Frykt, angst og fobi

Frykt, angst og fobi er relaterte emosjonelle fenomener som ofte blandes sammen. Men det kan være hensiktsmessig å skille disse fra hverandre i klinisk sammenheng. Frykt er en naturlig og hensiktsmessig reaksjon som alarmerer oss når vi står overfor en reell trussel, og som følges av fysiologiske reaksjoner som er hensiktsmessige for «fight or flight»-responsen. Når for eksempel et barn skal få sin første lokalanestesi og ikke vet hvorvidt han/hun mestrer det, er det helt normalt å være redd. Denne frykten er funksjonell ved at den skal lære oss å unngå potensielle farer, og den er adaptiv i den forstand at den reduseres eller forsterkes avhengig av hvilke erfaringer man gjør seg når man eksponeres. Angst innebærer de samme fysiologiske responsene som frykt, men den genereres uten at det foreligger en reell trussel. Den kan være antisipatorisk, dvs. at bare tanken på en forestående begivenhet oppleves som en trussel. Et forestående inngrep hos tannlege kan for eksempel føre til store plager for pasienten i lang tid på forhånd. Pasienter som ikke adapterer seg til fryktopplevelser hos tannlegen, fordi de ikke føler at de mestrer situasjonen, utvikler gjerne angst for tannbehandling (1, 2). Når angsten blir ekstrem snakker man om fobi, og det er definert som en psykisk lidelse i henhold til psykiatriske diagnosekriterier (DSM-IV) (3). Viktigste karakteristika er unngåelse av situasjonen eller at den bare utholdes med sterk frykt, samt at man plages i hverdagen av å lide av fobien. Figur 1 viser eksempel på varierende forekomst av frykt, vegring, angst og fobi for tannbehandling blant barn og ungdom. Frykt og vegring forekommer svært hyppig blant de yngste barna, mens angst og fobi er lidelser som utvikles i barne- og ungdomsårene blant dem som ikke mestrer og adapterer seg til frykten (4).

Blod-Skade-Injeksjonsfobi

Intra-oral injeksjonsfobi er en undergruppe av Blod-Skade-Injeksjonsfobi (Blood-Injury-Injection Phobia, BII-fobi) som er blant de hyppigst forekommende fobier med en antatt livstidsprevalens på 1–4 % i befolkningen (5–7). Det som karakteriserer denne fobien er en generell frykt for både å se og oppleve blod, sår og andre typer vevsskader, inkludert injeksjoner (8) (figur 2). Dessuten medfører denne frykten en atypisk fysiologisk reaksjon som er annerledes enn ved alle andre fobier, nemlig en såkalt to-fasisk blodtrykksendring. Først får man økt puls og blodtrykksstigning som vanlig når man blir redd, men deretter får man raskt innsettende bradykardi og blodtrykksfall som gjør at vi besvimer eller føler seg svimmel og uvel, en såkalt vaso-vagal respons (8, 9) (figur 3). Mange av oss har selv erfart dette når man har tatt vaksine, blodprøve eller vært utsatt for en skade. Reaksjonen kan også forekomme når man ser andre mennesker blø eller bli skadet i virkeligheten eller på bilder og film. Følelsen av å nesten besvime er vesentlig hyppigere enn å virkelig besvime (10), og det forekommer hyppigere ved injeksjoner og blodprøve hos lege (ekstra-oralt) enn hos tannlege (11).

Det hevdes at vi mennesker er biologisk predisponert for denne type fobi, i likhet med for eksempel smådyrfobi (edderkopper, slanger) (8, 12), og at dette kanskje er en form for fobi som en gang i menneskenes utviklingshistorie var hensiktsmessig. Ble man skadet og begynte å blø, var blodtrykksfallet og besvimelsen hensiktsmessig ved at blødningen ble mindre. Denne oppfatningen forsterkes av rapporter om familiær overhyppighet som indikerer en genetisk komponent (8, 12), og at fobien starter i barne- og ungdomsårene (5, 8, 13).

Det er åpenbart mange varianter og alvorlighetsgrader av BII- fobi. Noen reagerer mest markant på blod, mens andre på skade og injeksjoner, og selv om disse anses å tilhøre samme hoveddiagnose (BII-fobi), inndeler man gjerne i undergruppene blodfobi og injeksjonsfobi (8). Alvorlighetsgraden varierer mellom de som bare føler et visst ubehag, til fobikerne som absolutt ikke mestrer det og derfor søker å unngå det.

