Materiale og metode

Undersøkelsen er utført på samme måte som de to tidligere studiene (1,2). Utvalgsstørrelse og metode er lik. I 2004 var imidlertid røntgenbildene digitale, mens konvensjonelle bilder var i bruk ved de tidligere undersøkelsene.

I 2004 ble det trukket et utvalg på 215 journaler for 15-åringer i Oslo (født 1989). Utvelgelsen skjedde tilfeldig fra datalister. Kriteriet for utvelgelse var at 15-åringen var undersøkt og ferdigbehandlet i offentlig tannhelsetjeneste i Oslo i løpet av 2004, og at bitewings tatt i forbindelse med undersøkelsen var tilgjengelig. Utvalget ble trukket i alle tre tannhelsedistrikter i Oslo, proporsjonalt etter antall pasienter i distriktet. Antallet på hver av de tre klinikkene som deltok i distriktene Oslo Nord og Oslo Vest og de fire klinikkene i Oslo Syd, ble igjen trukket proporsjonalt etter antall 15-åringer som ble behandlet på hver klinikk. Klinikkene var Haugenstua, Lindeberg, Romsås, Holmlia, Karlsrud, Høyenhall, Tøyen senter, Hovseter, Majorstua og Mølla.

Av totalmaterialet på 215 journaler ble 16 journaler ekskludert, i 15 av tilfellene fordi bilder fra 2004 manglet eller var uleselige, og i ett tilfelle fordi behandling ikke var utført i 2004. Følgelig ble data fra 199 journaler registrert.

Alle klinikkene som var med i undersøkelsen, hadde digitalrøntgen i 2004. Kopi av journalutskrifter fra det elektroniske journalsystemet (Opus 4.6.131) og digitale røntgenbilder (Digora for Windows 2.1) ble hentet ut fra databasene på hver klinikk og overført til disketter eller USB-penn. Så ble alt overført til en bærbar PC. De elektroniske journalene fra hver pasient ble hentet inn og røntgenprogrammet startet uten at journalen var lest først. Røntgenbilder av approksimalflatene, fra og med distalflaten på første premolar til og med mesialflaten på andre molar i alle fire kvadranter, totalt 24 flater per pasient, ble lest av og registreringene notert på et papirskjema. Så ble journalen åpnet og data om fyllingsbehandling og ekstraksjoner pga. karies i den behandlingen som fant sted i forbindelse med røntgenopptakene, ble registrert. Måned og år for forrige undersøkelse og måned for undersøkelsen i 2004 ble notert.

Avlesing av røntgenbilder

Ved hjelp av reguleringsmulighetene i røntgenprogrammet kan bilder som i utgangspunktet er for mørke eller for lyse, justeres slik at de blir lesbare. Ved avlesingen ble verktøyknappene for automatisk bildeforbedring og for histogramutjevning brukt, i tillegg ble kontrast og lys regulert. På en røntgenfilm kan det i blant også være vanskelig å lese av alle flater på et bilde fordi forskjellig vevstykkelse resulterer i sterkere svertning på filmen i premolarområdet enn i molarområdet. Hvert bilde ble justert under avlesingen slik at flest mulig flater ble lesbare.

Registreringen

Registreringen av de forskjellige skår var den samme som ved de tidligere undersøkelsene (Tabell 1). Flater uten synlige lesjoner røntgenologisk fikk registreringen S (skår 0). Alle skygger i ytre halvdel av emaljen ble registrert som D1 (skår 1). Hvis lesjonen gikk inn i indre halvdel av emaljen, men ikke forbi emalje-/dentingrensen, ble registreringen D2 (skår 2). Likedan ble lesjoner i ytre halvdel av dentinet registrert som D3 (skår 3) og lesjoner dypere enn halvveis inn i dentinet som D4 (skår 4). Ved tvil om lesjonens dybde ble laveste registrering valgt. Ved tvil om det fantes en lesjon ytterst i emaljen eller ikke, ble flaten registrert som frisk. Ved overlapping på mer enn 1/3 av emaljens tykkelse, ble flaten ekskludert (skår 6). Fylte flater (skår 5) og tydelige lesjoner dypere enn D1 ble likevel registrert. Flaten ble ekskludert hvis den hadde reguleringsapparat, når hvite striper på filmen gjorde avlesing vanskelig, og når bildet ellers var slik at kariesdiagnostikk ble vanskelig. Hvis det var tvil om en flate hadde en hvit fylling fra før, ble dette kontrollert samtidig med registreringen av andre data fra journalen. Flater som ikke var kommet med på bildet fikk skår 7, likedan flater på tenner som manglet fordi de var ekstrahert i forbindelse med regulering.

