Hvad er sundhed?

WHO formulerede ved organisationens grundlæggelse i 1948 en kort sundhedsdefinition: «Sundhed er ikke blot fravær af sygdom og svagelighed, men også en tilstand med fuldstændig fysisk, social og psykisk velbefindende» (7). WHO’s sundhedsdefinition har til i dag præget den professionelle og politiske sundhedsdebat, men med forskellige tyngdepunkter i definitionen. Definitionen indeholder to vigtige dimensioner:

1. En fraværsdimension i form af fravær af tegn på sygdom og svagelighed.

2. En tilstedeværelsesdimension i form af tilstedeværelse af funktion og livskvalitet.

I årtier har fraværsdimensionen været fremherskende i sundhedsvidenskab og i sundhedsvæsenets praksis. Dette afspejler 1950’ernes og 1960’ernes markante udvikling af behandlingsteknologi. Også i tandplejesystemet har der i høj grad været fokus på instrumentelle løsninger af tand- og mundhulens sygdomme, og det har længe givet anledning til et rent biomedicinsk sundhedsbegreb. I de senere år har tilstedeværelsen af livskvalitet imidlertid fået større opmærksomhed, og sundhedsfremme med dette perspektiv vinder indpas ikke mindst i kraft af øget forskningsbaseret erkendelse i samfundsmedicinsk og samfundsodontologisk forskning. Begrebet livskvalitet er komplekst, men omfatter især dimensioner såsom funktion, smerteerfaring, psykologisk status samt sociale relationer (8). Med det bredere, moderne sundhedsbegreb er det ej heller tilstrækkeligt alene at interessere sig for forebyggelse af sygdom gennem traditionelle medicinske løsninger (fx gennem klinisk fluorforebyggelse af caries), det er også vigtigt at holde raske mennesker raske gennem populationsorienteret sundhedsfremme. De vidtrækkende sundhedsfremmetiltag ligger uden for sundhedsvæsenet og knytter sig især til uddannelse, samfundsøkonomi, fordelingspolitik, miljøpolitik, fødevarekontrol og ernæring samt bolig- og arbejdsmiljøpolitik. Sundhedsarbejdet kræver hermed også en tværsektoriel og tværfaglig indsats, og i nyere tid har både videnskab og praksis omkring folkesundheden tiltrukket faggrupper uden for den biomedicinske verden, især sociologer, psykologer, økonomer, ingeniører, biokemikere og biologer.

Den internationale udvikling i strategier for sundhedsfremme

I 1986 udformedes i Ottawa, Canada, et uhyre vigtigt internationalt charter om «Health promotion» (9). Dette charter var initieret af WHO og introducerer et nyt overordnet begreb om sundhedsfremme. Begrebet ligger i forlængelse af idéerne bag WHO’s politik om «Sundhed for alle år 2000». Sundhedsfremme er defineret som en proces, der sætter mennesker i stand til at øge kontrollen over sundhedsdeterminanter. Denne proces har ikke alene fokus på handlinger, der styrker enkeltindividets færdigheder og evner, men har også en politisk og social dimension orienteret mod sociale, miljømæssige og økonomiske betingelser for sundhed. Ottawa-charteret fremhæver fem grundlæggende strategier for sundhed, og disse har alle slået igennem i det nordiske sundhedsarbejde i dag:

• at udvikle en sundhedsfremmepolitik

• at skabe miljøer, der understøtter sundhed

• at styrke indsatsen for sundhed på lokalsamfundsniveau

• at udvikle menneskers personlige færdigheder i relation til sundhed

• at reorientere sundhedsvæsenet for forebyggelse og sundhedsfremme.

Ottawa Charter er siden 1986 fulgt op på globale konferencer og senest ved Bangkok-konferencen i 2005 (10), der satte fokus på implementering af sundhedsfremmeprogrammer gennem partnerskab mellem politikere, sundhedsadministratorer og sundhedsprofessionelle. Videreudvikling af sundhedsfremme for oral sundhed er også fulgt op med den såkaldte Liverpool Declaration i 2005 (www.who.int/oral_health).

