri-implantitt.

Takk

Takk til Rune Haakonsen, fototeknisk laboratorium, Institutt for klinisk odontologi, UiB for ferdigredigering av figurer.

Artikkelen er basert på en godkjent prosjektoppgave ved UiB.