Ved århundreskiftet

Det er slående ved lesingen av dokumenter, innlegg i Stortinget, foredrag og andre uttalelser om trygd og tannbehandling at det ofte sies at dagens situasjon mht. trygdens begrensete ytelser til tannbehandling har en historisk begrunnelse. Tidligere trygdedirektør Kjell Knutsen uttalte f.eks. at det ikke er en logisk forklaring, som ligger til grunn for trygdens begrensete ytelser til tannbehandling i Norge, men en historisk. Helsestatsråd Høybråten brukte i et svar i Stortinget i 1998 uttrykket at «forskjellene i egenandeler mellom generell helse- og munnhelse har en historisk forklaring…» (14). Det er usikkert hva de har ment med historisk. Det er sjelden organisasjoner og politikere lar utilfredstillende forhold være uendret i respekt for historiske beslutninger. Det har derfor vært nødvendig å gå tilbake til tiden da denne historien ble til. Deler av hendelsesforløpet skal vurderes i lys av andre viktige hendelser i sosialstaten, slik den var i støpeskjeen rundt århundreskiftet og velferdsstaten senere i århundret.

Lov om sykeforsikring 1909

I den første delen av det nittende århundret var Norge uten tannleger. Først i slutten av 1830-årene fikk enkelte utlendinger tillatelse til å praktisere som tannleger. Legestanden i alminnelighet var ikke interessert i og tilrådet ikke at det skulle gis tillatelse til å drive tannlegepraksis til andre enn leger. Leger befattet seg med alle grener av kirurgien, derfor også med tannoperasjoner (6)⁴⁾. Det fikk betydning for utformingen av Loven om sykeforsikring, som ble vedtatt i 1909 (15). Den var obligatorisk for arbeidstakere under en viss inntekt (ca. 20 % av befolkningen). Loven omfattet refusjon for tannekstraksjon utført av lege eller tannlege:

Indikasjon for ytelse var smerte eller betennelse. Tannekstraksjon i forbindelse med innsetting av protese var ikke refusjonsberettiget. Dette er et interessant eksempel på grenseoppgangen mellom lege- og tannlegearbeid. En hver annen tann- eller munnsykdom, hvis behandling ikke kunne forutsettes å kunne utføres av lege og således utelukkende hørte inn under tannlegens spesialområde, kunne ikke «under noen omstendighet forlanges utført av tandlæge på sykekassenes bekostning» (2) ⁵⁾.

Allerede i 1914 foreslo Sosialdepartementet en revisjon av Loven om syketrygd og overleverte et forslag til Stortingets Sosialkomité⁶⁾. Flertallet i komiteen støttet forslaget som denne gang omfattet konserverende tannbehandling, mindretallet gikk imot. Odelstinget vedtok i juni 1914 forslaget om utvidet støtte til tannbehandling, men saken ble pga. krigen utsatt i Lagtinget til 1915. I mellomtiden hadde Den norske tannlegeforenings (NTF) formann og sekretær vært aktive for å få alt om tannbehandling ut av loven. Riksforsikringsanstalten var enig med NTF og mente i motsetning til kretssykekassene at forslaget ble alt for dyrt. En ny avstemning snudde beslutningen bortsett fra at ekstraksjoner forble i sykeforsikringen. Forslaget hadde vært støttet av departementet, av flertallet i Sosialkomiteen og av Kretssykekassenes landsforening. Likevel falt forslaget.

Den norske tannlegeforening hadde vært særdeles opptatt av dette spørsmålet, og spilte trolig en viktig rolle for sakens utfall. Presidenten hadde pekt på en rekke vanskeligheter som tannlegene ville kunne få hvis de gikk inn på en avtale med kretssykekassene (7). Det dreide seg om viktige prinsipper som fritt tannlegevalg og frie priser. Det hadde virket avskrekkende at det i Innst. O 1914 III, side 40 – 41 ble uttalt at behandlingen skulle foregå enten «ved tannklinikker eller ved fastansatt tannlege eller ved å yte bidrag til sådan behandling hos privat tandlæge». Hvis konserverende tannbehandling etter forslaget kom inn i trygden, ville veien til et offentlig tannlegevesen for befolkningen kunne være kort. I forbindelse med forslaget nedsatte NTF en særlig kvalifisert og bredt sammensatt komité i 1913 til å utrede spørsmålet om tannlegens stilling til kommunale klinikker. Komiteen konkluderte våren 1914 med at alle bestemmelser om tannbehandling måtte tas ut av sykeforsikringsloven. Begrunnelsen for å fjerne også tannekstraksjon var det negative incitament som lå i denne ytelsen. Komiteen tilrådde systematisk behandling av skolebarns tenner.