De internationale udviklingstendenser, der især er af interesse for de nordiske lande, knytter sig til WHO’s sundhedsstrategier og EU’s politik på sundhedsområdet. Elementer af disse internationale strategier kan spores i de nationale strategier for sundhed. De nordiske lande har alle tilsluttet sig WHO’s nye strategi for sundhed i Europa i det 21. århundrede (5), der hviler på de overordnede hensigter om at fremme og beskytte menneskers sundhed livet igennem samt at mindske udbredelsen af de vigtigste sygdomme og lindre den lidelse, de forårsager. De grundlæggende værdier i denne politik er: a) sundhed som en menneskerettighed, b) sundhedsmæssige rettigheder og aktiv solidaritet mellem indbyggere i alle lande samt c) menneskers og lokalsamfundets deltagelse og ansvar for udvikling af sundhed. WHO har opstillet 21 mål for Europas «Sundhed i det 21. århundrede», og disse er vist i oversigtsform i Fakta 3. Der satses på bedre sundhed og forebyggelse af sygdom gennem intervention over for risikofaktorer, multisektorielle strategier, en resultatorienteret sundhedssektor og aktiv styring af forandringer. Dette skal føre til bedre sundhed og livskvalitet for Europas 870 millioner mennesker. Der er naturligvis flere af disse målsætninger, der er vigtige også for oral sundhed, men især Mål 8 påkalder sig interesse, idet vi her finder en specifik målsætning (Mål 8.5) om oral sundhed for år 2020 hos 6- og 12-årige børn:

«By the year 2020, at least 80 % of children aged 6 years should be free of caries, and 12-year-old children should have on average no more than 1.5 Decayed, Missing or Filled teeth.»

Folkesundhedsprogrammer 2003 – 2008 for EU-landene er mindre vidtrækkende, idet både sundhedsvæsen og sundhedspolitik ikke er genstand for harmonisering og fælles lovgivning. Programmernes overordnede mål er at satse på højnelse af oplysning og viden om sundhed, udvikling af beredskab over for sundhedsrisici og at fokusere på sundhedens determinanter, fx livsstil, levekår og miljø. Medlemslandene tilskyndes til at indføre monitorerings- og sundhedsinformationssystemer, og der pågår for nærværende også et europæisk udviklingsarbejde for etablering af odontologiske informationssystemer.

Oral sundhed og livskvalitet

Mundhulen er en naturlig del af menneskets krop. Mundsundheden er derfor også en integreret del af generel sundhed og essentiel for menneskers livskvalitet. God mundsundhed og et funktionelt tandsæt sætter mennesker i stand til at spise, tygge og nyde en række fødeemner, og munden er ligeledes en vigtig forudsætning for velvære, kommunikation og deltagelse i det sociale liv. Figur 1 viser centrale dimensioner af begrebet livskvalitet vedrørende oral sundhed. Disse dimensioner har stor betydning for det moderne brede sundhedsbegreb og derfor også for intervention og evaluering af odontologiske sundhedsfremmeprogrammer. Overalt i verden har orale sygdomme imidlertid en negativ virkning på livskvaliteten i form af smerte, ubehag, søvnløshed, begrænset tyggefunktion, nedsat spyt- og synkefunktion og eventuel påfølgende dårlig ernæringstilstand. I industrilande er tand- og mundsundheden generelt set forbedret gennem de sidste 30 år, hvorimod sygdomsbyrden nu er voksende i en række udviklingslande (6). I industrilande såvel som i udviklingslande er begge sygdomsmønstre klart relateret til den sociale, økonomiske og politiske udvikling, som samtidig har resulteret i ændrede risikoprofiler med hensyn til livsstil, kost, tobaksforbrug og alkoholvaner. I industrilandene spiller opbygningen af tandplejesystemer også ind, især udnyttelsen af et forebyggende tandplejetilbud og udviklingen af egen omsorg har spillet en rolle for den «epidemiologiske transition» og kontrollen over orale sygdomme.

Uanset om vi taler om industrilande eller udviklingslande, gælder det imidlertid, at den sociale ulighed i samfundene også omfatter ulighed i oral sundhed. Hvad enten måleindikatorerne er kliniske registreringer af oral sundhed/sygdom eller subjektive indikatorer for sundhedstilstand, oplevet behov for behandling eller mål for livskvalitet, er det godtgjort, at oral sundhedstilstand og livskvalitet er relateret til social klasse, arbejdsstilling, indkomst, uddannelse og i nogle tilfælde urbaniseringsgrad (11). Dette systematiske billede understreger dermed de sociale determinanter i oral sundhed.

