Målsetninger

Målsetningen med denne artikkelen er å gi informasjon angående oppdaterte ESC-anbefalinger (3) for bruk av endokardittprofylakse i tannlegepraksis, samt angi for hvilke grupper og ved hvilke prosedyrer denne profylakse er indisert.

Den foreliggende artikkel vil ha hovedfokus på IE forbundet med medfødt hjertefeil, ettersom forfatterne yrkesmessig har med barn og unge å gjøre.

Patogenese

Normalt klaffevev (klaffeendotel) og endokard er vanligvis resistent mot sirkulerende bakterier i blodbanen. Ved skade av endotel derimot, eksponeres underliggende vev, og i den naturlige tilhelingsprosessen vil blodplater (trombocytter) og fibrin legge seg i sårflaten. Denne tilstanden kalles non-bakteriologisk trombotisk endokarditt (4). Bakterier og i sjeldne tilfeller sopp kan feste seg i sårflaten og gi en lokal infeksjon. Sekundært kan det dannes vegetasjoner som ofte ses ved IE. Skade på klaffeendotel og endokard kan ha forskjellig etiologi. Årsaksfaktorer kan være turbulent blodstrøm, skade fra katetre og elektroder eller degenerative prosesser, ofte i sammenheng med høy alder. Infeksiøse vegetasjoner opptrer oftest der blodet strømmer med stor hastighet, for eksempel fra et område med høyt til et område med lavt trykk eller gjennom stenoserte klaffer. Derfor ses IE vanligvis i venstre hjertehalvdel. Hos sprøytenarkomane ses likevel IE hyppig også på høyre side. IE er oftest utgående fra mitralklaffen, klaffen mellom venstre for- og hjertekammer. Innsatt kunstig materiale som mekaniske klaffeventiler, mangler naturlig infeksjonsresistens. I tillegg strømmer oftest blodet med rask fart gjennom disse. Kunstige klaffer gir derfor en betydelig øket risiko for IE. Mekaniske og biologiske klaffeproteser viser omtrent samme insidens av IE. Selv om IE ofte affiserer klaffeapparatet, ses også IE uten klaffeaffeksjon, men med skade av endotel og underliggende myokard (3).

Epidemiologi og årsaksfaktorer

Insidensen av IE har ikke sunket i takt med de siste tiårs medisinske fremskritt innen helsesektoren eller med utbredt bruk av endokardittprofylakse til risikopasienter (5). Ifølge litteraturen skyldes dette at nye grupper med risiko for å utvikle IE har kommet til (5). En slik gruppe er tunge sprøytenarkomane som utgjør en forholdsvis ung befolkningsgruppe (median alder 30 - 40 år) (6). Insidensen av IE samlet sett angis å være 3 - 10 tilfeller/100.000 personer /år (7 - 10). Den synes å øke med alderen. For aldersgruppen 70 - 80 år er den målt til 14,5 tilfeller/100.000 personer/år. IE forekommer dobbelt så hyppig hos menn som hos kvinner. Årsaken til dette er fremdeles uavklart.

Den hyppigste årsak til IE hos barn og unge er medfødte hjertefeil. Rapportert forekomst av IE er 15 - 140 ganger høyere i denne gruppen enn i en sammenliknbar hjertefrisk populasjon (11, 12). Den rapporterte andelen av barn med medfødt hjertefeil med IE er vurdert til å være mellom 2 og 18 % (13 - 15). Ved medfødt hjertefeil og behandlet IE er det beskrevet en dødelighet på 4 - 10 % (12, 16 - 18). Dødeligheten synes å være forbundet med hvor infeksjonen er lokalisert.

For alle individer som er i risikosonen for å utvikle IE, var det tidligere vanlig å anbefale endokardittprofylakse i forbindelse med en rekke medisinske og odontologiske prosedyrer. Det gjaldt både definerte høyrisikopasienter og pasienter med antatt moderat risiko for prosedyrerelatert endokarditt. The European Society of Cardiology (ESC) guidelines (3) som ble publisert høsten 2009, skiller seg sterkt fra denne tidligere praksisen og anbefaler en mer restriktiv bruk av endokardittprofylakse.

