Materiale og metode

I utgangspunktet var det ønskelig å inkludere tannhelsetjenesten i fem fylkeskommuner for å kunne belyse fylkesmessige variasjoner. Organiseringen av journal- og rapporteringssystemet varierte imidlertid fra fylkeskommune til fylkeskommune, og for tannhelsetjenesten i flere fylkeskommuner ble arbeidet for vanskelig og tidkrevende. Fylkeskommunene Sogn og Fjordane, Hedmark og Møre og Romsdal deltok i hovedprosjektet.

Journal- og rapporteringssystemet OPUS Dental er i utgangspunktet konstruert til daglig journalbruk samt til standard rapportering. Ved ønske om andre typer analyser og tabeller må data ekstraheres fra databasen på individnivå. Ved hjelp av manualer for OPUS Dental ble det utarbeidet et program for anonymt uttrekk fra SQL databasen i OPUS Dental. En veiledning for datauttrekket ble utarbeidet og sendt til Den offentlige tannhelsetjenesten i de respektive fylkeskommunene. Datauttrekket ble deretter bearbeidet til lesbare tabeller. Den anvendte metoden for uttrekk av data tillot ikke estimering av standardavvik for de kontinuerlige data, som f.eks. kunne belyse variasjonen i gjennomsnittlig antall undersøkelser per barn. Statistisk testing var således ikke mulig.

Undersøkelsen omfatter alle barn og ungdommer født i 1989, 1992 og 2001, dvs. 5-, 14- og 17-åringer som var innkalt til undersøkelse og eventuell behandling i Den offentlige tannhelsetjenesten i løpet av perioden 2004 – 2006, i alt 24 646 personer (Tabell 1). Tabellen viser antall barn og unge som hadde vært til undersøkelse i den aktuelle perioden, og hvor mange undersøkelser som til sammen var blitt utført. Det er beregnet gjennomsnittlig antall undersøkelser per barn, samt lengden på gjennomsnittlig behandlingsintervall for de ulike aldersgruppene og om undersøkelse er foretatt av tannlege eller tannpleier. Eventuelle innkallinger som ikke var kodet som undersøkelse, er ikke inkludert. Behandlingsseanser hvor tannleger har foretatt konserverende tannbehandling, akuttbehandling eller traumekontroller, er ikke tatt med. I utgangspunktet var det ønskelig å foreta en direkte sammenligning av planlagt innkallingsintervall med faktisk intervall for samme periode. Dette var dessverre ikke mulig da planlagt innkallingsdato for en pasient slettes når undersøkelsen er gjennomført. I stedet ble lengden på intervallene mellom siste og nest siste undersøkelse og neste planlagte innkalling registrert.

Karies blir diagnostisert på flatenivå på en skala fra 1 – 5 i OPUS Dental, hvor 1 er karies ytterst i emaljen og 5 er karies til pulpa. I denne undersøkelsen ble kun kategori 3 – 5 inkludert. Dette svarer til fylkenes innrapportering til KOSTRA (KOmmune STat RApportering). Formålet med å registrere ubehandlet karies var å se på sammenhengen mellom kariesforekomsten og lengden på det umiddelbart forutgående intervall. I den grad det er omvendt proporsjonalitet mellom kariestilveksten og intervallengden, er det en indikasjon på om intervallengden var vurdert ut fra den enkeltes behov. For ytterligere å belyse intensiteten i kariestilveksten ble intervallengden standardisert til 12 måneder på følgende måte: En kariestilvekst på f. eks. 3 flater i løpet av 6 måneder er uttrykk for en høyere kariesintensitet enn samme tilvekst i løpet av 18 måneder. Med utgangspunkt i midtpunktet i de anvendte innkallingsintervallene, henholdsvis 3, 9, 15, 21 og 27 måneder, ble den registrerte DS-verdi (kariøse flater) dividert med intervallmidtpunktet og etterpå multiplisert med 12. Den nye variabelen, «Estimert Årlig Kariestilvekst» (EÅK), viser hva kariestilveksten ville ha vært i løpet av et år under forutsetning av at kariesprosessen har samme progresjon i løpet av hele intervallet.

Undersøkelsen er meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) som er Universitetet i Oslos personvernombud hva angår forskning.

Resultater

Den gjennomsnittlige intervallengden varierte fra 15 måneder til 19 måneder (Tabell 1). Intervallet var lengst blant 17-åringene. Det ses av tabellen at det gjennomsnittlige antall undersøkelser varierte fra 1,9 til 2,4 i den aktuelle perioden. Tabellen viser at tannpleiere foretok flest undersøkelser på 5-åringene, mens tannlegene foretok fra mellom halvparten og to-tredeler av undersøkelsene på 14- og 17-åringene.