Sundhedsfremme og oral sundhed

Ottawa Charteret (9) fremhæver sundhedspolitik og sundhedspædagogik som vigtige hovedstrategier for sundhed og understreger især behovene for indsats på fem områder i fremtidens sundhedsfremme:

1. Udviklingen af en national politik for sundhed, der inddrager alle relevante sektorer og ikke kun sundhedssektoren.

2. Tilvejebringelse af sundhedsfremmende/støttende miljøer og afklaring af muligheder for ændringer og intervention frem mod sundhed.

3. Udvikling af sundhedsfremmende adfærd og livsstil; ikke blot ved at bibringe folk information, men desuden ved at stimulere forståelsen af personlige, sociale og politiske færdigheder, der vil sætte mennesker i stand til at agere kollektivt for sundhedsfremme. Ved såkaldt «empowerment» sigtes der mod at give mennesker – individuelt eller kollektivt – kontrol over faktorer, der har betydning for sundheden (jf. Fakta 2).

4. At styrke lokalsamfundets aktion ved at fremme sundhedsorienterede beslutninger, planlægning og implementering af konkrete, effektive aktiviteter for bedre sundhed.

5. Reorientering af sundhedstjenesten fra et primært fokus på klinisk behandlingsintervention mod større vægt på sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme.

Ud over sundhedssektoren omfatter de for oral sundhed mest betydningsfulde andre sektorer bl.a. fødevareindustrien, tobaksindustrien samt distributions- og forbrugssektoren. I de moderne samfund påhviler der fødevareproducenter et stort ansvar også for oral sundhed, dels så der fremstilles varer, der ikke er sundhedsskadelige, dels ved at deklarere og mærke varer, så forbrugerne i konsumleddet bibringes viden om eventuelle sundhedsmæssige konsekvenser. Desuden er det vigtigt, at der sikres kvalitetssystemer for kontrol med varer i henhold til myndighedskrav og borgerinteresser. Effektiv begrænsning i forbruget af sukkerholdige produkter – inkl. slik, sodavand og andet skjult sukker – vil erfaringsmæssigt ofte give anledning til konfliktsituationer mellem industriinteresser og forbrugerinteresser vedrørende sundhed. WHO har netop udarbejdet en global strategi for kost og ernæring, der fokuserer på, hvordan man i medlemslande kan tackle sådanne potentielle konflikter og derved styrke det sundhedsfremmende arbejde (www.who.int/dietphysicalactivity/en).

Flere industrilande har i dag en politik og lovgivning for tandpleje, der traditionelt er rettet mod struktur og administration af et behandlingsorienteret tandplejesystem. Generelt set er den nationale tandplejepolitik i vid udstrækning isoleret fra sundheds- og sociallovgivning i øvrigt. I de nordiske lande har vi dog i de senere år set en udvikling frem mod integration af tandplejelovgivning i generel sundhedslovgivning. Mange industrilande mangler stadig en lovgivning og direktiver, der målretter arbejdet for bedre oral sundhed, dette til trods for WHO’s anbefalinger om et resultatorienteret sundhedsvæsen. Udfordringerne for en lovgivning om oral sundhedsfremme knytter sig i høj grad også til integration af arbejdet for reduktion af risikofaktorer i relation til usund kost, tobak, alkohol og livsstilsfaktorer. Ved et integreret sundhedsarbejde er der mulighed for mere effektivt at udnytte vor viden om relationen oral sundhed – generel sundhed og at applicere «common risk factors approaches» (6,12) (Figur 2).

I lighed med kost- og fødevareproblemer må tobakskontrol nødvendigvis tackles på tværs af landegrænser. WHO har nyligt etableret den såkaldte Framework Convention for Control of Tobacco (www.who.int/tobacco/en) som en slags international lov. I maj måned 2003 vedtog det såkaldte World Health Assembly at styrke den sundhedsfremmende indsats over for tobaksrelaterede sygdomme ved at pålægge medlemslandene, at der indføres stærk kontrol for reduktion af tobaksforbruget, hvorved denne risikofaktor ultimativt elimineres. Sundhedsprofessionerne, herunder tandplejepersonale, spiller også en afgørende rolle her (13,14).