Rådende usikkerhet i bruk av endokardittprofylakse blant tannhelsepersonell

Det har gjennom tidene flere ganger blitt lansert nye anbefalinger for bruk av endokardittprofylakse (19 - 21). Det er kanskje derfor ikke så rart at tannhelsepersonell er usikre på når slik profylakse er nødvendig og til hvilke grupper den skal forskrives (22). En tidligere svensk studie omhandlet hvilke erfaring offentlige tannleger, praktiserende i Västerbotten og Uppsala, hadde når det gjaldt behandling av barn med medfødt hjertefeil (23). En tredjedel av tannlegene som deltok i studien mente at de hadde fått uklar og diffus informasjon om hvilke pasientgrupper med medfødt hjertefeil de skulle forskrive antibiotika til. Usikkerheten om hvilke anbefalinger som gjelder for bruk av endokardittprofylakse, kan være en av årsakene til et betydelig overforbruk av antibiotika i forbindelse med tannbehandling (19, 24). Dette er bekymringsfullt, fordi enkelte pasienter kan unødig bli utsatt for allergiske reaksjoner og det er fare for resistensutvikling for antibiotika.

Begrunnelse for revisjon av tidligere retningslinjer

Tre forhold har vært avgjørende for en omlegging til mer restriktive anbefalinger når det gjelder bruk av endokardittprofylakse. Det første forholdet var økende bevismengde for at vanlig rutinemessige aktiviteter som tannpuss, interdentalt renhold og tygging fører til bakteriemi (21, 25). Det viste seg at bakteriemi hos pasienter med dårlig tannhygiene faktisk kunne forekomme uavhengig av tannbehandlingsprosedyrer. Det førte til at det på dagsordenen i bekjempelsen av IE, ble lagt vekt på god oral hygiene og et regime med regulære tannhelsekontroller.

For det andre representerte hyppig bruk av antibiotika en fare for resistensutvikling (26) og anafylaktiske reaksjoner (27). Det tredje forholdet var manglende vitenskapelig dokumentasjon på at de tidligere rutiner for antibiotikaprofylakse virket (26, 28). Det fantes rett og slett ikke noe vitenskaplig evidens for at profylaktisk antibiotika reduserte varighet eller hyppighet av IE hos antatte risikopasienter.

En norsk oversiktsartikkel fra 2005 (29) omhandler kriterier for bruk av endokardittprofylakse. Forfatterne av denne artikkelen satte spørsmålstegn ved om det for framtiden var nødvendig å gi endokardittprofylakse til pasienter med ventrikkelseptumdefekt. De pekte også på at den foreskrevne profylaksen sjelden ble brukt som foreskrevet.

Prevalens av hjertefeil

Medfødt hjertefeil er en samlebetegnelse som brukes for alle strukturelle avvik i hjertet og de store årene nær hjertet. Medfødte hjertefeil er den vanligste medfødte defekten og har en prevalens på 1% blant alle nyfødte (30). En tredjedel av de medfødte hjertefeilene er komplekse. Tabell 1 gir en oversikt over ulike typer av medfødte hjertefeil og en oversikt over forekomsten (31, 32).

Den vanligste medfødte hjertefeilen er ventrikkelseptumdefekt, en defekt som innebærer et hull i skilleveggen mellom høyre og venstre hjertekammer. En hjertefeil kan ofte være komplisert av andre hjertefeil, for eksempel ses ofte koarktasjon av aorta (innsnevring på hovedpulsåren) i kombinasjon med bikuspid aortaklaff. Mest komplisert er likevel de ulike tilstandene som etter operasjon medfører at pasienten funksjonelt bare har én ventrikkel.

Grunnet medisinske fremskritt og bedrede kirurgiske metoder, er overlevelsesprosenten økende samlet sett i pasientgruppen med medfødt hjertefeil. Dødeligheten innen hjertekirurgien sank fra 20 % til 4 % i perioden fra 1970 til 2007 (33). Selv om den medfødte hjertefeilen er kirurgisk korrigert og pasienten lever uten noen vesentlig funksjonshemning, kan hjertet ikke anses som fullstendig normalt. Grad av kardial dysfunksjon vil være avhengig av type hjertefeil og det kirurgiske resultat.

