Behandling

Behandling af diabetes tilsigter normalisering af blodglukoseniveauet (4 - 6 mmol/L), så hyperglykæmi og ovennævnte symptomer mindskes. Ydermere reduceres risikoen for senkomplikationer, og hos børn normaliseres vækst og udvikling. Behandlingen er både non-farmakologisk og farmakologisk. Den non-farmakologiske behandling af både T1D og T2D består primært i motivation og undervisning af patienterne, så sundhedsfremmende adfærd kan indlæres. Sundhedsfremmende adfærd omfatter ændret livsstil med vægttab hos overvægtige, kostregulering og fysisk aktivitet, som kan reducere behovet for insulin. Eventuelle rygere opfordres til rygestop. Den farmakologiske behandling af T1D omfatter, grundet den nedsatte eller totalt ophørte insulinsekretion og deraf følgende insulinafhængighed, flere daglige subkutane injektioner med insulin eller insulinpumpebehandling (25). For at undgå store udsving i blodsukkerkoncentrationen i forbindelse med måltider samt fysisk og psykisk stress bør diabetikere flere gange dagligt måle deres blodsukker, så insulindosis kan tilpasses herefter og såvel hyper- som hypoglykæmi undgås (36).

T2D kan medicinsk behandles med flere antihyperglykæmiske præparattyper, herunder antidiabetika, som øger insulinfølsomheden og hæmmer hepatisk glykosedannelse (metformin), antidiabetika, der øger beta-cellefunktionen (sulfonylurinstoffer) og ?-glykosidase-hæmmere, som forsinker kulhydratabsorptionen (25, 36). Insulinbehandling anvendes ved behandling af T2D i kombination med per-orale droger eller alene, såfremt resultaterne af non-farmakologisk og tabletbehandling ikke er tilfredsstillende (25). En ny gruppe af antidiabetika har vundet indpas de senere år. Det drejer sig om stoffer, der virker som glucagon-like peptide 1 (GLP-1), de såkaldte GLP-1 analoger (herunder Extendin) eller stoffer, der hæmmer enzymet DPP-IV (DPP-IV hæmmere). Denne gruppe af droger anvendes typisk i perioden mellem peroral behandling med de velkendte og velafprøvede tabletformer og insulinbehandling (37).

Diabetikere bør hyppigt indkaldes til kontrol og undersøgelse hos egen læge, så HbA1c, triglycerider og fasteglukoseværdier kan monitoreres (36).

Diabetes og marginal parodontitis

En lang række epidemiologiske undersøgelser har de seneste år fokuseret på diabetes'' betydning for sygdomsaktiviteten i de parodontale støttevæv. Diabetes er påvist relateret til et signifikant større marginalt fæstetab (38 - 48), øget pochedybde (39 - 41, 49 - 51) og øget knoglesvind (44, 50) i forhold til ikke-diabetikere. Desuden er progressionshastigheden af MP forøget hos personer med diabetes (52 - 54), og prævalensen af svær MP er signifikant forøget hos dårligt regulerede diabetikere (55). Hertil kommer, at gingivitis også findes hyppigere hos børn, unge og voksne med dårligt reguleret diabetes, såvel T1D som T2D (56).

Grundet diabetikeres unormale metabolisme sker en mitokondriel overproduktion af frie iltradikaler. Frie iltradikaler bidrager til aktivering af flere mekanismer, heriblandt produktion af proinflammatoriske cytokiner og vaskulære senkomplikationer. Derudover påvirkes dannelsen af advanced glycation endproducts (AGE) samt ekspressionen af disses receptorer (RAGE) (57).

Dannelsen af AGE er således relatert til kronisk hyperglykæmi, som medfører en non-enzymatisk irreversibel glykering og oxidation af proteiner, lipider og kollagen i vævene (27, 56, 58, 59). Bindingen af AGE til RAGE påvirker makrofager, monocytter og endotelceller med ændringer i det inflammatoriske respons, bindevæv og endotel til følge (27).