Det har i ettertid vært diskutert hva NTFs rolle har betydd, og om NTF vurderte situasjonen i 1913 – 15 klokt eller ei. Ramm skrev i 1959 at:

Ramm tilføyde at det er mulig at tiden for en videre utvikling kan være inne når folketannrøkta blir mer utbygd og tannlegene spredt utover til alle landets distrikter. Erichsen har en annen vurdering av spørsmålet. I et intervju i forbindelse med sitt doktorarbeid uttrykte hun at Tannlegeforeningen hadde sviktet på dette punktet i fortiden (17). Gruppeinteresser og snevre fagforeningsinteresser har fått dominere, mente Erichsen. Hadde tannlegeforeningen sett tannhelsen i et samfunnsperspektiv, hadde Norge hatt en refusjonsordning for tannbehandling som ligner den man har i andre vestlige land.

Det er kjent at NTFs tidligere generalsekretær Arne Sollund mente at trygdesaken tidlig i århundret måtte forklares som et valg mellom skoletannpleie og trygdeytelser til tannbehandling. I sin bok i forbindelse med NTFs 100 års jubileum skriver Sollund:

For å forstå sakens utfall i Stortinget og særlig NTFs reaksjon, må den sees i en bredere sammenheng. Sosialpolitisk skjedde det mye i perioden 1885 til 1920. En arbeiderkommisjon var blitt nedsatt av Statsminister Sverdrup i 1885, og hadde fått i oppgave å utrede arbeidervern, erstatning ved arbeidsulykke, økonomisk hjelp ved sykdom og alderspensjon (8). Etableringen av kommisjonen var et resultat av press nedenfra for bedre levekår og ovenfra for større politisk ro. Industrialisering, svingende økonomi og urbanisering medførte store vanskeligheter for folk i forbindelse med ulykker, sykdom og bortfall av forsørgere. Det var fokus på barns levekår. Det begynte som særtiltak for de fattigste administrert av fattigvesenet eller av veldedige foreninger (8). Skoleloven gav hjemmel for bl.a. skolemåltider, faste skoleleger, skolebad, feriekolonier etc. Bak de sosialpolitiske tiltakene for skolebarna stod hygieneinteresserte leger, filantropisk interesserte kvinner, bl.a. Katti Anker Møller, skolefolk og politikere. Det var i denne perioden de Castbergske barnelover ble til og fattigomsorg ble omformet til sosialpolitikk. Skolelegevesenet var for alle, selv om det i begynnelsen kun omfattet gratis undersøkelse. Skoletannpleien ble til i dette klimaet. Gratis behandling i skoletannpleien inspirerte kvinnene i arbeiderbevegelsen, som ønsket «friklinikker» også i skolelegevesenet etter modell av skoletannklinikkene (8).

Perioden var også preget av reformer for voksne. På helseområdet var det særlig utformingen av det offentlige legevesenet og innføringen av Sykesikringen i 1909 som skapte debatter⁶⁾. Legene hadde på slutten av 1800-tallet jobbet som distriktsleger og delvis vært ansatt av sykekasser. For eksempel var legene som jobbet for Jernbanepersonalets sykekasse fast ansatte, og det var faste takster (18). Seip skriver at legene følte seg truet, og de ville ikke overlate helsepolitikken til politikerne (8). Et omfattende legekommisjonsarbeid munnet ut i et forslag om et offentlig legevesen bygget opp omkring lokale helseråd som avløsere for sunnhetskommisjonene. Venstresiden i Stortinget foreslo at alle leger skulle bli offentlig ansatte slik at legene kunne knyttes til den nye sykeforsikringen på en grei måte. Legeloven av 1912 førte til en utbygging av det offentlige legevesen som omfattet kommunelegene, distriktslegene og skolelegene (12).

Den nye odontologiske profesjonen fulgte tautrekkingen på sidelinjen. Den norske tannlegeprofesjonen var ung i 1914. Det er grunn til å anta at tannlegeforeningen oppfattet syketrygdens kobling til det offentlige legevesen som en potensiell trussel mot den nye profesjonens autonomi. Verken Ramm (6), Sollund (7) eller Erichsen (5) omtaler betydningen som diskusjonen om organiseringen av legevesenet må ha hatt for NTFs vurderinger.