Fryktresponsen er i utgangspunktet adaptiv, og risikoen for utvikling av angst og fobi vil være avhengig av følelsen av mestring i forbindelse med tidlige eksponeringer. Også for mennesker som er predisponert for BII-fobi vil konkrete opplevelser i forbindelse med for eksempel tannbehandling kunne enten svekke eller forsterke frykten for sprøyter. Når en pasient opplever en injeksjon som lite smertefull og noe som man mestrer, vil den positive erfaringen bidra til å redusere frykten. En negativ opplevelse vil derimot kunne forsterke den predisponerte frykten og bidra til utviklingen av en fobi (4).

Typer og forekomst

BII-fobi tilhører gruppen spesifikke fobier i hht DSM-IV (3) som innebærer at fobien er rettet mot en spesiell og avgrenset situasjon eller objekt, og at reaksjonen ikke kan forklares av en annen mental lidelse. Når intraoral injeksjonsfobi karakteriseres som en undergruppe av BII-fobi er det basert på at kriteriene for en spesifikk fobi er oppfylt og at det fobiske objektet er knyttet til intraoral lokalanestesi. De konkrete fryktskapende stimuli kan variere: synet av sprøyten og nålen, smerte, følelsen av å bli bedøvet og hevelse etc.

Individuell diagnostisering av spesifikke fobier kan bare skje ved at det foretas et diagnostisk intervju basert på detaljerte manualer (f.eks. Anxiety Disorders Interview Schedule) av en med kompetanse i dette, vanligvis en psykolog eller psykiater. Dette kan være aktuelt i forbindelse med individuell behandling av denne type pasienter. Kartlegging av forekomsten i befolkningen må derimot basere seg på at et utvalg personer selv rapporterer de viktigste elementene i fobien, spesielt graden av angst og unngåelse. Dette skjer vanligvis i form av spørreskjema som er psykometrisk utprøvd for måling av de viktigste elementene i BII-fobi, eller i spørreskjema med enkle spørsmål knyttet til ulike typer injeksjoner.

Det fins ikke spørreskjema som er spesielt utformet og utprøvd for måling av intraoral injeksjonsfobi, og eksisterende spørreskjema skiller ikke mellom intra- og ekstraorale injeksjoner. Dagens kunnskap om forekomsten av denne fobien er derfor basert på enkle spørsmål til et populasjonsbasert utvalg om forhold som knytter seg til denne type injeksjoner. Slike spørsmål dreier seg bl.a. om graden av frykt knyttet til intraorale injeksjoner, besvimelser og unngåelse.

I en undersøkelse på University of Washington fant man for eksempel at 4,6 % av studenter og ansatte unngikk lokalbedøvelse hos tannlegen pga. frykt (14). Men i samme undersøkelse rapporterte hele 25 % av respondentene at de hadde opplevd frykt for minst én av følgende konsekvenser i forbindelse med lokalanestesi hos tannlegen: 1) frykt for smerte under injeksjonen, 2) frykt for selve bedøvelsesmiddelet, 3) frykt for å få en eller annen sykdom, og 4) frykt for at injeksjonen vil skade dem rent fysisk.

I en spørreundersøkelse blant et representativt utvalg 18-åringer i Hordaland (11) rapporterte 24 % av dem som hadde erfaring med injeksjoner at de hadde sterk frykt for dette. Ca. 1/3 hadde bare frykt for intraorale injeksjoner, 1/3 bare for ekstraorale injeksjoner, mens siste tredjedelen hadde frykt for begge typer. Ca. 17 % anga at de enten hadde besvimt eller nesten besvimt når de hadde fått lokalanestesi hos tannlegen, mens dette var tilfelle for nesten 40 % ved medisinske (ekstraorale) injeksjoner. Totalt 6,7 % sa at de ville unngå tannbehandling dersom det var nødvendig med lokalanestesi. Frykt og unngåelse forekom hyppigere blant jenter enn gutter. I det samme utvalg av 18-åringer anvendte man spørreskjema for screening av BII-fobi og angst for tannbehandling. Resultatene viste at 11 % hadde sprøyteskrekk (BII-fobi, undergruppe injeksjonsfobi), 9 % blodfobi (BII-fobi, undergruppe blodfobi) og 20 % angst for tannbehandling, og forekomsten var signifikant høyere blant jenter enn gutter (15). Det var betydelig overlapping mellom BII-fobi og angst for tannbehandling. Likeledes fant man at sannsynligheten for å unngå tannbehandling ved behov for lokalanestesi var nesten dobbel så stor (11 %) i hver av de tre angstgruppene som i hele populasjonen.

