Når journalen ikke er bra nok
Når journalen ikke er bra nok, går det stort sett bra. Helt til du trenger noe å vise til. Da kan det gå skikkelig dårlig.
Kjetil Reppen fikk mange spørsmål om journalføring etter foredraget.
Kjetil Reppen er tannlege og universitetslektor ved Oslofakultetet og har dessuten lang fartstid i klagenemnda til Oslo tannlegeselskap. Han kom til fullsatt sal for å gi en oversikt over reglene som gjelder for føring av pasientjournal ved tannbehandling.
Reppen sa i sitt foredag på landsmøtet at journalen først og fremst er et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp. Ved siden av det vil journalen også være av stor bevismessig betydning ved tilsynssaker og i erstatningssaker ved eksempelvis feilbehandling. Dessuten er journalen helt avgjørende i forbindelse med identifiseringsarbeid.
Reppen understreket videre at det er pasienten som i utgangspunktet må bevise at helsepersonellet har handlet uaktsomt.
– Derfor må vi skrive gode journaler som dokumenterer både at behandlingen er utført på en faglig forsvarlig måte og at vi har gitt pasientene den informasjonen vi er pålagt å gi. Vi må kort sagt følge journalforskriften, for å kunne stille sterkt den dagen det eventuelt oppstår et problem, sa Reppen.
Ved flere eksempler viste han hvordan tannleger kommer uheldig ut av tilsyns- og klagesaker som følge av mangelfull journalføring.
Dokumentasjon av behandling
Journalen må oppfattes som et arbeidsverktøy, og det som blir riktig og viktig her, er rett og slett at man har de faste prosedyrene nedskrevet. Journalen skal inneholde all den informasjon som er nødvendig for at enhver som senere skal se på den, kan finne ut hva som er sagt og gjort, hva som er diagnostisert og hva som er planen videre.
Dette betyr at journalen skal inneholde nedtegnelser som beskriver undersøkelser, kliniske funn og anamnestiske opplysninger, som ender opp i en diagnose eller en tentativ diagnose og eventuelt vurdering av differentialdiagnoser.
Videre skal journalen beskrive hva som er gjort og hvordan det er gjort. Den skal vise hva som er brukt av blant annet materialer og anestesi, hvilken informasjon som er gitt og hvilke reservasjoner som er tatt. Det kan også være aktuelt å beskrive videre behandlingsplan. I tillegg til det skrevne hører selvsagt røntgenbilder, fotos, modeller, kopi av teknikernota, kopi av henvisninger og epikriser.
Forskrift om pasientjournal
Alle bør gjøre seg kjent med denne forskriften som lister opp en rekke punkter som beskriver hva en riktig journal skal inneholde. Det er viktig å merke seg at det ikke er lov til å rette eller endre en journal ved å slette det som opprinnelig ble skrevet. Eventuelle endringer skal gjøres ved tilføyelser som dateres.
Pasienter kan kreve å få utlevert en kopi av journalen. Pasienten har også krav på en forklarende gjennomgang dersom innholdet er vanskelig å forstå. Tannlegen kan kreve 85 kroner for en kopi og 50 kroner for å sende journalen.
Dette er hjemlet i forskrift om pasientjournal med referanse til lov om folketrygd.
Videre stilles det et krav til tannlegen om at pasientjournalen oppbevares i 10 år etter siste innføring i journalen. Etter dette tidspunktet kan journalen makuleres, med de krav som er knyttet til prosedyren rundt det.
Hva krever de ulike instanser?
Reppen gikk over til å snakke om hva som skal til på journalsiden for å tilfredsstille henholdsvis Nav, Norsk pasientskadeerstatning (NPE), Helsetilsynet og klagenemndene:
– Nav krever at vi kan dokumentere diagnose og at pasienten har krav på stønad, og videre at behandlingen er utført innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig tannbehandling. Nav vil nok aldri gå inn og sjekke om paragrafene i Forskrift om pasientjournal er fulgt til punkt og prikke. Det de imidlertid gjør, er å ta stikkprøver, og da må journalen holde mål. Nav forutsetter at tannlegene følger spillereglene og forlanger at dokumentasjon oppbevares i tre år. NPE og Helsetilsynet på sin side vil kunne gå våre journaler etter i sømmene for å se om de holder mål etter forskriften.
