Materiale og metode

Et spørreskjema ble distribuert ved ulike møter og konferanser som inkluderte både private og offentlige tannleger i tidsrommet mellom mars og oktober 2008 (Tabell 1). Spørsmålene i skjemaet dreide seg om andel av importteknikk, estimert som del av omsetningen innen hver gruppe av arbeider, hvilke arbeider som var aktuelle, samt grunner til å bruke importteknikk eller ikke. I tillegg ble det spurt om hvordan tannlegene bedømte totalkvalitet, og antall laboratorier som ble brukt. Spørreskjemaet var anonymt og inneholdt ikke spørsmål som gjorde det mulig å indirekte personidentifisere respondentene. De fleste skjemaene ble fylt ut på stedet, men noen få sendte de inn pr post etter møtet.

Totalt ble det mottatt 203 spørreskjema. Svar fra 21 tannleger som praktiserte i Sverige, Danmark eller Finland er ikke tatt med i de videre analysene. Svar fra tannleger som ikke anvender tannteknikk i sin virksomhet (n=5) ble tatt ut. Dette gir 177 svar fra tannleger som praktiserer i Norge og som anvendte tanntekniske tjenester i sin virksomhet.

Praksistype ble delt inn i privat (n=75) eller offentlig stilling (n=75), samt kombinasjonsstillinger (n=27). Ett svarskjema hadde angitt praksistype som «annet», og ble lagt inn som kombinasjonsstilling.

For å få informasjon om fylkenes retningslinjer for bruk av tanntekniske tjenester ble det høsten 2008 sendt en epost-forespørsel til landets 19 fylkestannleger/tannhelsesjefer. Det kom inn svar fra 16 fylker.

Koding og statistisk bearbeiding av spørreskjemadata ble gjort ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS 15 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

Resultater

Av tannlegene som svarte var det 58% som hadde praktisert som tannlege i over 20 år. Langt de fleste var utdannet i Norge (88%). Tjueåtte tannleger var spesialister/spesialutdannet i oral protetikk, og åtte hadde annen spesialitet/spesialutdanning.

Tannleger i den offentlige tannhelsetjenesten anvendte større andel (81%) av importarbeider enn private tannleger (61%). Elleve tannleger hadde sluttet å bruke importteknikk (Tabell 2).

Lav pris var den dominerende grunnen til at man valgte importteknikk (92%). Også oppfatningen av god kvalitet rangerte høyt (72%) (Tabell 3).

På spørsmål om totalvurdering av kvalitet svarte 55% at de bedømte at importteknikk var av like god kvalitet som norske arbeider, mens 40% mente at kvaliteten varierte avhengig av type arbeid. Seks prosent anga at importerte arbeider var bedre enn nasjonale. Krysstabulering viste ikke ulikheter mellom type praksis med hensyn til kvalitetsvurdering (chi kvadrat-test, p=0,13).

På spørsmålet om hvorfor man ikke bruker importteknikk var kommunikasjonsaspekter det hyppigste svaret. Også leveringstid var et negativt forhold som ble angitt av mange, sammen med usikkerhet om materialer og teknikker (Tabell 4).

De fleste tannlegene (64%) brukte kun ett utenlandsk laboratorium, men det var vanligere å bruke flere nasjonale laboratorier (1 firma: 36%; 2 firma: 35%; 3 firma: 18%).

Forespørselen til fylkene om avtaler eller pålegg i forbindelse med tanntekniske tjenester viste at fem av de 16 som svarte hadde avtaler med fremforhandlede tanntekniske firma. Bruk av disse firmaene var obligatorisk i forbindelse med behandling av fritt klientell. Ett fylke (Akershus) hadde avsluttet avtalene. Ett fylke (Hordaland) hadde avtale med 10 tanntekniske laboratorier, både innenlandske og utenlandske.

Nittifem prosent av tannlegene som bruker utenlandsk tannteknikk oppgir at de i mer eller mindre grad sender avtakbare proteser til utlandet, mens enkeltkroner og broer i metall blir sendt ut i henholdsvis 90% og 83%. Kroner og broer i helkeram sendes ut i noe mindre grad (60% og 40%), og ulike typer implantatarbeider er lite aktuelt (12%). Seksten prosent oppgir svaralternativ «annet», der for eksempel bittskinner inngår.

Med hensyn til andelen av importteknikk var det ca 1/4 av respondentene som brukte importarbeider for mer enn 75% av totalmengden av tannteknisk arbeid, mens for ca 1/3 utgjorde importteknikk mindre enn 25% (Figur 1).

Svarene fra de 21 tannlegene fra Norden forøvrig (ikke med i analysene) viste at ingen anvendte utenlandsk tannteknikk, men at noen hadde vurdert det.

Diskusjon

Importerte tanntekniske produkter kommer vanligvis fra land der det tradisjonelt er billig og effektiv arbeidskraft, ofte i Asia. I mindre grad brukes også tannteknikk fra f.eks. Sverige og Storbritannia. Dette er ikke import i EU-forstand, men i praksis oppfattes det som importarbeider siden forsendelsene krysser landegrensene.

Selv om det er svar fra tannleger som er både geografisk spredt, og som er i privat og offentlig tjeneste, kan spørreundersøkelsen ikke anses å være representativ for alle norske tannleger. Blant annet er Hordaland overrepresentert, men dette fylket er stort og inkluderer både landdistrikter og en storby. Utvalgsskjevhet gjør at resultatene må tolkes med forsiktighet. Det er imidlertid ikke noe som tyder på at tannleger med spesielt sterke synspunkter for eller mot importteknikk er selektivt representerte.

