Användningsområden

Den vanligaste användningen av kontrastmedel inom det orofaciala området är i samband med datortomografiska utredningar (DT) av olika mjukdelslesioner. Man injicerar kontrastmedlet intravenöst, oftast i armen och medlet anrikas i områden med patologiska processer som tumörer, abscesser och andra inflammatoriska tillstånd så att de kan skiljas ut från omgivande vävnad (Figs. 1, 2). Genom att studera anrikningsmönster kan man som regel särskilja tumörer från andra tillstånd. I vissa fall kan även tumörer artbestämmas baserat på uppladdningsmönster i tid. Exempel inom huvud/halsområdet är kärltumörer och pleomorfa adenom (Fig. 3).

Ungefär samma principer som vid röntgenkontrastmedel gäller vid användning av kontrastmedel i MR-undersökningar. Effekten av det paramagnetiska kontrastmedlet kan ofta förstärkas av att man använder speciella sekvenser där fettsignalen undertrycks vilket medför att kontrasladdningen framträder tydligare (Figs. 4, 5). Kontrastmedlet kan även injiceras direkt i olika kroppsöppningar eller håligheter. Exempel på det är de delvis funktionella undersökningarna sialografi och käkledsartrografi.

Sialografi

Sialografi används huvudsakligen för att diagnostisera avflödeshinder, inflammatoriska tillstånd och olika degenerativa systemsjukdomar som Sjögrens syndrom. Det är de fyra stora spottkörtlarna gll. parotis och submandibularis som undersöks med denna teknik. Vid undersökningen sonderar man först utförsgångens mynning med en trubbig ögonsond. Salivens utseende och konsistens noteras vilket kan ge diagnostisk vägledning. Förekomst av »skrapkänsla« kan indikera så kallade »spottstenar«, förkalkade konkrement i gången som kan förhindra avflöde. Varflöde ur utförsgången talar för en pågående infektion och då undviks kontrastinjektion för att inte ytterligare förvärra situationen.

Efter sondering kanyleras spottkörtelns utförsgång med en trubbig kanyl som är kopplad till en tunn slang som är förbunden med injektionsspruta (Fig. 6). Kontrasten injiceras under kontrollerat tryck tills gångträdet fyllts. Olika radiologiska tecken som används diagnostiskt är gångträdets utseende, fyllnadsvolym samt körtelns tömningshastighet (Figs. 7 – 9). En frisk spottkörtel töms helt på kontrast inom en minut efter att katetern avlägsnats. Den sialografiska tekniken har på senare år utvecklats till att även innefatta extraktion av konkrement och utvidgning av gången för att eliminera avflödeshinder (Fig. 10).

Käkledsartrografier

Käkledsartrografi används för att åskådliggöra disken och dess infästningar samt för att diagnostisera rupturer. Artrografi är också en dynamisk undersökningsmetod eftersom man kan studera käkledens funktion vid artikulation med ledens hårdvävnadskomponenter och mjukvävnadskomponenter synliga.

Undersökningen görs under lokalanestesi där anestetikum med vasokonstriktor injiceras mot n. auriculotemporalis som har sitt ursprung i n. mandibularis, en av tre grenar av den femte kranialnerven, n. trigeminus. Injektionen riktas mot de dorsala/inferiora delarna av collum mandibulae där nerven passerar. Man får en i det närmaste total anestetisk effekt i leden eftersom dessa nervgrenar svarar för huvuddelen av ledens innervation (5). Kompletterande anestesi mot n. massetericus kan behövas med en injektion cirka en cm längre ventralt.