– Det er egentlig ikke spesielt krevende å føre journalen riktig, sa Reppen, men det er lett å komme i vane med å kutte hjørner. Det er det vi skal passe oss for.
– Når det gjelder klagenemndene, konsentrerer de seg om den faglige utførelsen av tannlegearbeidet. De graver seg sjelden ned i journalen på jakt etter formelle feil. Men det er helt opplagt at dersom journalen er dårlig ført og mangler den dokumentasjon som er nødvendig, har den innklagede tannlegen med én gang en dårligere sak. Med dette kan en generelt si at journalene skal føres etter forskriften for at alle skal bli fornøyde, sa Reppen.
Hvor svikter vi?
– Vi må bare innse at vi tannleger svikter i journalføringen, ofte og på mange punkter, men svikten forekommer oftest enten innen diagnose eller profylakse, sa Reppen og fortsatte:
– Fordi vi ofte kjenner våre pasienter unnlater vi å skrive ting vi etter forskriften skulle ha skrevet, men som der og da oppleves som uviktige. Vi tror og føler at ting er kommunisert, og at pasienten har forstått. Det er ikke alltid så smart. Og profylaksesiden er det svakeste punktet, tror jeg. Det kan godt hende det oppfattes som kjedelig, men det er dessverre ikke mindre viktig av den grunn. I journalen skal det faktisk stå at vi har instruert pasienten i bruk av slik og sånn, og at vi har motivert til å gjøre dette så og så ofte. Det skal også stå hva slags profylakse vi legger opp til, dersom profylakse er indisert. Videre skal det stå hvordan pasienten har fulgt opp og om vi har reinstruert og remotivert, og om innsatsen ikke har vært god nok. Hvis pasienten ikke følger opp over tid, må også dét journalføres. Likeledes eventuelle postoperative problemer. At pasienten er informert om behandlingsalternativer og har samtykket i behandlingen er også viktig. Men det aller viktigste er diagnosen. Ingen behandling skal utføres uten at det foreligger en diagnose. Ikke glem det!, formante Reppen og la til på retorisk manér: 38 ble exet. Hvorfor ble 38 fjernet? Pasienten fikk en varig parestesi i nervus mandibularis. Og i journalen sto det ingenting om diagnosen. Dette er i beste fall dumt. Blir det en sak i Helsetilsynet, er det mye verre enn dumt.
Hva skjer når journalen ikke er bra nok?
Som oftest skjer det ingenting, fordi det aldri blir oppdaget. Men hvis, for eksempel, Nav i kontrolløyemed ber om dokumentasjon etter en behandling, og dokumentasjonen er for dårlig eller mangler, vil de i verste fall kunne kreve penger tilbake. Det er også sannsynlig at Nav vil følge opp tannleger som har vist mangelfull journalføring med ytterligere kontroller. Men dette vet vi foreløpig lite om, siden de nye reglene ikke har vært gjeldende lenger enn siden 1. januar i år.
Hvor strenge NPE kommer til å bli, vet vi lite om. Men vi vet at en dårlig journal vil gi tannlegen en dårlig sak, og om NPE i andre sammenhenger vet vi at det ofte er dårlig journal som fører til at pasienten får medhold. En dårlig journal vil altså kunne medføre tap i saker man ikke burde tapt. Det vil si at man må ut med egenandel i forbindelse med erstatninger.
At Helsetilsynet er opptatt av journalforskriften vet vi allerede. Likeledes at de sitter på sanksjonsmidler. En advarsel er en mild reaksjon, men det oppleves nok som svært ubehagelig for de flesteå få en advarsel fra Helsetilsynet. Sanksjoner som svir atskillig mer er tilbakekallelse av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Dét er ensbetydende med yrkesforbud. Heldigvis forekommer dette svært sjelden i tannlegesammenheng.
Begrensning av autorisasjon som sanksjon, innebærer at man for eksempel vil måtte jobbe under andres påsyn. Tap av retten til å rekvirere legemidler er også et sanksjonsmiddel. I tillegg kan Helsetilsynet fremme saker for domstolene med påstand om straff.
Det finnes flere sanksjonsmidler, men de jeg har nevnt er de som vil være mest aktuelle i tannlegesammenheng, sa Reppen og avsluttet slik:
Min konklusjon er klar: Journalen skal alltid være bra nok. Det er ingen grunn til å skrive så dårlige journaler at de ikke tilfredsstiller, NAV, NPE, Helsetilsynet eller klagenemndene.