Monocytter og makrofagers reaktion på RAGE-aktivering indebærer ændringer i disses fænotype. De fænotypiske ændringer består i øget følsomhed over for stimuli grundet en stigning i gentransskription af gener kodende for proinflammatoriske cytokiner, herunder interleukinerne IL-1b, IL-6 samt tumour necrosis factor alpha (TNF-a) (59), samt øget produktion af prostaglandin E2, som muligvis er medvirkende til yderligere destruktion af de parodontale støttevæv (60). En anden fænotypisk ændring består i hæmning af monocytternes uddifferentiering til makrofager, som spiller en rolle i sårhelingsprocessen, formentlig resulterende i forringet sårheling og dermed en prædisponering for vævsnedbrydning (59). Således er det vist, at produktionen af essentielle vækstfaktorer fra monocytderiverede makrofager fra diabetiske patienter og fra rotter var signifikant reducerede. Denne reduktion kan lokalt hæmme vævenes regenerative potentiale og modstandsdygtighed mod proinflammatorisk medieret vævsnedbrydning (61).

De neutrofile granulocytters (NG) funktion i det innate immunforsvar udgør en essentiel del af værtsforsvaret i de parodontale støttevæv. Hos diabetikere med insufficient glykæmisk kontrol har NG vist nedsat kemotaksi, migration og baktericid effekt samt ændret apoptosetidspunkt (62) og ændret adhæsionsmønster (56, 62). Den reducerede baktericide effekt beror bl.a. på reducerede fagocytotiske egenskaber og en lavere udskillelse af lysosomale enzymer, som kan relateres til stigende niveauer af blodglukose (62). NG er genetisk bestemt til at undergå apoptose inden for 24 timer. Kommer NG imidlertid i kontakt med lipopolysaccharid (LPS), kan apoptosen forsinkes med et forlænget værtsforsvar til følge. Denne forsinkelse af apoptose har vist sig i nogle undersøgelser at udeblive hos diabetikere, hvilket kan medføre, at patogener unddrager sig NG''s værtsforsvar med risiko for en mere omfattende infektion (63). Det ændrede migrationsmønster af NG menes at skyldes en generel nedregulering af endotelcellernes adhæsionsmolekyler, som er observeret hos diabetikere, og dermed en reduceret facilitering af NG til de inflammerede væv hos denne patientkategori (62).

I de gingivale bindevæv bevirker hyperglykæmi både en hæmning af sårhelingsprocessen samt en kvalitativ og kvantitativ ændring i syntesen af kollagenfibre (56, 64). I gingivabiopsier fra type 1-diabetikere fra regioner uden klinisk tegn på inflammation adskilte vævsprofilerne sig markant fra de raske kontroller, idet både antal og volumen af plasmaceller var signifikant forøget hos personer med langvarig, dårligt kontrolleret T1D, mens fibroblaster og kollagen optog langt mindre plads, hvilket indikerer en subklinisk inflammationstilstand i bindevævet (65). Ændringerne i volumen af kollagen kan skyldes en reduceret proliferation og vækst af fibroblaster i hyperglykæmiske miljøer (59) samt glykosylering af kollagenfibrene, som øger disses opløselighed ved kontakt med matrix metalloproteinase (64). Sårheling er generelt kompromitteret hos diabetikere (56), og hæmning af RAGE har vist sig at kunne bevirke hurtigere sårlukning og kollagenproduktion (58).

Hyperglykæmi bevirker også strukturelle ændringer i de kar, som forsyner gingiva. Jo mere udtalt hyperglykæmi, og jo længere denne tilstand persisterer, jo værre bliver de vaskulære ændringer (56). Endotelet regulerer bl.a. nødvendige funktioner som koagulation og permeabilitet (66), som er essentielle for migration af PMN, oxygen diffusion, antistofdiffusion og fjernelse af metabolitter fra vævene (56, 59). Ændringer i disse funktioners balance kan medføre forværring af destruktionen af de parodontale støttevæv samt nedsætte vævets helingspotentiale (56). Vaskulære ændringer forekommer langt hyppigere hos diabetikere og omfatter bl.a. fortykkelse af endotelets basalmembran samt degeneration af karrene i gingiva (67). Endvidere vil bindingen af AGE til endotelceller øge risikoen for dannelsen af mikrotromber, som kan okkludere kapillærerne og reducere perfusionen i vævene (66).