Konsistens

For å gjøre avlesingen konsistent, ble først 10 sett røntgenbilder avlest og registrering av de forskjellige skår konkretisert. Disse bildene ble satt som en fasit for den senere registreringen. Før hver dags avlesing ble så 5 av de 10 settene med bilder avlest uten at fasit var tilgjengelig. Så ble fasit hentet fram, registreringene ble sammenlignet med fasit og overensstemmelsen regnet ut. Denne skulle ikke være mindre enn 80 % for at avlesingen skulle fortsette. I motsatt fall var ny kalibrering nødvendig. Hvis overensstemmelsen var 80 % eller bedre, ble så 10 % av bildene som var lest av dagen før, lest på nytt uten at forrige dags registreringer var tilgjengelig. Registreringene ble så sammenlignet og overensstemmelsen regnet ut. Samme prosedyre ble gjentatt før hver avlesingsøkt. Resultatene fra hver dags kalibrering ble brukt til å regne ut reliabiliteten. Cohens kappa var 64 % uvektet og 70 % vektet. Dette viser en tydelig overensstemmelse.

Analyse

Data fra avlesingen ble overført til statistikkprogrammet SPSS 12.0 for videre analyse. Resultatene fra avlesingen av røntgenbildene tidligere år er gjengitt sammen med resultatene fra 2004 for oversiktens skyld. Eventuelle endringer mellom 1996 og 2004 ble testet med Wilcoxson Rank Sum Test. Som signifikansnivå ble p < 0,05 valgt.

Undersøkelsen ble meldt til Datatilsynet. Ifølge personvernombudet var det i dette tilfellet ikke nødvendig å søke konsesjon fra Regional komité for medisinsk forskningsetikk.

Resultater

Fordelingen av registreringene ved avlesingen av røntgenbildene og gjennomsnittlig antall av hver skår per 15-åring er vist i Tabell 2. Det var 48,8 % av alle de registrerte flatene og 59,9 % av de lesbare flatene som fikk registreringen S (frisk flate). Den største andelen emaljekaries var lesjoner i ytterste halvpart av emaljen (D1), og den største andelen dentinkaries var lesjoner i ytterste halvpart av dentinet (D3). Uleselige flater utgjorde i alt 14,9 % av alle de registrerte flatene. Ingen tenner manglet fordi de var ekstrahert på grunn av karies.

Tabell 3 viser fordelingen av lesbare registreringer i 2004 etter skår sammen med tilsvarende registreringer de fire tidligere år en tilsvarende undersøkelse er gjennomført.

Sammenligningen av antall registreringer på hvert nivå D1–D3 i 2004 og 1996 viste en signifikant økning på 5 % nivå for D1 og D2 (p< 0,001), og for D3 (p= 0,004). Antallet friske flater (S) var lavere i 2004 enn i 1996 (p < 0,001) mens antallet dype dentinlesjoner (D4) var tilnærmet uforandret helt siden 1979. Antallet tidligere fylte flater (F) hadde sunket hvert registreringsår, og var mye lavere enn i 1979, men det hadde ikke skjedd noen signifikant endring etter 1996.

Det ble totalt lagt 39 fyllinger i de registrerte approksimalflatene i 2004, det vil si at 1 % av de lesbare flatene ble fylt. Tabell 4 viser hvilken registrering flatene som ble fyllt fikk ved avlesingene i 2004 og i de andre undersøkelsesårene. I 2004 ble ingen av flatene med registrering S (frisk flate) fylt, og heller ikke noen av flatene som var uleselige ved registreringen. Fire av de i alt 68 flatene som var fylt fra før, ble fylt på nytt (6 %). Journalnoteringene viste at alle fyllinger i 2004 ble lagt med tannfarget fyllingsmateriale, og at det ikke ble lagt noen tunnelfyllinger.