Bruk av spørreskjema er en form for screening som ikke gir grunnlag for å angi eksakte forekomster av fobier, og det er grunn til å anta at forekomsten av BII-fobi blant 18-åringene i Hordaland hadde vært lavere dersom ungdommene hadde vært diagnostisert klinisk basert på kriteriene for fobier. Men funnene understøtter andre undersøkelser om at elementer av BII-fobi er et forholdsvis utbredt fenomen blant ungdommer og at det kan være delaktig i utviklingen av angst og unngåelse av tannbehandling. Ettersom man har funnet at BII-fobi opptrer tidligere i livet enn angst for tannbehandling (16), kan man godt tenke seg at barn i undergrupper av BII-fobi har økt risiko for å utvikle angst for tannbehandling og odontofobi, selv om det så langt mangler empirisk grunnlag for å fastslå dette.

Konsekvenser av BII-fobi

Den mest alvorlige konsekvens av denne fobien er at man unngår nødvendig medisinsk og odontologisk behandling. Det er rapportert unngåelse av vaksinasjoner, insulininjeksjoner, kirurgisk behandling av cancer og innleggelse i sykehus, og til og med at kvinner har unngått i bli gravide pga. BII-fobi (12). I odontologisk sammenheng er det også rapporter som tyder på at mange BII-fobikere tenderer til å unngå behandling og derved utvikler dårlig tannhelse (17–19). Studier ved Universitetet i Bergen (11, 15, 20, 21) tyder på at dette først og fremst gjelder pasienter som i tillegg til sprøytefobien utvikler angst og fobi for tannbehandling. Resultatene fra to behandlingsstudier, hhv. av pasienter med klinisk diagnostisert (DSM-IV) odontofobi og intraoral injeksjonsfobi, viste at de odontofobe hadde betydelig dårligere tannhelse enn den generelle befolkning (20), mens det ikke var tilfelle blant dem med injeksjonsfobi (21). Riktignok var det stor variasjon i tannhelsen hos dem med intraoral injeksjonsfobi, og mange av dem hadde også høy angst for tannbehandling, men som gruppe var de ikke statistisk ulik en normal populasjon. Den sannsynlige forklaringen på dette, basert på erfaringer både fra våre undersøkelser og klinisk praksis, er at mange pasienter med sprøyteskrekk mestrer de formene for tannbehandling som ikke absolutt krever lokalanestesi, og at de derved går regelmessig til tannbehandling og opprettholder rimelig god tannhelse.

Behandling

Forskjellige typer og alvorlighetsgrader av sprøyteskrekk forekommer altså så hyppig i befolkningen at alle tannleger og tannpleiere nødvendigvis kommer i kontakt med denne type pasienter i forbindelse med bruk av lokalanestesi. Mange tannleger og tannpleiere har også lært og tilegnet seg teknikker som gjør dem i stand til å behandle slike pasienter på adekvat måte. Men vissheten om at det forekommer alvorlige former for BII-fobi som hindrer optimal odontologisk og medisinsk behandling og som medvirker til utvikling av odontologiske angstlidelser, gjør det nødvendig for tannhelsepersonell å kunne skjelne mellom pasienter som man selv er i stand til å behandle og dem som trenger mer spesialisert behandling. En slik differensiering vil ofte skje over tid ved erfaringer som man gjør seg ved forsøk på å gjennomføre tannbehandling.

En kartlegging av type og alvorlighetsgrad må først avdekke om det dreier seg om de mest vanlige og minst alvorlige formene for sprøyteskrekk, for eksempel frykt for lokalanestesi basert på at pasienten ikke har erfaring med det, eller at frykten særlig knytter seg til mulig smerteopplevelse i forbindelse med injeksjonen, noe som forekommer spesielt hyppig blant barn og ungdom. Dette kan tannleger som oftest håndtere med informasjon og tilvenning/desensibilisering (22), eventuelt i kombinasjon med sedasjon (lystgass, benzodiazepiner) (23). Mange tannleger har også kompetanse til å gjennomføre adekvat tannbehandling på pasienter som kan karakteriseres å ha angstlidelser, dvs. unormal og overdrevet frykt for sprøyte. Men dersom det foreligger en mer alvorlig angstlidelse, en BII-fobi, eventuelt i kombinasjon med andre angstlidelser, vil disse metodene ofte ikke føre frem.