Artrografi genomförs med jodhaltigt kontrastmedel. Totalt injiceras 1 – 2 ml i undre och övre ledkammare under röntgengenomlysning. I allmänhet används snedlateral transkraniell projektion. Undre ledkammaren kanyleras först genom injektion mot käkledskondylens laterala pol och snett dorsalt utmed kondylens begränsning. Övre ledkammaren kontrastfylls med en injektion mot tuberculum articulare och snett kranialt/dorsalt längs dess sluttning (Fig. 11). Man kan särskilja disken med fäste från omgivande vävnad utifrån form och utseende när kontrastmedlet uttapetserar dess ytor. Diskens läge i förhållande till kondylen och temporalbenet fastställs och diskens rörelser i förhållande till omgivande strukturer analyseras vid gapning, protrusion och laterotrusion.

Dubbelkontrastartrografi, en teknik som utvecklades av Per-Lennart Westesson i Malmö, går till så att kontrastmedlet sugs tillbaka i kanylen efter injektion via en plastkateter varefter man injicerar luft. Ledrummen blåses då upp och kvarvarande kontrastmedel bildar ett tunt lager längs vävnadskanterna som är synligt i röntgengenomlysningen. Findiagnostik av adherenser, rupturer med mera kan då göras. Förr kombinerades ofta enkel- och dubbelkontrastartrografi av käklederna med geometrisk tomografi som gav separata bilder av ledens laterala, centrala och mediala delar (Fig. 12).

Käkledsartrografi har i dag i många fall ersatts av MR-undersökning där mjukvävnaden kan studeras utan kontrastinjektion och joniserande strålning. I en MR-undersökning är dock möjligheten att i detalj studera diskens funktion under alla artikulationsrörelser och diagnostik av eventuella rupturer begränsad. Vid behandling av käkledsartrit med kortisoninjektion kan behandlingen kombineras med artrografi som gör det möjligt att kontrollera att injektionen ges intraartikulärt. Kortisonpreparatet blandas med kontrastmedel och injektion ges under röntgengenomlysning.

Övriga användningsområden

Injektion av kontrastmedel i bihålorna, sinografi, för att studera mjukdelsförändringar användes ibland förr, innan vi fick tillgång till radiografiska metoder för mjukdelsdiagnostik utan kontrasttillförsel (Fig. 13). Även ögats tårkanal kan undersökas med hjälp av kontrastinjektion, så kallad dacrocystografi. Tekniken kräver subtraktionsradiografi och används för att se avflödeshinder, stenoser eller posttraumatiska skador på tårkanalen som löper från mediala ögonvrån till laterala näsväggen.

Kontrastmedelsreaktioner, farmakokinetik och dynamik

Jodkontrastmedel vid röntgenundersökningar är i dag en stor del av radiologens vardag. Inte minst genom datortomografins omfattande utveckling sprutar man i dag in mer och mer kontrastmedel på fler och fler patienter. Medlen har sedan länge kända biverkningar, allt från akuta pseudoallergiska reaktioner och sena hudreaktioner till njurtoxiska effekter. Dessutom finns risken för interaktioner med andra läkemedel, som metformin, och med olika sjukdomstillstånd, exempelvis myastenia gravis, feokromocytom och thyreoideadysfunktion.

Idén med kontrastmedel är att de ska lämna kroppen utan att påverka den och helst så snart som möjligt efter att man gjort undersökningen. Alla typer av jodhaltiga kontrastmedel som injiceras i blodbanan utsöndras praktiskt taget helt via njurarna genom glomerulär filtration och på senare år har framför att renala kontrastmedelseffekter och risken för kontrastmedelsinducerade njurskador, nefropatier, uppmärksammats (6,7). Även om patogenesen inte är helt klarlagd finns det ett dos-responsförhållande och individuellt anpassade kontrastmedelsdoser rekommenderas (8,9).

För att minimera risken för skador av kontrastmedel bör man känna till patientens medicinska bakgrund framför allt med diabetes, lever- och njursjukdom. Aktuell medicinering, tidigare reaktioner på kontrastmedel och eventuella allergier bör också vara utrett innan man genomför en intravenös kontrastinjektion. Rekommendationen gäller både jod- och gadoliniumbaserade kontrastmedel (10).