I den foreliggende undersøkelsen ble det spurt om hvor stor del importarbeider utgjorde av totalomsetningen innen hver arbeidstype. Siden importarbeider er billigere er det trolig at andelen av antall utførte arbeider er noe høyere.

Grunnen til at tannleger i den offentlige tannhelsetjenesten har høyere andel importteknikk enn privatpraktiserende skyldes trolig at enkelte fylker har pålegg om å bruke utvalgte laboratorier for fremstilling av tanntekniske arbeider. Det kan være norske laboratorier, videreformidlingsfirmaer eller ved at tannlegene har direkte kontakt med utenlandske laboratorier. De fylkene som ikke har slike pålegg kan ha henstillinger eller oppfordringer til å bruke rimelige aktører i markedet. I praksis vil dette ofte være importfirma.

Typen av arbeider som sendes til utlandet gjenspeiler trolig ulik profil av pasientklientell hos private og offentlige tannleger. Det var en høy andel importerte avtakbare proteser, som gjerne blir vurdert som den billigste løsningen totalt sett. Dette gjelder vanlige partialproteser (med metallskjelett) og – ikke minst – fleksible hel-plast proteser («nylonproteser») (7).

«Høyestetiske» arbeider, slik som helkeramiske konstruksjoner, blir ikke sendt ut særlig ofte, og implantatarbeid sjelden. Dette tyder på at for protetisk arbeid av denne typen velges lokale teknikere, både på grunn av praktiske forhold og enklere kommunikasjon. Dette understøttes av at den viktigste grunnen til ikke å bruke importteknikk kommunikasjonsforhold, noe som er spesielt aktuelt ved fargeuttak og justeringer.

De fleste tannlegene brukte en blanding av utenlandske og innenlandske laboratorier, gjerne fordelt på to–fire ulike laboratorier. Dette viser en differensiering av leverandører til ulike arbeider.

Undersøkelsen viste at tannlegene generelt sett var fornøyde med importteknikk, ikke bare på grunn av lav pris, men også fordi kvaliteten oppfattes som god. Noen tannleger, trolig utenfor de større byene, svarte at importteknikk innebærer en praktisk leveranseform, siden de uansett må sende arbeidene.

Studien om utformingskvalitet fra 1998–1999 viste ved objektive mål at den var dårligere enn for arbeider fra norske laboratorier (2). Ut fra svarene fra denne undersøkelsen er det grunn til å tro at utformingskvaliteten i disse 10 årene er forbedret.

I USA har det blitt stilt spørsmål om tanntekniske arbeider kunne inneholde bly, og om man hadde kontroll med sammensetningen av arbeidene som ble importert fra «overseas», som det ofte kalles i USA (8). Spesielt når det gjelder legeringer for kroner og broer kan det være usikkerhet om hva som faktisk leveres fordi begrepene som brukes om produktene kan være uklare (9).

Det finnes lite eller ingen tilgjengelige data om bruk av importerte tanntekniske tjenester i de nordiske land. Ingen av landene har offisiell statistikk om dette. Det er et inntrykk at andelen av importteknikk er høyere i Norge enn i Danmark og Sverige. I overkant av 50 prosent av tannlegene som praktiserte i Norge brukte mer enn 50 prosent importteknikk i sin virksomhet, slik det fremkom fra denne undersøkelsen. En estimering av andelen i Danmark i 2003 indikerte 15 prosent utenlandsk tannteknikk (10). I Sverige synes det som om bruken foreløpig er liten, basert på de svarene som kom inn i denne undersøkelsen.

Prisene på importerte tanntekniske arbeider er blant annet avhengig av den økonomiske utviklingen i produsentlandet og at det fortsetter å være lave transportkostnader. Det er sannsynlig at det blir en tydeligere differensiering av bruk av importteknikk og innenlandsk, lokal tannteknikk på bakgrunn av hvor kommunikasjonskrevende det aktuelle arbeidet er.

Importteknikk innebærer vanligvis lengre leveringsveier og flere ledd i leveringskjeden enn for lokale tjenester. Som tannlege bør man sikre at leverandøren har et dokumentert kvalitetssystem, som medfører at det skal medsendes erklæring som blant annet sier at det er snakk om individtilpasset utstyr, hva det er laget av og andre opplysninger (11). Dette kan være krevende når det er mange leverandørledd og det stiller krav til god kvalitetshåndtering fra leverandørenes side. De aktuelle firma må kunne redegjøre detaljert for hva som omfattes av kvalitetssystem, sertifisering og andre betegnelser som brukes i markedsføringen.

Konklusjon

Bruk av importerte tanntekniske tjenester er vanlig, men andelen er varierende. Hovedinntrykket fra vår undersøkelse er at tannlegene, både offentlige og private, er fornøyd med kvalitet og leveranser. Argumenter mot importteknikk er først og fremst tungvint kommunikasjon og usikkerhet rundt material- og teknikkvalg.

Takk

Takk til tannlegene som har svart på spørreskjemaet, til fylkestannleger, tannhelsesjefer og arrangører som har bidratt med informasjon og gitt mulighet for at spørreskjemaet kunne deles ut; DOT Hordaland, BTF, SSPD og NTF.

Takk til Knut Meyer for historisk informasjon.

Prosjektet ble gjennomført som del av prosjektoppgave i odontologistudiet.