Tretti av de 101 dentinlesjonene (29,7 %) ble fylt i 2004. Det ble i alt lagt 35 flater der det ikke var fyllinger fra før, og 30 av dem (85,7 %) ble lagt i lesjoner på dentinnivå. Fire av de fem resterende fyllingene ble lagt i lesjoner som røntgenologisk var registrert som D2, den siste var registrert som D1.

Intervallet fra forrige undersøkelse til undersøkelsen i 2004 kunne registreres i 144 journaler (72 %). Det gjennomsnittlige intervall var 17,9 måneder (sd 5,6) med variasjon fra 2 til 35 måneder.

Diskusjon

Den defensive behandlingsstrategien dominerer kariesbehandlingen i Oslo. Tendensen går i 2004 fortsatt i retning av å behandle kariøse flater med fylling på et enda senere tidspunkt i utviklingen enn tidligere undersøkelsesår. I 2004 ble bare 30 % av flatene med karies som var røntgenologisk synlig i dentinet, behandlet med fylling. Det har skjedd en betydelig endring i løpet av åtte år, siden 54 % av tilsvarende lesjoner ble fylt i 1996. I hele perioden etter 1979 har utviklingen gått mot at fyllingene legges senere i kariesutviklingen. I 1979 ble 80 % av alle lesjoner i dentinet fylt, og i tillegg også 66 % av emaljelesjonene. Femtenåringene hadde allerede fyllinger i mer enn 25 % av approksimalflatene ved undersøkelsen i 1979, mens 15-åringene i 2004 hadde fyllinger bare i 1,7 % av tilsvarende flater.

Alle klinikkene i utvalget hadde digitalrøntgen i 2004. Vanlige røntgenbilder kan være lyse eller mørke alt etter eksponering og fremkallingsforhold, og bildets svertning kan ikke endres. Ved digitalrøntgen har man mulighet til justeringer, slik at bilder som i utgangspunktet har suboptimal lesbarhet, likevel blir lesbare.

Det er foretatt noen sammenligninger av kariesdiagnostikken med vanlig røntgenfilm og med digitale bilder. Møystad og medarbeidere fant at digital teknikk (Digora) førte til at en høyere andel sanne approksimale kariesangrep ble registrert, sammenlignet med tradisjonell røntgenfilm (8). Svanæs og medarbeidere fant at små karieslesjoner ytterst i emaljen oppdages lettere med digitalrøntgen (9). Det ble ikke funnet tilsvarende signifikante forskjeller når det gjelder lesjoner dypere i emaljen og i dentinet (10). I disse studiene kunne ikke lys og kontrast manipuleres under avlesingen. Studiene var utført med ekstraherte tenner. Det er vanskelig å gjennomføre kliniske studier som sammenligner kariesdiagnostikk utført med digital og med konvensjonell røntgenteknikk, siden en gullstandard for vurdering av diagnostikken innebærer histologiske snitt av tannen, og få tenner blir ekstrahert nå.

Den noe større andel kariesangrep som ble registrert i 2004, kan ha flere mulige forklaringer. Tallene kan vise at kariesforekomsten øker. Dette er det imidlertid få holdepunkter for i statistikken for 12- og 18-åringer i Oslo. Andelen kariesfrie i disse aldersgruppene ligger minst på samme nivå nå som på 90-tallet (11, 12). Holst har i en teoretisk modell for sammenhengen mellom insidens og prevalens vist at lengre intervaller mellom tannhelsekontroller medfører flere registrerte tilfeller av karies selv om insidensen er uendret (13). Det at intervallene økte jevnt i observasjonsperioden mellom 1979 og 2004 vurderer vi som en medvirkende grunn til at andelen registrerte kariesangrep i emaljen økte i 2004. Likedan kan den store økningen i antall barn og unge med innvandrerbakgrunn de senere år ha betydning for resultatet. En ny undersøkelse viser at ungdom med innvandrerbakgrunn i Oslo har noe mer karies enn jevnaldrende med norsk bakgrunn i samme distrikt (14)

I den foreliggende undersøkelsen ble det brukt tradisjonell røntgenteknikk inntil 2004, da det ble brukt digital teknikk. Dette kan være en medvirkende forklaring på økningen i relativt antall kariesangrep i emaljen i 2004. I 2004 var det én undersøker som for hvert bilde manipulerte med verktøyknapper, lys og kontrast for å oppnå størst mulig lesbarhet. Denne tilpasningen til hvert bilde kan også bidra til å forklare at andelen registrerte kariesangrep i emaljen økte i 2004.