Den øgede sværhedsgrad af MP hos diabetikere, trods plakscorer der ikke afviger fra non-diabetikeres (67), har medført en hypotese om, at ændringer i den subgingivale mikroflora kan være bidragende årsag hertil. Der er i denne forbindelse fundet en forøget forekomst af Capnocytophaga-arter hos patienter med T1D (68), og hos T2D er ligeledes fundet større andele af parodontale patogener end hos non-diabetikere (59). Der er imidlertid ikke enighed om denne hypotese, idet andre studier ikke har kunnet eftervise disse fund (69, 70).

Spytflow

Diabetikere lider oftere af xerostomi. Symptomet skyldes hyposalivation med nedsat ustimuleret og stimuleret spytflow (71). Specielt har patienter med T2D problemer, hvilket kan forklares ved, at de ofte har flere ledsage-sygdomme, og de tager oftest mere medicin end T1D (72). Nedsat spytflow kan også delvist forklares med dehydrering. Dehydreringen skyldes længevarende hyperglykæmi, som leder til polyuri. Diabetikere får desuden autonome neuropatier og mikroangiopatier, hvorved innervationen og gennemblødning af kirtelvævet mistes, hvilket også kan medføre nedsat spytflow (73).

Det er vigtigt for tandlæger at være opmærksomme på xerostomi/hyposalivation, da symptomet kan skyldes, at patienten ikke er velreguleret eller ikke diagnosticeret (71). Glukosekoncentrationen i saliva stiger ved blodglukosekoncentrationer liggende på 10 - 15 mmol/L (74). Ud over glukodiasekoncentrationer er elektrolytter, proteiner, pH og bufferkapacitet blevet undersøgt, men der er ikke klare tendenser for ændringer af disse hos diabetikere (71).

Ændret smagsopfattelse er også et fænomen, der forekommer hos diabetikere. Ved manglende smag af sødt kan det give trang til øget kostindtag, hvilket kan påvirke den metaboliske status negativt (75). En anden klinisk observation er, at 10 - 15 % af diabetikere udvikler forstørrede spytkirtler, specielt gl. parotidea (76).

Caries

Cariesprævalensen hos diabetikere afhænger af mange faktorer, og litteraturen er ikke entydig. Således afhænger cariesaktiviteten af, hvor velreguleret patienten er og andre tidligere kendte risikofaktorer som carieserfaring, mundhygiejne, brug af fluorid, glukoseindtag, nedsat spytflow og plak (77). Kosten er blevet tillagt stor betydning, og personer med T2D indtager generelt en højenergiholdig kost med mange kulhydrater (78). Undersøgelser tyder dog på, at børn og unge med T1D har en højere prævalens af caries (79,80). For tandlæger er det vigtigt at følge patienternes dentale nedbrydning regelmæssigt samt evt. iværksætte nødvendige profylaktiske tiltag.

Øvrige infektioner

Ikke-velregulerede diabetikere er, som tidligere beskrevet, i højrisiko for at udvikle infektioner, hvorimod velregulerede diabetikere ikke har en større tilbøjelighed end ikke-diabetikere. Ved akutte infektioner kan behovet for insulin øges hos diabetikere, da blodglukoseniveauet øges (71).

Oral candidose

Det er ikke helt klarlagt, hvorledes diabetes prædisponerer for Candida albicans-infektion, men det menes, at en høj glukosekoncentration i saliva er en medvirkende årsag (78). Det er derudover vist, at C. albicans adhærerer bedre til epitelceller fra diabetikere, hvilket kan være en konsekvens af den øgede mængde glukose i blodet, som kan føre til glykosyleringer af proteiner på epitelceller, som derved virker som bindingsreceptorer for C. albicans (81).