Etablering af fluorprogrammer er yderligere et godt eksempel på sundhedsfremmetiltag, der hviler på politiske initiativer og lovgivningsgrundlag. Vandfluoridering, saltfluoridering, mælkefluoridering og brug af fluortandpasta er globalt set veldokumenterede værktøjer i folkesundhedsarbejdet (15) og anbefales entydigt af WHO (15,16). I de nordiske lande har automatiske fluorprogrammer på nær brugen af fluortandpasta imidlertid ikke vundet indpas, især af politiske grunde, idet mange mennesker antages at blive frataget individuelle valgmuligheder, eller også fordi opbygningen af avanceret tandplejeservice med regelmæssige tandlægebesøg har virket for patientrelateret klinisk applikation af fluor varetaget af sundhedspersonale.

Den sundhedsfremmende skole

Overalt i verden er den sundhedsfremmende skole et vigtigt folkesundhedsinitiativ over for børnepopulationen. WHO har lanceret en national strategi, fordi skolen har vist sig at være et ideelt støttende miljø for børnesundhed («setting for health») (17). Den sundhedsfremmende skole inddrager både børn og lærere, familie og lokalsamfund samt skolens fysiske miljø. Skolen kan dels stimulere udviklingen af sund livsstil, dels sikre sunde miljøbetingelser fx ved sanitære faciliteter med rent vand for god hygiejne, dels etablere skolebespisning med sund kost for god ernæringstilstand, og som led heri kan den også formidle administration af fluor gennem fx vand- og mælkefluoridering og brug af fluortandpasta for oral hygiejne. Tandplejen kan hensigtsmæssigt integreres i skolesundhedsarbejdet, og WHO har udarbejdet vejledninger herfor (18). I de nordiske lande har skolen allerede i mange år haft central placering i sundhedsfremme for børn, men der er stadig udfordringer fx i tobaksforebyggelsen og i arbejdet med at få sodavandsautomater ud af skolerne til gavn også for oral sundhed.

Der er positive erfaringer fra etablering af integrerede skoletandplejeprogrammer, der omfatter sundhedsfremme, men også forebyggelse og behandling af orale sygdomme (19, 20). Den sundhedsfremmende skole med engagement af skolelærere vinder nu også frem i udviklingslande (21), hvor skolen primært bruges som platform for sundhedsfremme og pædagogik, fluorforebyggelse, undersøgelser og screening for behandling andetsteds, fordi ressourcerne er begrænsede.

Principperne fra den sundhedsfremmende skole har i øvrigt også vist sig at have relevans for nye målgrupper i tandpleje, fx over for ældrebefolkningen. Et dansk program med kommunal tandpleje for alderspensionister (22) har således vist gode resultater for udviklingen af sund livsstil, viden og positive holdninger for tandpleje, egen omsorg og øget livskvalitet. Parallelt hermed kan arbejdspladser eller industrier tjene som «setting for health» for opnåelse af oral sundhed og intervention mod arbejdsmiljørelaterede sygdomme i mundhulen. Sådanne erfaringer på tandplejeområdet er tillige indhøstet i nordiske lande (23 – 25).

Sundhedspædagogik – fra adfærdsteori til praksis

Sundhedspædagogik har i årtier været en central komponent i det sundhedsfremmende arbejde overalt i verden. Lidt forenklet kan man sige, at udviklingen inden for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse er gået fra oplysningsarbejde via videns- og holdningspåvirkning mod et mere holistisk mobiliseringsperspektiv («empowerment») for individ, gruppe og lokalsamfund (26). Det vil som regel være nødvendigt at vælge forskellige virkemidler for at nå frem til et effektivt og funktionelt sundhedsprogram. I det følgende gives nogle eksempler på teorier om adfærd, der har været anvendt som basis for sundhedspædagogisk praksis.

En teori bygger på grundlæggende antagelser om et fænomen (her: adfærd) og kan forstås som et kort, der kan give et forenklet oversigtsbillede af virkeligheden. Forholdet mellem teori og virkelighed kan sammenlignes med kort og terræn. Selvom et kort ikke kan give alle detaljer om terrænet, er det et nyttigt hjælpemiddel for orientering. God viden og forståelse af faktorer, som regulerer adfærd og sundhed, er vigtigt for planlægning af sundhedspædagogik som komponent i folkesundhedsprogrammer. I det tidlige arbejde omkring sundhedsfremme og primær sygdomsforebyggelse havde man stor tiltro til formidling af information som kilde til adfærdsændring. Man antog fx, at sundhedsoplysning vil øge viden om risici, som da igen vil bidrage til forandring af holdninger og adfærd hos modtageren af budskaber. Denne række af årsag-virknings-forhold er kendt som KAP-modellen (Knowledge, Attitude and Practice) (27). Modellens antagelser har ligget bag megen sundhedsoplysning på tandplejeområdet, ikke mindst masseoplysningskampagner. I dag ved vi, at årsagskæden for adfærdsændring er mere kompleks, og at der kun er begrænset direkte sammenhæng mellem viden og adfærd. Det vidensniveau, en person har om sammenhængen mellem sukker og caries, behøver ikke at korrespondere med holdningen eller adfærden vedrørende sukkerindtagelse. KAP-modellen er individorienteret og tager ikke hensyn til faktorer, der knytter sig til individets situation og sociale miljø, og som samtidig kan have afgørende betydning for adfærdsændring (11).

