Broer forankret på implantater

Implantatforankrede broer (eller implantatforankret fast protese, IFP) lages i dag med forskjellig design, men mer og mer tilnærmet lik tannforankrede broer. Basis lages i metall, vanligvis gull, men også titan eller Co-Cr, med fasademateriale i enten keram, akrylat eller kompositt. I Norden festes de fleste implantatforankrede broer ved hjelp av skruretensjon, ofte via en distanse, mens man for eksempel i USA i stor grad sementerer broene fast til distansene. Argumentasjonen for å benytte skruretensjon er hovedsaklig at det blir enkelt å fjerne broen igjen dersom det skulle bli behov for å inspisere et enkelt implantat, behandle bløtvevskomplikasjoner eller foreta reparasjoner av broen ved tekniske komplikasjoner. Ved å sementere unngår man å introdusere spenninger i hele konstruksjonen som lett kan oppstå der det er marginal mistilpasning mellom distanse og bro og hvor broskruene likevel strammes til. Det er etter hvert publisert en del studier som viser hvilken grad av suksess man reelt har ved bruk av implantatforankrete faste proteser (IFP) og også hvilke komplikasjoner som kan forventes å oppstå. Ved en systematisk gjennomgang av tilgjengelig litteratur ser man en overlevelse av implantatforankrede faste proteser på 95 % etter 5 år og 87 % etter 10 år i funksjon (1). Dette er tall som er på nivå med hva som kan forventes med broer forankret på tenner (2). Men selv om man ser en høy overlevelse av broer forankret på implantater, er det rapportert at biologiske og fremfor alt tekniske komplikasjoner kan oppstå. Den tekniske komplikasjon som oftest rapporteres, er fraktur av fasademateriale.

Ved en gjennomgang av publisert litteratur rapporterte Pjetursson et al. (1) at 13,2 % av alle implantatforankrede faste proteser hadde større eller mindre frakturer av fasadematerialet. Det er rapportert i flere studier at det er større grad av fraktur av fasademateriale av akrylat enn av keram, noe som kan henge sammen med hvordan disse materialene bindes til metallet (3, 4). Uavhengig av årsak vil det være betydelig enklere å reparere slike skader om man kan fjerne broen (skruretinert) og gjøre reparasjonene i laboratoriet, enn om skadene må korrigeres i pasientens munn (sementert). Den nest hyppigst rapporterte tekniske komplikasjonen er løsning av broskruer, kumulativ insidens på 5,8 % etter 5 års oppfølgning. Dette er imidlertid en enkel komplikasjon, og stadig utvikling av broskruene og feste av disse gjør at broskrueløsning må anses som et mindre problem. Betydelig mer alvorlig er det derimot om distans/distansskrue eller selve implantatet frakturerer. Ved systematisk gjennomgang av litteraturen erfares disse komplikasjonene i henholdsvis i 1,5 % og 0,4 % av behandlingene etter 5 år. Det er ingen entydig rapport som forklarer hvorfor dette skjer, men spenninger i konstruksjonen som kan oppstå pga. suboptimal passform av bro mot distanser er en mulig årsak i tillegg til ugunstig oklusjon/artikulasjon.

På grunn av det begrensede området av kjeven især i maxilla hvor en kan plassere implantatene, vil det ofte av både estetiske og funksjonelle grunner være ønskelig å fremstille broer med ekstensjoner. For broer forankret på tenner, er det rapportert en sammenheng mellom redusert overlevelse og øket grad av komplikasjoner dersom det lages bro med distale ekstensjoner (5–7). Dette er problemer som øker med økende lengde av ekstensjonen. En slik klar sammenheng er ikke åpenbar for broer forankret på implantater, vel og merke dersom de distale ekstensjonene er innenfor anbefalt lengde, ca 15 mm (8).