I en klinisk praksis kan man således tenke seg at pasienter med sprøyteskrekk kan deles i 2 grupper:

– Pasienter med frykt eller angst for lokalanestesi uten at det foreligger en manifest BII-fobi. Forekomsten i befolkningen varierer mellom 5–20 % avhengig av type og alvorlighetsgrad (11, 14).

– Pasienter med manifest BII-fobi. Forekomsten i befolkningen er anslått til 1–4 % (5–7).

Mange tannleger har kompetanse til å behandle pasienter i begge disse gruppene basert på tradisjonelle metoder som tilvenning/desensibilisering og sedasjon, men sjansene er mindre i gruppen med manifest fobi. Dessuten er dette en gruppe pasienter der tannbehandling hindres av en psykiatrisk lidelse, og behandlingen (av fobien) bør derfor være berettiget til trygderefusjon.

Kognitiv atferdsterapi (CBT)

Ved Senter for odontofobi i Bergen har vi gjennomført to randomiserte behandlingsstudier på voksne pasienter med diagnostisert (DSM-IV) henholdsvis odontofobi og intraoral injeksjonsfobi, der klinisk psykolog har hatt ansvar for diagnose og behandlingsplan mens tannlege har gjennomført selve angstbehandlingen (24, 25). Behandlingen var basert på kognitiv atferdsterapi (Cognitive Behavior Therapy (CBT), utviklet og utprøvd av en av forfatterne (LGÖ) (26, 27). Öst er spesielt kjent for å ha utviklet en-sesjons behandlingsformer for en rekke spesifikke fobier, inkludert BII-fobi (28, 29). Pasienter blir behandlet i en sesjon av opptil 3 timers varighet basert på CBT. Metoden har fått internasjonal anerkjennelse som en effektiv og varig behandling (30). Tannlegene som utførte behandlingen hadde fått opplæring og godkjenning av Öst i metoden. Begge disse studiene, som sammenlignet effekten av 1-sesjons og 5-sesjons behandling, viste god effekt ved at henholdsvis 77 % og 89 % av pasientene var i stand til å mestre vanlig tannbehandling respektive lokalanestesi hos allmennpraktiserende tannlege i løpet av en oppfølgingsperiode på ett år etter behandling.

De viktigste behandlingsprinsippene kan beskrives på følgende måte:

1. Relasjonsoppbygging. I behandling basert på CBT blir pasienten gradvis eksponert in vivo for det han/hun har sterk angst for. En god og tillitsfull relasjon til behandler er avgjørende for å kunne si ja til dette. Prinsipper for god kommunikasjon (empati, respekt og reflekterende lytting) vil være helt avgjørende. Pasienten må være trygg på at ingenting i behandlingen blir gjort uten at han/hun har gitt klarsignal for dette (se punkt 3).

2. Hva er pasientens katastrofetanker? Pasienter med angst/fobi opplever et sterkt kroppslig ubehag når de konfronteres med de fobiske stimuli, og de tror at angsten vil fortsette å stige inntil noe katastrofalt skjer (f. eks. at nålen brekker og beveger seg til hjerte, lunger eller hjerne; hjertestans, dø, bli gal, tape kontroll og slå til tannlegen, etc.). Den sterke troen på katastrofen opprettholder unngåelsen og øker angsten over tid. Men pasienten får aldri testet hva som egentlig skjer når de utsettes for stimuli, og troen på katastrofen er derfor basert på antagelser/spekulasjoner.

3. Forklaring av prinsipper for behandlingen (angstkurven). Pasienten får detaljerte forklaringer på hva angst er og om prinsippene for behandlingen. «Angstkurven» viser dem hvordan angsten gradvis går ned når de ikke flykter fra situasjonen (Figur 4, for foklaring se Tekstboks 1).

Tekstboks 1: Beskrivelse av angstkurven for pasienten (Figur 4):

«Den loddrette aksen viser angsten din fra 0 til 100, der hundre er den sterkeste angsten du noen gang har opplevd i en situasjon der du får sprøyte hos tannlegen. På den horisontale aksen er tiden. Ingen er på null når behandlingen starter. Det som kalles forventningsangst, starter ofte lenge før du nærmer deg det du er redd for (på figuren er forventningsangsten på ca. 40 når behandlingen starter). Fobikere tror at dersom de ikke går ut av situasjonen, vil angsten fortsette å stige og nå en «katastrofe». De flykter derfor ut av situasjonen, og angsten faller da raskt. Dette fører til at de aldri får testet ut om «katastrofen» virkelig skjer. Denne unngåelsen forsterker fobien. Vi som jobber med dette, vet at dersom du står i situasjonen uten å flykte, vil angsten stige til et visst nivå og deretter gradvis begynne å gå ned. Dersom dette repeteres etter en stund vil angsten stige igjen, men denne gangen litt mindre. Disse repetisjonene vil lære deg at angsten går ned uten at du flykter og at katastrofen ikke skjer. Du er ekspert på hvordan du opplever angsten, mens jeg er ekspert på behandlingen. Vi gjør én ting ad gangen (eksponeringstrapp), gjentar det samme og måler angsten din fra 0–100. Jeg foreslår og demonstrerer nye trinn, og du sier ja eller nei. Jo mer du sier ja, dess raskere vil du bli kvitt fobien. Du vil forstå mer i detalj om dette når vi er i gang».