Mange forskellige forhold ligger til grund for den variation, vi ser i menneskers sundhedsadfærd; det gælder sociale, miljø- og samfundsmæssige faktorer og individuelle faktorer såsom personlighed, oplevede normer og holdninger. I den socialpsykologiske model bruges holdninger ofte i betydningen tilbøjelighed til handling, og et eksempel herpå er den såkaldte «Health Belief model» (28). Tesen er, at en person vil udvise forebyggelsesadfærd (fx stoppe rygning eller reducere sukkerindtaget) ud fra en afvejning af alvorlighedsgraden af den tilstand, man ønsker at undgå (oral sygdom), sandsynligheden for at pådrage sig sygdommen (modtagelighed) og den gevinst, man opnår ved den forebyggende handling. I sundhedspædagogisk praksis skal man således i oplysningen satse på at påvirke disse tre «omdrejningspunkter». Kritikken mod denne model har været, at den forenkler det komplekse samspil i forståelsen af, hvordan det sociale miljø indvirker på sundheds- og forebyggelsesadfærden.

Normative teorier om sundhedsadfærd som fx Teorien om Planlagt Adfærd (29) lægger hovedvægten på individets relation til såkaldte «betydningsfulde andre». Subjektive normer er adfærdsstyrende, ved at individet gerne søger at handle i overensstemmelse med, hvad det tror, andre mennesker mener er rigtigt/forkert. De «betydningsfulde andre» kan være forældre, venner eller autoritetspersoner. Ud over socialt pres kan sundhedsadfærden også forklares ved mestringsforventning; brugen af tandtråd kan hvile på individets fornemmelse af at være i stand til at udføre den sundhedsrelevante handling. Den norske undersøgelse «Voksen i år 2000» (30) viste fx, at blandt 15-årige var beslutningen om brug af tandtråd stærkt associeret til socialt pres (subjektive normer) og til de unges forventning om at mestre denne adfærd. Teorien har også været nyttig, når det gælder at forklare mødres intention om at reducere indtagelse af slik blandt småbørn (31). Den har imidlertid vist sig i mindre grad at bidrage til viden om, hvordan adfærd kan ændres eller forklare virkningen af sundhedspædagogiske programmer.

Sociale kognitive læringsteorier (32) er en videreudvikling af de normative teorier, og de forsøger at forstå, hvordan situations- og miljøfaktorer påvirker ændringspotentialet for sundhedsadfærd. Sammenlignet med de to førstnævnte teorier («Health Belief»-modellen og «Teorien om Planlagt Adfærd) har social kognitiv læringsteori i større grad været vejledende i sundhedspædagogiske programmer. Her fokuseres på rollemodeller, og hvordan adfærd læres ved at observere andre menneskers handlinger. I undersøgelsen «Voksen i år 2000» (30) blev der fundet klare sammenhænge mellem unge og forældres brug af tandtråd og indtagelse af sukkerfrit mineralvand, og forældres støtte og kontrol havde positiv virkning med hensyn til unges tandpleje. En vigtig observation var imidlertid, at unges tandplejeadfærd ikke blot afhænger af, hvad forældrene siger er rigtigt/forkert, men hvad forældre som rollemodeller gør for at tage vare på egen tandsundhed. Rollemodel-tesen peger således på vigtigheden af at satse på de «betydningsfulde andre» eller det sociale netværk i den sundhedspædagogiske praksis.

Sundhedspædagogik – social ulighed

Igennem årene er der rejst megen kritik mod de forskellige teorier om sundhedsadfærd. I et sociologisk perspektiv er de omtalte teorier således reduktionistiske, fordi de grundlæggende søger at forklare sociale fænomener ud fra individuel-psykologiske eller social-psykologiske antagelser (11). I en sociologisk forståelsesramme lægges derimod vægt på strukturelle betingelser og muligheder, der knytter sig til materielle levekår, uddannelsesfaktorer og kultur.