En betydelig del av litteraturen som beskriver grad av overlevelse og suksess baserer seg på behandlinger som er utført etter tradisjonell metode. Ved den opprinnelige totrinnsmetoden opereres implantatet og distansen inn ved to forskjellige operasjoner med en tilhelingstid på ca 3–6 måneder (9). Under tilhelingsfasen rehabiliteres pasienten med en temporær avtakbar protese som kan være ubehaglig og som ofte har begrenset retensjon og stabilitet. Ulike forslag for å forenkle behandlingen og forkorte behandlingstiden er presentert. En entrinnsmetode er utviklet for å forenkle behandlingsprosedyren og innebærer at samtlige implantatdeler (implantat og distanse) innopereres samtidig (10). I tillegg er tilhelingstiden redusert (11).

To nye begreper er introdusert; «direkte» og «tidlig» belastning. Med direkte implantatbelastning menes at implantatene belastes innen 48 timer etter operasjonen enten med permanent restaurering eller oftest med en provisorisk restaurering. Tidlig belasting er noe varierende beskrevet i litteraturen. Oftest refereres det til belasting innen 3 uker etter operasjon, men også ved belastning opptil 6 uker etter operasjon benyttes dette begrepet. Entrinnsmetoden med direkte eller tidlig belastning benyttes nå i økende grad da den kun innbefatter en operasjon og kortere total behandlingstid. En slik behandlingsprotokoll utfordrer likevel biologien. Etter implantasjonen foregår det både benresorpsjon og bennydannelse, og i denne tilhelingsfasen er den ønskede osseointegrasjonen sårbar for overbelastning av implantatene. Implantatenes stabilitet reduseres etter 3–6 uker post op. på grunn av remodellering, en effekt som kan måles (12). Forringet osseointegrasjon pga. overbelastning kan klinisk minimaliseres ved å tilstrebe primær stabilitet ved splinting av implantatene og ved å redusere de okklusale kreftene ved optimal design av den protetiske konstruksjonen. Dette krever betydelig klinisk erfaring og grundig kunnskap om okklusjon, biologi og materialer.

Under behandlingsplanleggingen må klinikeren vurdere fordeler og ulemper som kan påvirke det funksjonelle og estetiske resultatet av direktebelastning. Dette er faktorer som en kun har begrenset informasjon om i dag.

Enkelttannsimplantater

Ved enkelttannstap, spesielt i fronten, har tilgjengelige teknikker hatt sine begrensninger og ofte ikke gitt optimalt estetisk resultat. Da det ble mulig å behandle tap av enkelttenner med implantat, var det en svært etterlengtet protetisk behandlingsform spesielt i det unge og ellers intakte tannsettet.

En fortsatt utvikling av behandling med enkelttannsimplantat har skjedd blant annet ved at distansen i titan erstattes med andre materialer, for eksempel keramisk materiale. I 1993 ble en singeltannsdistanse i sintret aluminiumoksid presentert og litt senere i zirkoniumoksid, som også kan fremstilles individuelt. Dette har framfor alt gitt estetiske gevinster, men også medført en produksjonsteknisk utvikling mot en individuell maskinprodusert distanse ved hjelp av CAD/CAM teknikk. I en gjennomgang av publiserte studier med sammenligning av keramiske og metalldistanser fant man ingen signifikant forskjell i overlevelse, h.h.v. 99,1 % og 97,4 % (13). Den estimerte kumulative insidens for tekniske komplikasjoner etter 5 år ble rapportert å være 6,9 % for keramiske distanser og 15,9 % for metalldistanser, men heller ikke disse verdiene ble funne å være signifikant forskjellige. Den hyppigst forekommende tekniske komplikasjonen ble funnet å være skrueløsning uavhengig av distansmateriale. Det ble heller ikke funnet signifikante forskjeller mellom keramiske og metalldistanser med hensyn til biologiske komplikasjoner. Estetiske komplikasjoner tenderte til å være hyppigere for metalldistanser. Helkeramiske kroner sementert på keramiske distanser ble rapportert å ha tilsvarende komplikasjonsgrad som metall-keram kroner på metalldistanser.