4. Eksponeringen starter. Pasienten blir gradvis og kontrollert eksponert in vivo for angstskapende stimuli i et angsthierarki som er tilpasset den enkelte pasient. Repetisjoner med måling av angst vil etter hvert gi pasienten erfaring med at angsten går ned uten å flykte fra situasjonen og at katastrofen ikke skjer, helt enkelt fordi den ikke kan skje.

5. Avslutning. Man evaluerer pasientens katastrofetanker og foretar ytterligere eksponering dersom det er behov for det («er det steder i munnen du fortsatt er redd for å få bedøvelse?»). En pasient som ikke lenger tror på katastrofen, har ikke lenger noen grunn til å unngå de fobiske situasjonene og således heller ikke noen fobi. Det er viktig å bruke tid på å snakke om hvordan pasienten kan anvende de nye kunnskapene og erfaringene når det er behov for lokalanestesi ved fremtidig behandling. Den nye kunnskapen gir pasienten nytt grunnlag for mestring, og det er viktig å forankre at ny kunnskap ikke forsvinner i løpet de neste ukene. Pasienten må selv ta ansvar for å sette grenser ved å gi beskjed om hva som er viktig.

Se Tekstboks 1 og Figur 4 for en fremstilling av angstkurven for en pasient.

Behandlingsplan for 5 sesjoner

I sprøytefobibehandling kan en tenke seg følgende behandlingsplan over 5 sesjoner:

• 1. sesjon: Etablere en god relasjon mellom terapeut og pasient, og eksponere pasienten for å ha en sprøyte i munnen uten at nålen berører slimhinnen.

• 2. sesjon: Korte repetisjoner fra sesjon 1. Videre eksponering i angsthierarkiet. Nålen skal penetrere slimhinnen (med repetisjoner) uten injeksjon av anestesimiddel.

• 3. og 4. sesjon: Injisere økende mengde anestesimiddel forskjellige steder i munnen.

• 5. sesjon: Evaluere pasientens katastrofetanker og eventuelt ytterligere eksponering dersom det er behov for det. Plan for videre trening hos annen tannlege, bruk av nye kunnskaper og erfaringer fra behandlingen.

Behandlingsstudien av sprøytefobikere (25) viste at en-sesjons behandling over 3 timer var like effektivt som 5 sesjoner à 1 time, evaluert ved at pasientene mestret lokalanestesi hos allmennpraktiserende tannlege i løpet av en oppfølgingsperiode på ett år. Prinsippene for en-sesjons behandling er akkurat de samme som for flere sesjoner, bortsett fra at man gjennomfører eksponering i hele angsthierarkiet i samme seanse. En åpenbar fordel er at en-sesjons behandling er mer kostnadseffektiv og at pasientene kan henvises til sentrale klinikker der man har denne type kompetanse uten å måtte reise mange ganger. En-sesjonsbehandlingen er imidlertid mer krevende både for pasient og behandler.

Konklusjoner

Begrepet sprøyteskrekk omfatter forskjellige varianter av frykt, angst og fobi. Den mest alvorlige er BII-fobi som kan medføre at man unngår alle typer injeksjoner og operative inngrep. Forekomsten i befolkningen er anslått til 1–4 % (5–7), men varianter av fobien i form av intra-oral sprøyteskrekk, der pasienter unngår tannbehandling når det er behov for lokalbedøvelse, ser ut for å forekomme noe hyppigere (5–7 %) (11, 14). De mest alvorlige typene, som hindrer optimal odontologisk og eventuelt medisinsk behandling, kan behandles effektivt med kognitiv atferdsterapi (CBT). Dette nødvendiggjør etablering av psykolog-tannlege team der psykolog og tannlege får opplæring i denne type behandling, og der psykolog foretar diagnostikk og behandlingsplan mens tannlegen gjennomfører selve angstbehandling.