I denne undersøkelsen ble det registrert en større andel lesjoner ytterst i emaljen (D1) enn ved de tidligere undersøkelsene (Tabell 3). Espelid og Tveit viste at det var spesielt vanskelig å se små approksimale lesjoner på vanlige røntgenbilder (15). Overgangen til registrering fra digitale bilder betyr sannsynligvis noe for resultatet i foreliggende studie, og det bør derfor tolkes med forsiktighet. Registreringen av dypere lesjoner er sikrere, og det er liten forskjell ved registrering fra konvensjonelle og fra digitale bilder (10). Det ble denne gangen registrert en noe større andel D2 – og D3 – lesjoner enn i tidligere undersøkelser, men ikke D4-lesjoner.

Andelen behandlede kariesangrep i dentinet (D3 og D4) har sunket fra 1996 til 2004, og ligger nå på 30 % (Tabell 4). Selv med forbehold om en viss overregistrering i 2004, ser trenden mot en mer defensiv behandlingsstrategi ut til å fortsette. I forbindelse med et prosjekt i Østfold ble det gjort en tilsvarende registrering av andel behandlede dentinlesjoner i 2002, og der ble også rundt 30 % behandlet med fylling (16). I det tilfellet var vanlig røntgenfilm benyttet. I en svensk undersøkelse ble 28 % av lesjonene i ytre halvdel og 86 % av lesjonene i indre halvdel av dentinet behandlet med fylling (17). Dette er ganske likt andelene fyllingsbehandlet i denne undersøkelsen. Et resultat der rundt 30 % av lesjonene i dentinet behandles, kan være sannsynlig i Oslo i 2004. I Danmark ble 44 % av D3-lesjonene hos 17-åringer behandlet med fylling i 1978 – 79 og 6 % i 1984 – 1985 (3).

Registrering av flater som har fyllinger fra før, påvirkes ikke av type røntgenteknikk. Andelen tidligere fylte flater sank fra 2,4 % i 1996 til 1,7 % av de lesbare flatene i 2004. Til sammenligning var 25,5 % av alle lesbare flater fylt i 1979 (Tabell 3).

Dette er den tredje studien av kriterier for kariesbehandling av 15-åringer i offentlig tannhelsetjeneste i Oslo. Studiene viser utviklingen i en periode på 25 år. I 1979 var kariesforekomsten høy, og kunnskapen om kariesprogresjon og fluor forholdsvis ny. Kariesbehandlingen gikk ut på å fylle alle lesjoner, inkludert små lesjoner i emaljen. At klinikkene den gang rapporterte produksjonen i form av antall fyllingsbehandlede flater og nå som antall ferdigbehandlede pasienter og antall pasienter uten behandlingsbehov, sier mye om endringen i behandlingsfilosofi. Overgangen til den defensive tilnærmingen kom med kunnskap, erfaring og ytre påvirkninger utover på 80- og 90-tallet. Gimmestad og Holst har analysert utviklingen fram til 1996 i en tidligere artikkel (18). Det er interessant at til tross for en defensiv behandlingsstrategi og en forlengelse av gjennomsnittlig innkallingsintervall med 50 % i løpet av 25 år, er andelen dype kaviteter på approksimalflatene så å si uendret.

Resultatene i denne studien kan indikere en viss økning i andelen flater med karieslesjoner, selv om overgangen til registrering fra digitale bilder kan ha betydning for resultatet. Det er viktig å følge utviklingen videre. I dag finnes det ikke kliniske data som kan gi et sikkert bilde av den totale kariesforekomsten hos ungdom og endringer i denne. Slike data kan skaffes ved gjentatte utvalgsundersøkelser utført av personale som er kalibrert til dette.