Den trolig viktigste enkeltfaktoren av betydning for et estetisk vellykket resultat med enkelttannsimplantat i fronttannsregionen er at implantatinstallasjonen blir optimal sett i et tredimensjonalt perspektiv, dvs. at implantatet plasseres i samme vertikale høyde som nærstående tenner, horisontalt korrekt på alveolarprosessen samt i korrekt avstand til nabotenner. Kvaliteten på det tanntekniske arbeidet vil selvsagt også være av meget stor betydning for det estetiske resultatet.

I en 15-års oppfølgning av 47 enkelttannsimplantater på 38 pasienter ble det ikke rapportert tap av noen implantater. Derimot måtte 11 kroner byttes ut, hvorav 2 på grunn av infraposisjon i forhold til nabotennene.

En annen type av «one-piece»- implantat ble presentert i 2005. Implantatet ble installert med en «flap-less» kirurgisk teknikk (dvs. uten at det ble lagt opp en vanlig lapp til operasjonsområdet). Det installerte implantatet ble deretter preparert i den koronale delen og påsatt temporær krone for direktebelastning. Flere studier rapporterte imidlertid om betydelig tap av implantat (10,9 %) allerede etter 1-års oppfølging og større marginalt bentap ble registrert rundt de installerte implantatene sammenlignet med konvensjonell kirurgisk og protetisk teknikk (14, 15).

«Overdenture»/dekkprotese

Generelle indikasjoner både for implantatretinert dekkprotese, IDP og implantatretinert fast protese, IFP som alternativ til konvensjonell HP innbefatter nedsatt neuromuskulær koordinasjonsevne, parafunksjonelle orale vaner, hyperaktiv brekningsrefleks, psykologiske problemer med å bære «løstenner» samt pasientens misnøye med helprotese HP og ønske om faste tenner. Indikasjonene for valg av IDP fremfor IFP kan ellers være både økonomisk og anatomisk motivert.

Når anatomiske forhold vektlegges i favør av IDP, er det gjerne p.g.a. begrenset benvolum og/eller benkvalitet. Dessuten kan IDP ha sitt fortrinn fremfor IFP i kasus med store vevstap eller vevsdefekter. Omfattende utfyllinger og bløtvevsunderstøttelse vil da kunne være indisert av estetiske og fonetiske grunner. I tillegg vil enklere behandlingsprosedyrer og vedlikeholdsmuligheter, spesielt for pasienter med redusert evne til egen oral hygiene, som regel tale til fordel for valg av IDP.

For den tannløse pasienten er IDP et godt alternativ til HP med hensyn til retensjon og komfort (16). Dette gjelder særlig i underkjeven der i tillegg sårhet og smerte er faktorer som for mange pasienter gjør HP vanskelig å bære. Undersøkelser har vist at pasienttilfredshet gjennomgående er høyere etter behandling med IDP enn med HP i underkjeven (17) (18).

Allerede i en konsensusrapport fra 2002 (19) ble det konkludert med at fordelene med IDP var klart større enn ulempene sett i forhold til HP i underkjeven, og behandling med to implantater og dekkprotese burde derfor anbefales som førstevalg. Dette til tross for at slik behandling nødvendigvis vil kreve større inngrep, lengre behandlingstid og økte kostnader.

Økt behov for ettersyn, vedlikehold og reparasjoner ved IDP sammenlignet med HP er vel dokumentert (20).

Et tilbakevendende spørsmål er hvor mange implantater som bør installeres for å oppnå optimalt resultat. Her vil lokalisasjon og fordeling av tyggebelastning ha betydning. Etter hvordan tyggekrefter fordeles, kan det i prinsippet skilles mellom tre forskjellige hovedtyper av IDP:

1. Hovedsakelig mucosalstøttet, IDP

2. Dels implantat- og dels mucosalstøttet IDP

3. Helt implantatstøttet IDP

Skillet mellom type 1 og 2 er diffust, men til type 1 regnes gjerne konstruksjoner med to enkeltstående implantater (f.eks. kulefester) der kjevekammen opptar det meste av tyggekreftene.

Type 2, er implantatstøttet dekkprotese hvor to implantater er fast forbundet med en resilient barr, der tyggekreftene fordeles mer jevnt mellom implantater/festesystem og kjevekam.