Tabell 2 viser fordelingen av barn etter intervallengden mellom siste og nest siste undersøkelse målt i måneder. Tabellen viser prosentandelen som kun hadde én undersøkelse i registreringsperioden og derfor ikke hadde noe intervall. Størst andel uten intervall forekom blant 17-åringene i de tre fylkene. Det minste antall med kun én undersøkelse forekom blant 5-åringene. Intervallet 13 – 18 måneder var det mest vanlige, men også intervallene 7 – 12 måneder og 19 – 24 måneder var forholdsvis vanlige. Det var ingen vesentlig forskjell på fordelingen av intervallengdene mellom aldersgruppene. Intervallene var noe lengre i Hedmark enn i de andre to fylkene.

Figur 1 a–c viser fordelingen av barn etter lengden på siste faktiske intervall og neste planlagte innkallingsintervall registrert i OPUS Dental. De registrerte faktiske intervallene var lengre enn de planlagte. Dette ses tydeligst i Sogn og Fjordane og i Hedmark. Figurene viser at faktisk og planlagt intervallengde varierte mellom barna, men ikke mellom årskullene.

Tabell 3 viser den gjennomsnittlige tilvekst av karierte flater (DS) fra 1. til 2. undersøkelse i registreringsperioden etter intervallengde. Tabellen omfatter kun barn som i observasjonsperioden hadde fått registrert karies. Tabellen viser at den gjennomsnittlige DS varierte mellom 3,2 og 11,0 for 5-åringene. Femåringer som hadde kort intervall, hadde høy gjennomsnittlig tilvekst av DS. For 14- og 17- åringene varierte kariestilveksten mellom 2,1 og 3,6 ved intervallengder fra 1 – 24 måneder. Når intervallene var 25 – 30 måneder, var kariestilveksten for 14-åringene i Sogn og Fjordane 4,7 DS. De få barna som hadde lengre enn 30 måneders intervaller i Hedmark og Møre og Romsdal, hadde høyest tilvekst av DS.

Figur 2 viser sammenhengen mellom intervallengde og årlig estimert kariestilvekst (EÅK), dvs. hvis kariesangrepene hadde fått utvikle seg i løpet av 12 måneder for alle. Ved de korte intervallene medførte standardiseringen av intervallengden at kariesestimatene ble høyere enn de faktisk registrerte, og ved de lange intervaller ble den estimerte kariestilveksten mindre enn den faktisk registrerte. At verdiene ble så vidt høye skyldes trolig at de fleste intervallene lå nærmere 6 måneder enn gjennomsnittet på 3 måneder. Men selv en beregning som tar utgangspunkt i at samtlige barn innen denne gruppen hadde et 6-måneders intervall, ga verdier for estimert årlig kariestilvekst (EÅK) som var betydelig høyere enn i de øvrige gruppene.

Diskusjon

Resultatene viste at mellom 40 og 50 % av barna hadde 13 – 18 måneders innkallingsintervall. Det var samme mønster i lengden av innkallingsintervallene i fylkene. To av fylkene hadde lengre faktiske enn planlagte intervaller. Tannpleiere undersøkte flere 5-åringer, omtrent like mange 14-åringer og færre 17-åringer enn tannlegene. Innkallingsintervallene varierte systematisk på to måter: For det første ble det anvendt forskjellig lengde på innkallingsintervallene innen de tre aldersgruppene. Det viser at faste intervallengder ikke forekom. For det andre var kariestilveksten høyest hos barn med kortest innkallingsintervall. Det støtter antakelsen om at ved høy sykdomsforekomst settes det opp kort intervall til neste undersøkelse. I alle tre fylker var forekomsten av ubehandlet standardisert og ustandardisert karies høyest blant 5-åringene.

