Pasient 1

Tann 31 frakturerte i høyde med gingiva hos en 65 år gammel mann. Anamnesen tydet ikke på traume, men status viste dype abrasjonsskader, blant annet med et gingivalt step lingualt i tannhalsen. Tann 41 var også svekket av slike skader og ble behandlet for å unngå fraktur. Etter endodontisk behandling av de vitale sentralene ble stiftkonus og metallkeramkroner sementert (Figur 1). Foto og røntgen fra behandlingen i 1988 er ikke tilgjengelig, men røntgen to år senere viser store klasse-III fyllinger i nabotennene (Figur 1). Gingivalt for fyllingene hadde 32 og 42 dype abrasjonskader på flere flater, også lingualt. Dette var også status for 41 og 31 før frakturen. Ingen komplikasjoner ved 31 og 41 ble registrert ved regelmessig kontroll til pasienten døde 10 år etter behandlingen.

Tannsettet hadde lite festetap i forhold til pasientens alder, men mye fyllingsterapi var utført (Figur 2). Slitasjeskadene var særlig lokalisert til underkjevens front. Pasientens munnhygiene var ikke tilfredsstillende. Kariesaktiviteten var lav etter at karieslesjonene (Figur 2) var fylt og pasienten gitt forebyggende behandling ved 1/2-årlige kontroller.

Pasient 2

En 71 år gammel kvinne frakturerte tann 41 i tannhalsområdet uten påvisbart traume. Underkjevens incisiver hadde tydelige slitasjeskader på flere flater (Figur 3) også lingualt (Figur 4), men de var ikke svekket av approksimale fyllinger (Figur 5). Lingualt var det retraksjon av gingiva og tannstein i tanndefektene (Figur 4). Pasienten merket mobilitet av 41, og ved konsultasjon ble kronefraktur påvist. De linguale tannskadene var fylt, uten preparering, fem år tidligere, men dype lesjoner var notert i journalen. Roten, som var vital, ble endodontisk behandlet og rotfyllingen avsluttet koronalt med 2 mm IRM. Den frakturerte kronen ble oppbevart fuktig, inngangen til pulpakammeret ble fylt med kompositt, og kronen festet til rot og nabotenner med lysherdende kompositt (Figur 6). Kontaktflatene mot nabotenner ble pusset, og tennene isolert med kofferdam før behandlingen. Tannen ble ikke avlastet og pasienten hadde ingen restriksjoner med hensyn til tyggefunksjon og renhold. Etter ti år fungerer fortsatt behandlingen uten problemer (Figur 7, 8).

Tannsettet hadde godt festeapparat (Figur 9), men tydelig retraksjon av gingiva i front og sidesegmenter (Figur 3). Det var tannslitasje i front og sidesegmenter, både erosjons- (syreskader) (5) og abrasjonsdefekter (Figur 3 – 5). Munnhygienen var god og er fortsatt god (Figur 7). Pasienten har ikke hatt behandlingskrevende karieslesjoner etter omfattende reparativ behandling i 1993/94. Kontroll og profylaktiske tiltak er utført to ganger årlig.

Diskusjon

Felles for pasientene var gode tannsett i forhold til alder, tydelig slitasje på underkjevens fronttenner og dype skader lingualt i tannhalsene på disse vitale tenner (Figur 4). Hårdvevsskader skyldes ofte mekanisk slitasje av tannpleiemidler (1 – 3) og/eller syrepåvirkning (5). Syrer forsterker den arbrasive effekt for eksempel ved tannbørsting (6). Skader lingualt på underkjevens incisiver er verken typisk for børsteskader eller erosjon (7). «Abfraction» betegner en spesiell v-formet defekt i tannhalsområdet etter cervikale mikrofrakturer som oppstår når en tann «bøyes» ved okklusal belastning (8,9). Etter denne «stress og bøy»-teorien fører kraftig tyggebelastning på tenner med hyper- eller feilokklusjon til mikrofrakturer. Defektene skal være hyppigst hos bruksister, skadene ses neppe lingualt på tenner i underkjeven (10). Det vitenskapelige grunnlaget for teorien er tvilsomt (11). Mønsteret her, med et tydelig gingivalt step og en tilnærmet v-formet defekt lingualt på flere tannhalser i underkjevens front, tyder på at abrasjon er viktigste årsak til skadene.

Munnhygienen og tannstatus til pasient 1 tyder ikke på at tannbørsting er hovedgrunn til skadene. Pasient 2 derimot, har et tannsett med retraksjon av gingiva, erosjons- og abrasjonsdefekter (Figur 3, 4). Det er imidlertid tvilsomt om skadene lingualt på underkjevens incisiver er forverret av syrepåvirkning. Lokaliserte skader lingualt på underkjevens insiciver er sett på flere pasienter i den aktuelle aldersgruppe. En mulig etiologisk faktor til slike skader kan være roterende tannrensingsinstrument f.eks. «Roto-Pro» (Figur 10). Spissen ble benyttet på turbin i 60- og 70-årene for å fjerne tannstein, primært supragingivalt i underkjevens front. In-vitro studier har vist at instrumentet, men særlig diamanter, avvirker tannsubstans raskt (12,13). Avvirkingen forventes å øke dersom spissen ikke brukes i tannens lengderetning. Bruk av scaler derimot vil ikke lage et tydelig gingivalt step. Fjerning av tannstein to ganger i året over flere år kan, ved siden av bruk av tannbørster, interdentalbørster og tannstikker, ha bidratt til skadene på de aktuelle tennene. Forebyggende tiltak med gjentatt bruk av abrasive pussemidler (14,15) og instrumenter, må utføres med fornuft og respekt for tannvev (13,16,17) da de alle avvirker tannsubstans. Begge pasientene har fått mye tannpleie og kan ha fått behandling som avvirker tannsubstans på invisivene i underkjeven.