Den sociologiske kritik af de psykologiske teorier om sundhedsadfærd går også på, at disse nemt fører til «victim blaming» (11,33). Sociologiske tilgange til sundhedspædagogik fremhæver således vigtigheden af at fremme menneskers handlemuligheder, at øge menneskers (den enkelte og fællesskabets) beslutningskompetencer og muligheder for at få kontrol over helbredstruende miljøforhold og livsstil samt øget social deltagelse. I angelsaksisk terminologi går denne proces under betegnelsen «empowerment». Dette perspektiv satser således i høj grad på de bagvedliggende årsagsfaktorer i forhold til proksimale, modificerbare adfærdsfaktorer («causes of the causes»).

Reorientering af sundhedsvæsenet/tandplejen

Ottawa Charter 1986 (9) fremhæver betydningen af, at sundhedsvæsenet orienteres effektivt mod sundhed. Ansvaret for, at sundhedsfremmeperspektivet opnås, påhviler både individer/patienter, lokalsamfundsgrupper, sundhedspersonale, serviceinstitutioner, sundhedsadministratorer og beslutningstagere. Det er nødvendigt for opnåelsen af bedre sundhed, at sundhedsfremme opprioriteres, idet sundhedseffekten af det traditionelle sundhedsvæsen i realiteten er begrænset til sygdomskontrol gennem klinisk behandling. Det gælder i vid udstrækning også på tandplejeområdet. En ny national dansk undersøgelse af oral sundhed hos voksne (34) viser fx, at personer med regelmæssige tandlægebesøg havde samme gennemsnitlige carieserfaring som personer, der uregelmæssigt søgte tandlæge. Mængden af ubehandlet caries var derimod signifikant lavere for regelmæssige sammenlignet med personer med uregelmæssige tandlægebesøg.

Det er nødvendigt for fremtidens sundhedsvæsen, inkl. tandplejen, bedre at møde befolkningens behov på lokalt niveau og at lægge større vægt på at hjælpe mennesker til at udvikle og bevare en sund livsstil for herved at opnå sundhed. Allerede i 1978 lancerede WHO et vigtigt princip for organisation af sundhedsarbejdet; den såkaldte Alma-Ata Declaration (2) understreger betydningen af, at alle mennesker får primært sundhedstilbud i form af basal diagnostik, essentiel behandling, forebyggelse, omsorg og fremme af sundheden. Dette primære sundhedsarbejde må baseres på opsøgende arbejde. I globalt perspektiv er udfordringerne også på tandplejeområdet stadig ganske store. I mange udviklingslande er primær odontologisk sundhedstjeneste langtfra udviklet bl.a. i kraft af mangel på tandplejepersonale og primære sundhedsarbejdere. Størstedelen af mennesker med symptomer på orale sygdomme er her henvist til radikal nødbehandling (oftest tandudtrækning) eller kulturelt betinget alternativ behandling (35). Dette er ikke situationen i de fleste industrilande, hvor i første omgang behandlende tandpleje er mere tilgængelig. Det gælder imidlertid både for industrilande og udviklingslande, at udnyttelsen af tandplejetilbud er stærkt afhængig af social status. Et privat tandplejetilbud kombineret med stor økonomisk barriere gør, at store dele af de socialt og økonomisk dårligt stillede befolkningsgrupper ikke er dækket af regelmæssig tandpleje eller ikke modtager optimal behandling eller forebyggende tandpleje. I udviklingslandene og visse industrilande er der desuden stor forskel med hensyn til by og land (36), både i forekomst af oral sygdom og i udnyttelsen af tandplejetilbud.

De nordiske lande har præsteret gode fremskridt dels i lige, populationsdækkende børnetandpleje, dels i reorientering af offentlig tandpleje for børn og unge mod sundhed frem for behandling af sygdom alene. Nyere nordiske undersøgelser (37, 38) har vist, at relativt megen tid i tandplejearbejdet går til forebyggelse og bevarelse af sundhed, og også tandlægers/tandplejeres metodevalg går i retning mod sundhedsfremme. Knap så mange fremskridt er gjort for tandplejeservice til voksenbefolkningen. Til trods for gode forsøg på at styrke det kliniske forebyggende arbejde er ydelsesprofilen her stadig i overvejende grad orienteret mod behandlingstiltag. Endog avancerede protetiske behandlinger samt implantater for erstatning af tænder, der er mistede som følge af caries eller parodontal sygdom, har stor bevågenhed blandt tandlæger.