Lavt salivaflow er en anden faktor, som kan have betydning, da salivas egenskaber derved kompromitteres. Herved øges risikoen for opportunistiske infektioner som candidose. Saliva har således antibakteriel, antiviral og antifungal effekt. I saliva findes fx sekretorisk IgA, som kan mindske bindingen af C. albicans til epitelceller (82). Høje niveauer af sekretorisk IgA ses ved infektioner, og hos patienter med T1D er der fundet forhøjede niveauer af sekretorisk IgA (83).

Når C. albicans har bundet sig til epitelcellerne, er værtsforsvaret hos diabetikere reduceret. Dette kan skyldes, at NG hos diabetikere har nedsat fagocyteringsevne (84). For protesebærere med diabetes kan der være yderligere problemer. C. albicans, som adhærerer til protesens akryl, virker som et ekstra reservoir og kan hermed forværre infektionen. Ydermere kan protesen virke traumatiserende på det underliggende væv og herigennem påvirke infektionen yderligere. Dårligt regulerede patienter med T2D har således oftere C. albicans-infektioner, når de anvender proteser (85).

Diabetikere klager oftere over en brændende fornemmelse i munden, og denne brænden er blevet sat i forbindelese med C. albicans-infektioner. Der er desuden vist en sammenhæng mellem brændende fornemmelser og ukontrolleret diabetes (86). Patienter, som har været diagnosticeret med diabetes i mange år, lider også oftere af smerter fra tungen, hvilket er relateret til neuropatier (36).

Tandtab

Patienter med diabetes mister flere tænder i et livsforløb og bliver oftere tandløse (87). Dette kan være et særligt problem, da det er vigtigt for diabetikere at indtage en sund kost, og derfor er erstatning af tænder væsentlig. Proteser er ikke optimale, da der er sværere infektioner med C. albicans samt flere ulcerationer hos diabetikere (88). Fast protetik er således at foretrække, men behandling med implantater er en udfordring, da der er større risiko for mislykket osseointegration hos ikke-velregulerede diabetikere. I velregulerede patienter med normalt HbA1c-niveau kan prognosen for implantatindsættelse sidestilles med ikke-diabetikeres (89). Ved indsættelse af implantater hos diabetikere er der brug for en livslang vedligeholdelsesplan (90).

Ved tandbehandling

For ikke at ændre patientens glukosebalance er det tilrådeligt at opnå aftaler om morgenen efter indtagelse af medicin og morgenmad. Dårligt regulerede diabetespatienter (HbA1c > 75 mmol/mol eller > 9 %) har en højere risiko for at udvikle komplikationer ved tandbehandling og vil derfor i højere grad have brug for supplerende antibiotikum. Ved akutte infektioner bør man hurtigt iværksætte relevant behandling, herunder drænage af abscesser, ekstraktioner, endodontisk behandling og antibiotikum samt have et stramt kontrolregime (36). Ved antibiotikumbehandling uden effekt er det vigtigt at foretage dyrkning og resistensbestemmelse hurtigt.

Ved første konsultation tages en medicinsk anamnese, og den glykæmiske kontrol vurderes. Patientens HbA1c journaliseres ligesom seneste hjemme-glukosemåling (36). Det er derudover vigtigt at få klarlagt, hvilken medicin patienten indtager, da salicylater og sulfonamider kan medvirke til hypoglykæmi. Adrenalin og kortikosteroider medvirker derimod til hyperglykæmi (91).

Afhængigt af patientens sygehistorie og medicinering kan det være nødvendigt at gennemføre en glukosemåling før et operativt indgreb. Dette kan gøres med en elektronisk blodglukosemåler. Ved plasmaglukose på under 3,9 mmol/L (70 mg/dL) er det nødvendigt at give patienten en dosis glukose for at undgå hypoglykæmiske komplikationer. Ved meget forhøjede glukoseværdier bør patienten henvises til læge, og tandbehandlingen udskydes, hvis det er muligt (91).