Anbefalt praksis etter gjeldende ESC anbefalinger

ESC-anbefalinger fra 2009 (3) er basert på en konsensus blant ledende internasjonale eksperter på området. For å komme fram til anbefalingene, ble det i gjennomgangen av tidligere studier (20-21, 34-35), lagt vekt på rangering/klassifisering av anbefalt behandling etter klasseinndeling og evidensgradering. Dette er i tråd med fokuset for «Evidence-Based Medicine Working Group», en arbeidsgruppe som har vært i aktivitet helt siden begynnelsen av 1990-tallet. Også ESC-anbefalingene har klare begrensinger fordi de ikke er basert på høyeste grad av evidens, men i hovedsak på konsensus basert på eksperters vurderinger, grad C (Tabell 2). Fordi risikoen for utvikling av IE er liten, er det nærmest umulig å skille mellom hva som eventuelt er prosedyrerelatert risiko og hva som er resultatet av den bakterieeksponeringen tannpuss, bruk av tanntråd og tygging representerer. Men hovedbudskapet er at antibiotikaprofylakse bør begrenses til høyrisikopasienter for IE som får utført høyrisikotypebehandling med tanke på utvikling av IE.

Tilstander hvor endokardittprofylakse er indisert

Tabell 2 viser de tilstander hvor endokardittprofylakse anbefales ifølge gjeldende ESC-anbefalinger (3). I hovedsak gjelder det pasienter med cyanotiske hjertefeil som ikke er kirurgisk korrigert, har restdefekter eller har fått innsatt palliative shunter eller grafts, for eksempel fra aorta til lungearterien i påvente av mer korrektiv behandling. Ved restdefekter etter lukking av ventrikkelseptum og persisterende ductus arteriosus eller ved paravalvulære klaffelekkasjer, er endokardittprofylakse indisert på ubegrenset tid. Dette er begrunnet med at disse lekkasjene medfører turbulent blodstrøm med risiko for varig endotelskade.

Pasienter som har gjennomgått IE, har større risiko enn andre for å på nytt utvikle denne tilstanden (36). Også dødeligheten i denne gruppen er større (37). Det anbefales antibiotikaprofylakse til pasienter med klaffeerstatninger og mekaniske ventiler. Etter kateterbasert lukking av atrieseptumdefekt og åpentstående foramen ovale (PFO), anbefales endokardittprofylakse de første seks månedene. Samme anbefalinger gjelder etter lukking av persisterende ductus arteriosus og ventrikkelseptumdefekter. Begrunnelsen for dette er at det er en betydelig øket IE-risiko frem til protesematerialet blir kledd inn av endotel. Det antas å være komplett etter 6 måneder hos de fleste (38).

Risikoprosedyrer i tannbehandling

Ifølge 2009 anbefalingene (3) er endokardittprofylakse kun indisert for de IE-utsatte gruppene ved tannbehandlingsprosedyrer som kategoriseres som høyrisikoutsatte. Det gjelder i første omgang prosedyrer knyttet til manipulasjon av gingiva (subgingival depurasjon, subgingival preparering og approksimal fyllinger hvor det er behov for matrise som går subgingivalt). I tillegg omfatter det endodontisk behandling, prosedyrer hvor oral mukosa perforeres (for eksempel ved ekstraksjon og andre kirurgiske inngrep). Antibiotika profylakse er ikke anbefalt for lokal anestesi i ikke-infisert vev, fjerning av suturer, plassering eller fjerning av kjeveortopedisk streng eller plate. Profylakse er heller ikke anbefalt ved felling av melketenner eller traumer mot leppe, eventuelt oral mukosa.

Anbefalt medikamentbruk

Tabell 3 viser hvilke typer antibiotika som anbefales i de tilfeller endokardittprofylakse anbefales og gir en oversikt hvordan medikamenter administreres. Eventuelle allergier for antibiotika er selvsagt viktig å avklare.

Konklusjon

Med tanke på å unngå allergi/resistensutvikling i forbindelse med overdreven bruk av antibiotika, er det viktig at tannhelsepersonell gjør seg kjent med de nye anbefalingene. De impliserte som ikke lenger hører til målgruppen, bør få beskjed om dette. Samtidig er det avgjørende at de som virkelig trenger profylaksen, får den på de riktige indikasjonene.

Ved bekjempelse av IE, er det enighet om betydningen av å opprettholde god oral hygiene og regelmessig tannhelsesjekk (1). Tannhelsetjenesten bør implementere forebyggende tannhelsetjenester for gruppen med risiko for IE. Når det gjelder barn, er det viktig med opplæring både av barnet selv og foreldrene med hensyn til tannhelsefremmende tiltak. Det at ESC-anbefalingene er betydelig forenklet i forhold til tidligere anbefalinger, gjør god oral helse og munnhygiene enda viktigere enn før i forebyggelsen av IE.