Dype abrasjonsskader er hyppigere ved økende alder og god munnhygiene (3). Pasient 2 har god munnhygiene, og slitasjeskader har gradvis svekket de grasile incisivene (Figur 3, 4). Hos pasient 2 ble de dype linguale defekter fylt, uten å ofre tannsubstans, fem år før frakturen. Enkelte fyllinger hadde kort holdbarhet mens andre fungerer fortsatt (Figur 8). Slike fyllinger kan løsne både ved bruk av kompositt og glassionomersement (18,19). For å redusere videre utvikling av skadene ble pasientene instruert i riktig børsteteknikk. Skadene, bl.a. lingualt på hjørnetennene, synes ikke å ha blitt dypere de siste 15 år (Figur 4, 8).

Det er 11 år mellom behandlingene og dette avspeiler behandlingsalternativene; vevsvennlig og konserverende i forhold til tradisjonell radikal terapi. Tannstatus generelt og status til de frakturerte tenner og nabotenner, indikerte at røttene burde beholdes. Etter endodontisk behandling ble stiftkonus benyttet for å feste krone til rot hos pasient 1, mens den frakturerte kronen festes til nabotennene hos pasient 2 uten å preparere tennene. Her var det positivt at incisivene ikke var svekket av dype approksimale fyllinger eller festetap. Imidlertid var 31 svekket av abrasjonsskade lingualt, men tannen ble vurdert bedre i tannhalsområdet enn 41 (Figur 8).

Hva er fordelen og svakheten ved de to løsningene, og hvilke andre alternativer er aktuelle ved slike skader? Verken økonomi eller pasientenes alder og helse begrenset terapivalget. Behandlingen av pasient 2 er rask og kostnaden ca. 10 % av kroneterapi. Holdbarheten på behandlingen er så langt ti år, og de marginale forhold er fortsatt gode (Figur 6, 7). Komplikasjoner kan være at kronen løsner fra en nabotann og at det utvikles en karieslesjon i bindingen til nabotennene, eller at kronen løsner fra nabotennene. Hvis det utvikles en karieslesjon eller kronen løsner, kan den igjen festes med kompositt til nabotennene. Det er dessuten fortsatt mulig å utføre kroneterapi. Ved «bonding» kan fare for tap av kronen gi usikkerhet og være negativt både for pasient og tannlege. Redusert festetap på «pilartenner» forventes å øke faren for at «kronen» løsner. Rotkanalpreparering for stift kan føre til perforasjon eller rotsprekk, men også sementering av konus kan gi sprekk i roten. Rotfraktur etter stiftkonstruksjon var viktigste årsak til tanntap (64 % mot 6 % etter ren endodontisk behandling og 6 % pga. periodontitt) i en svensk langtidsundersøkelse av voksne (20). Flere forhold må vurderes ved konus i grasile røtter, da komplikasjoner kan gjøre at bro eller implantat blir aktuell terapi.

Da pasient 1 ble behandlet, var kronen på 31 tapt og «bonding» mindre utprøvd enn i dag. Pasienten hadde to svake sentraler og bonding måtte derfor inkludert sentraler og lateraler. Her kunne det dessuten vært aktuelt å benytte teknikker/materialer som forsterker konstruksjonen lingualt og til nabotenner (21). Forsterkning med f.eks. fibertråd krever vanligvis noe preparering i lingualflatene på de aktuelle tenner (21, 22). Teknikken er særlig benyttet på tenner med redusert festetap (21), men er også brukt i bro med ekstrahert tann som mellomledd (23, 24). Hos pasient 2 ble kompositt benyttet approksimalt og uten å skade pilartennene. Tennenes anatomi er minimalt endret og fargen er uendret (Figur 7, 8).

Tannvennlig terapi og holdbarhet er sentrale begrep ved tannbehandling, men data om holdbarhet er begrenset. Effekt og holdbarhet av ulike terapiformer er viktig informasjon for praktikeren. Avansert terapi gir nødvendigvis ikke lengst holdbarhet, jf. faren for rotfraktur i den svenske studien (20). På grunn av lite dokumentert effekt på okklusjon av større protetiske konstruksjoner etter tannslitasje i tyggeflatene, er det hevdet at man heller bør vurdere vevsvennlig terapi med kompositt og begrenset bruk av innlegg (25). Det er lite opplysninger i litteraturen om holdbarhet av konstruksjoner som hos pasient 2, men to år er rapportert ved bruk av fibertråd (23). Ti års holdbarhet så langt viser at enkel terapi ikke bare er nødløsning, men kan være rimelig, funksjonelt, estetisk god og «permanent» behandling ved tap av en underkjevesentral.

Takk

Den endodontiske behandling hos pasient 1 ble utført av professor emeritus Olav Molven og hos pasient 2 av professor Inge Fristad. Fhv. avdelingstannlege Tore Tangerud utførte kronebehandlingen på pasient 1 og tannlege Truls Schreuder Vatne initierte artikkelen.