Den mest almindelige komplikation til diabetes, som optræder i klinikken, er hypoglykæmi (blodglukose < 3 mmol/L), der kan udvikles inden for minutter og kan medføre humørsvingninger, koncentrationsbesvær, sult og svaghed/træthed. Dette kan efterfølges af perspiration, usammenhængende tale, rysten og hjertebanken, som igen kan føre til bevidstløshed, kramper, koma og død (36,71). Ved mistanke om hypoglykæmi behandles patienten med glukose (15 g), som lettest gives i form af juice eller anden sukkerholdig drik. Hvis patienten er i behandling med glukosehæmmere, gives ren glukose. Hvis patienten ikke kan synke [svelge], skal patienten have injiceret 1 mg glucagon intravenøst, subkutant eller intramuskulært. Dette er nogle patienter trænede i, ellers tilkaldes ambulance, som også kan sørge for intravenøs glukose. Situationen optræder oftest som følge af overdosering af medicin, eller hvis patienten har spist minimalt. Derudover har fysisk aktivitet og alkohol en hypoglykæmisk effekt.

Tandlæger vil sjældnere opleve T1D med hyperglykæmi/ketoacidose (blodglukose > 20 - 40 mmol/L), da denne tilstand hyppigst er lang tid om at udvikle sig, dvs. timer-dage (71). Den høje mængde glukose i blodet ændrer organismens metabolisme, og det vil føre til en øget forbrænding af fedtstoffer, som medfører ophobning af syre og ketonstoffer, hvilket igen medfører pH-fald i blodet. Disse ændringer skyldes mangel på insulin. De hyppigste symptomer er kvalme, opkastning, tørst, tørre slimhinder, hyppig vandladning, slaphed, hyperventilation, synsforstyrrelser, acetonelugt, mavesmerter og diarré. Uden behandling kan situationen udvikle sig til bevidstløshed, koma og død. Situationen kan forekomme på grund af en infektion. Behandlingen er indgift af hurtigtvirkende insulin, intensiv rehydrering og behandling af den udløsende årsag (71).

Da symptomerne er svære at adskille fra hypoglykæmi, vil den første behandling være administrering af glukose (juice eller lignende). Den lille ekstra mængde glukose giver ikke yderligere bivirkninger, hvis det drejer sig om hyperglykæmi (71). Måling af blodglukose bruges som kontrol for behandling. Hvis blodglukose stadig er forhøjet, tilkaldes ambulance.

En anden tilstand er hyperosmolær hyperglykæmi. Denne tilstand kan forekomme i alle aldre, men ses oftest hos ældre med T2D. Tandlæger vil sjældent møde patienter med hyperosmolær glykæmi. Tilstanden er livstruende og skal behandles på hospitalet. Den er kendetegnet ved stærk dehydrering og blodglukose på over 30 mmol/L. Dette bevirker dog ikke, som ved ketoacidose, at pH i blodet falder (71).

Efter behandling er det vigtigt, at tandlæger er opmærksomme på den øgede risiko for infektioner og langsom heling. Kontrol og eftersyn er derfor vigtige. Hvis patientens normale fødeindtag kompromitteres, er det også vigtigt at kontakte patientens læge for at få justeret insulin eller antidiabetisk medicin. Derudover bør man undgå at udskrive medicin, som interagerer med glukosebalancen (91).

Udiagnosticerede diabetikere og personer med MetS udgør en stor og voksende population. Det er ud fra et sundheds- og økonomisk perspektiv meget vigtigt, at patienterne diagnosticeres tidligst muligt i deres sygdomsforløb, så relevant behandling kan iværksættes. Screening af patienter kan derfor være af stor betydning, og samarbejdet mellem læger og tandlæger bør udvikles mere, end hvad vi ser i dag. En ny undersøgelse viser eksempelvis, at patienter, som mangler fire eller flere tænder eller har 26 % pocher på 5 mm eller derover samtidig med et HbA1C på 36,5 mmol/mol (5,7 %), er prædiabetiske eller diabetiske med 92 % sikkerhed (92). Derudover er der udviklet kliniske guidelines for tandlæger til at identificere udiagnosticerede diabetikere (15).