Både ved type 1 og 2 bør protesebasis dekke kjevekamspartiene optimalt, d.v.s. som ved HP. I begge tilfeller plasseres de to implantatene fortrinnsvis bilateralt i hjørnetannsregionen.

Til type 3 hører IDP der flere implantater, gjerne fire eller flere, er fast forbundet med en sammenhengende barr og hvor all belastning bæres av de understøttende implantater. Det er nylig publisert en 10-års oppfølgingsstudie av IDP på freste barrkonstruksjoner i overkjeven der det konkluderes med at behandlingsformen kan anses både effektiv, forutsigbar og pålitelig uten nevneverdig behov for mer etterbehandling enn beskjedne justeringer av komponenter i festesystemet (21).

I en 10-års klinisk oppfølgingsstudie av IDP i underkjeven fant man ingen signifikant forskjell verken klinisk eller røntgenologisk mellom bruk av to respektive fire implantater (22). Karabuda et al (23) sammenlignet kliniske resultater av IDP med henholdsvis kule- og barr-feste uten å finne nevneverdige forskjeller. Det ble imidlertid påpekt at retensjonsproblemer med kulefeste hadde sammenheng med dårlig parallellitet mellom implantatene, mens problemer med barr-proteser hovedsakelig var knyttet til vanskeligheter med renholdet. Walton (24) har funnet at IDP retinert med barr-clips viser markert mindre behov for vedlikehold enn tilsvarende med kulefeste, i motsetning til Gotfredsen & Holm (25) som rapporterte flere tekniske komplikasjoner ved barr- enn ved kulefester. De fant imidlertid ingen forskjell med hensyn til marginalt bentap eller den omkringliggende mucosas helsetilstand. Det ble ikke funnet noen forskjell i bakteriell kolonisering mellom de to nevnte retensjonssystemene (26). Korttidsstudier har ellers vist sammenlignbar grad av suksess for mandibulære IDP uavhengig av om belastningstidspunktet har vært «direkte», «tidlig» eller «konvensjonell» (27).

Bruk av to frittstående implantater med kulefester synes i dag, i hvert fall i Norden, å være mer utbredt ved IDP i underkjeven enn bruk av to implantater forbundet med retensjonsbarr.

IDP er en mer usikker behandlingsform i overkjeven enn i underkjeven (28). Rotasjon/synkning er om mulig enda mer ugunstig i overkjeven enn i underkjeven hvilket tilsier at flere implantater bør tilstrebes (type 3). De gunstigste kliniske langtidsresultater med IDP synes oppnådd der flere implantater (4–6) er benyttet og hvor retensjonen fremskaffes gjennom et rigid barr-system. Ved planlagt installasjon av 4–6 implantater er det i en retrospektiv undersøkelse funnet like god overlevelse etter 10 år (99,3 %) ved IDP som ved IFP (29), i motsetning til tidligere publiserte data. I den samme studien viste forfatterne at IDP i overkjeven støttet av kun to implantater hadde en overlevelse på 85,7 %.

Til tross for at tidligere oppfatning om lavere overlevelse av implantater i avtakbare sammenlignet med faste konstruksjoner i overkjeven (30) synes tilbakevist, må det likevel forventes økt behov for vedlikehold og reparasjoner. Valg av IDP blir dermed ikke lenger kostnadsbesparende for pasienten.

I enkelte kasus, opprinnelig planlagt for IFP, er IDP blitt benyttet som «nødløsning» når en eller flere installerte implantatfiksturer ikke har oppnådd tilfredsstillende osseointegrasjon. Gjenværende implantater i slike tilfeller har som regel vist seg å ha en relativt dårlig prognose (31) .

Implantatforankret protetikk er i dag et seriøst og veldokumentert tilskudd til det behandlingsarsenalet vi kan tilby våre pasienter med faste protetiske løsninger og løse deres problemer med god prognose.

Risikoen for fremtidige komplikasjoner i form av bentap rundt implantatet bør dog understrekes. God munnhygiene og en godt koopererende pasient er like viktig ved implantatprotetisk behandling som ved tannstøttet protetisk behandling.