Den gjennomsnittlige intervallengden i et fylke er en lite informativ opplysning, som skjuler den differensierte intervallbruken innen hver aldersgruppe. Systematisk differensiert intervallengde er et viktig arbeidsredskap i Den offentlige tannhelsetjenesten når den utøver sitt populasjonsansvar. Denne undersøkelsen har begrenset mulighet for å forklare hva som ligger bak beslutningene om intervallengde. Slike beslutninger er uttrykk for klinisk skjønn og forhold både knyttet til pasientene og til faglige retningslinjer i de enkelte fylkene. For de personer som er omfattet av undersøkelsen, er opplysning om bosted (fylke) alder og kariestilvekst inkludert. Fra analyser som ikke er presentert her, synes behandlerkategori tannlege eller tannpleier ikke å influere på verken intervallengde eller kariestilvekst. Arbeidsmetoder som er spesifikke for tannhelsetjenesten i hvert av fylkene, kan også være forklaring på kariestilveksten (Tabell 3). Hovedmønsteret for intervallengdene var stort sett det samme i fylkene. Imidlertid var det mindre forskjell mellom faktisk og planlagt intervall i Møre og Romsdal enn i de andre fylkene. Fylkenes databaser omfatter flere opplysninger om hvilke behandlinger de enkelte barn har fått. Det er således mulig å foreta flere analyser av både intervaller og kariestilvekst.

Resultatene i denne undersøkelsen kan ikke uten videre overføres til landet som helhet. De enkelte fylkene kan selv definere kriteriene for innkallingsintervaller, og det finnes trolig en viss fylkesmessig variasjon. Det ligger ikke innenfor denne analysens muligheter å vurdere alle sider av hvor hensiktsmessig den eksisterende intervallpraksis er. De fleste studier av betydningen av lengden på innkallingsintervaller har tatt for seg forholdet mellom innkallingsintervaller og kariesutvikling, gjerne i form av forandring i DMFT/DMFS. I tillegg har en del av undersøkelsene funnet muligheter for ressursbesparelser ved forlengede intervaller, selv om noe av den sparte tiden synes å medgå til mer omfattende behandling ved neste kontroll.

At kariesdiagnostikk og kariesbehandling er viktige elementer når ressurseffektivitet ved ulike kontrollintervaller vurderes, er åpenbart. Gjennom tannhelsekontrollen skal behandler også motivere pasienten til å ivareta sin orale helse på en god måte, blant annet ved å gi veiledning om fluorbruk, munnhygiene og kosthold. I denne undersøkelsen valgte vi å definere karies som karies 3 – 5, som svarer til de kriterier for karies som anvendes i det kliniske arbeid. Vi antar at de observerte sammenhenger ikke hadde endret seg, kanskje hadde de blitt forsterket, dersom også initiale kariesangrep hadde vært med.

Undersøkelsen har vist at de faktiske intervallene var lengre enn de planlagte. Det kan være flere forklaringer på dette. Mest sannsynlig er trolig at det inntreffer forsinkelser i innkallingsrutinene samtidig som neste intervall kanskje settes opp noe kortere enn nødvendig nettopp for å kompensere for en eventuell forsinkelse. At planlagt og faktisk intervall er forskjellige, behøver ikke å være mer dramatisk enn at en del av pasientjournalene med 12-måneders innkalling blir hentet frem for tildeling av time sent i intervallet, og at det derfor ikke er ledig time hos behandler før f.eks. 13 eller 14 måneder etter forrige undersøkelse. En annen forklaring kan være at en del barn ennå ikke var ferdigbehandlet da data ble trukket ut. Disse pasientene vil, når de blir ferdigbehandlet, ofte få justert sitt planlagte innkallingsintervall av behandler, slik at det blir gjeldende fra siste behandlingsdato, og ikke fra siste undersøkelse. En tredje forklaring kan være at både tannleger og tannpleiere setter litt kortere intervall enn det som er realistisk i håp om at intervallet ikke skal bli enda lengre. De lengste intervallene brukes ikke i forbindelse med ordinær behandling, og de er snarere en følge av avbestillinger og manglende oppmøter, eller fastsatt på grunn på reise utenlands. I tillegg bør nevnes at antallet pasienter i disse intervallene var såpass begrenset for flere av årskullene at tallverdiene har liten statistisk betydning.

Den offentlige tannhelsetjenesten disponerer en database som kan betraktes som en uåpnet skattkiste. Den omfatter mange flere data enn det som rapporteres via KOSTRA og gjøres tilgjengelig i årsrapporter. Data kan anonymiseres på individnivå, og enkeltindivider kan følges over tid. Gjennom denne typen analyse kan det foretas en kritisk analyse av sammenhengen mellom tannhelse og tannsykdomsforekomst og den registrerte forebyggende og behandlende innsats. Under forutsetning av at data har tilstrekkelig validitet, kan det foretas interessante analyser av barns tannhelse fremover i lys av Den offentlige tannhelsetjenestens populasjonsansvar.