Evaluering af sundhedsfremme

Folkesundhedsprogrammer inkl. sundhedsfremme skal evalueres ligesom andre interventioner på sundhedsområdet. Dels vil evalueringer bringe viden om programeffekter og disses årsager og virkemekanismer, dels kan resultater fra evalueringer kvalificere planlægning og justering af programmer, dels kan udveksling af erfaringer bidrage til udbredelsen af gode programmer på tværs af nationale eller internationale grænser og forhindre, at man gentager fejl eller uheldig problemløsning.

Evaluering af populationsorienterende sundhedsprogrammer kan kun sjældent følge principperne for evaluering af kliniske behandlingsmetoder. Det gælder specielt principperne for det klinisk randomiserede forsøg (RCT), hvor deltagere tilordnes eksperiment- og kontrolgruppe efter lodtrækning (randomisering). Den intensive kontrol over forsøgsbetingelser og en beskeden studiepopulation giver gode muligheder for at kontrollere sløringsfaktorer (confounders). I relation til evaluering af populationsinterventioner må vurderinger af sundhedsprogrammer imidlertid oftest foretages som såkaldte «community trials», hvor et quasi-eksperimentelt design anvendes for at måle populationsændringer over tid i et eksperimentprogram og et sammenligningsprogram. I målinger af effekten af et skolesundhedspædagogisk program vil det direkte være en metodefejl at anvende en RCT-model, idet man jo udnytter den sociale «setting» i en skoleklasse som pædagogisk enhed og dermed ikke kan udvælge børn efter tilfældighedsprincip. Her må man således snarere udvælge skoler for eksperiment i ét geografisk område og sammenligne med tilsvarende skoler i et andet område, hvorefter virkningen af potentielle confounders da må godtgøres og justeres. Også design med cluster-randomisering kan være hensigtsmæssige, hvorved skoler randomiseres til eksperimentprogram respektivt sammenligningsgruppe for efterfølgende statistisk analyse af effekten (39).

I litteraturen er der gjort forsøg på at vurdere erfaringerne fra sundhedspædagogik ud fra RCT-modellen (40,41). Evalueringer gennemført i henhold til denne snævre model viser umiddelbart begrænset positiv effekt af sundhedspædagogik, hvilket primært hænger sammen med den irrelevante udvælgelsesprocedure af disse studier. Som nævnt ovenstående er RCT-modellen sjældent relevant for populationsorienterede sundhedsprogrammer.

I visse situationer har man end ikke adgang til at foretage sammenligninger mellem eksperiment og et sammenligningsprogram, men programeffekten må sandsynliggøres ud fra tidsserieanalyser af status i populationer før og efter intervention. Her må man så gennem kompliceret statistisk analyse (multivariat analyse) søge at få kontrol med potentielle sløringsfaktorer. Tidsserieanalyser har fx været anvendt til evaluering af effekten af massemediekampagner i Norge for udvikling af viden og sundhedsadfærd i relation til parodontal sygdom (42). Budskabet formidlet af tandlæger om, at parodontale sygdomme forebygges gennem forbedret mundhygiejne, gav over tid bedre viden hos undersøgelsespopulationen efter kampagnen. I en nyere svensk evalueringsundersøgelse af unge mennesker (43) viste det sig muligt på basis af et intensivt sundhedspædagogisk program at ændre personlige tandplejevaner og indtagelsen af søde sager på kort sigt (tre år) samt at bevare ændringer i viden om tandpleje over 10 år. I modsætning hertil fremgår det af en ny norsk undersøgelse af skolebørn, at intervention for fremme af indtagelse af frugt og grøntsager ikke gav positive resultater til trods for stor opbakning fra lærerside (39).

WHO har i de seneste år styrket arbejdet for at sikre systematisk evaluering af sundhedsfremme. I 2003 afholdt WHO en konference om evaluering af programmer for oral sundhed (44), og her blev det understreget, at der er behov for udvikling af nye alternativer til RCT for vurdering af effekten af sundhedsfremme og integreret forebyggelse af orale sygdomme på lokalsamfundsniveau og i nationale programmer. Især blev betydningen af værktøjer for procesevaluering fremhævet.