Den profesjonelle kontakten med nabolandene om særlig barns behov for tannbehandling og betaling og tilgjengelighet av tannlegetjenester må også ha hatt betydning. Alt på Skandinavisk Tandlægeforenings møte i 1897 ble både skolebarnsundersøkelser og sykehjelpskasser drøftet (19). I 1919 var det avsatt en hel dag på foreningens møte i København til sosial tannpleie. Formannen pekte i sin åpningstale på:

I Danmark var tiden etter århundreskiftet preget av diskusjoner og utredninger om skoletannpleie og sykekassestøtte til tannbehandling. En regjeringskommisjon konkluderte i 1918 med at det skulle etableres kommunal skoletandpleie for skolebarn og ytes statsstøtte til behandling av karies hos voksne (20 – 22). Folketinget valgte å gi tilslutning til statstilskudd via sykekassene til kariesbehandling av ubemidlete. Det var vanskelig å komme frem til en overenskomst mellom tannlegeforeningen og sykekassene, som bl.a. åpnet egne tannklinikker med ansatte tannleger⁷⁾.

I Sverige ble støtte til tannbehandling første gang diskutert i Riksdagen i 1904, senere i 1912 og 1913. En sakkyndig komité ble nedsatt, og den avga i 1917 sin betenkning om tannpleie for skoleungdom (23). Det skjedde imidlertid ikke noe før en komité la frem et forslag om folktandvård både for barn og voksne i 1928. Folktandvården trådte i kraft i 1939.

Det var en nordisk satsing på skoletannpleie for barn, og denne støttet NTF. Engasjement i skoletannpleie kunne begrunnes med at det var dokumentert at barn ikke hadde fått nødvendig behandling, samtidig som satsingen var begrenset til skolesektoren. I et snevert profesjonsperspektiv kan det derfor forstås at NTF på dette tidspunktet fryktet den profesjonelle friheten ved å inngå regulerende avtaler i forbindelse med syketrygden. Om det var strategisk klokt er en annen sak.

Sollund har formulert dette som et veivalg mellom skoletannpleie eller trygdekassetannpleie:

Av Sollunds formulering får man inntrykk av at Tannlegeforeningen sto overfor et politisk definert valg hvor alternativene var å satse på skoletannpleien eller på tannbehandling finansiert over trygden. Det er i midlertidig lite som tyder på at NTF sto i en valgsituasjon. Valget synes i hvert fall ikke formulert utenfra. Sykesikringen og skoletannpleiespørsmålet representerte parallelle løp. Det var mange slike saker i den perioden. Det var ikke enten helseråd eller sykeforsikring, enten sykeforsikring eller distriktsleger. Det ble lett etter de beste kombinasjoner av felles- og egeninteresser (8). Det var derfor neppe heller et valg mellom skoletannpleie eller sykesikring til vanlig tannbehandling, men en kombinasjonsløsning.

I velferdsstatens kjølvann

Det ble foretatt en del endringer i trygdens ytelse til tannbehandling mellom 1915 og 1945⁸⁾. Refusjon for kjeveortopedisk behandling ble inkludert i 1939, men var av beskjedent omfang. Det har vært antydet at den neste historiske sjansen for en generell trygdereform kom etter annen verdenskrig, da en rekke reformer og tiltak ble igangsatt for å gjenoppbygge landet. I følge Erichsen skal helsedirektør Evang ha uttalt at hadde NTF presset på da for å få trygderefusjoner, hadde det vært gjennomført (17) ⁹⁾. Dette er en interessant hypotese, som det ikke er enkelt å bekrefte eller avkrefte nå. Imidlertid er det fristende å spekulere på om Evang så etableringen av en folketannpleie som en viktig helsepolitisk reform med et stort nasjonalt potensial også for organiseringen av den offentlige legetjenesten.

Etter krigen var gjenreisning og gjenoppretting av krigens skader det viktigste. Samtidig ble det planlagt reformer som skulle virke over tid i takt med den sosiale utvikling og velferdsutviklingen generelt. En slik reform var Lov om folketannrøkta med virkning fra 1950. I løpet av 15 år skulle folketannrøkta være utbygget slik at alle barn i alderen 6 – 18 skulle få gratis offentlig tannbehandling, samtidig som også den voksne befolkning skulle gis et tilbud i den grad ressursene etter hvert strakte til. Utbyggingen av folketannrøkta startet i de nordligste fylkene i motsetning til skoletannpleien som var etablert i sentrale strøk.

Et interessant spørsmål er om eller i hvilken grad utredningen av folketannrøkta og de etterfølgende diskusjoner berørte spørsmålet om en kombinasjon av tjenester og trygd? I Innstillingen fra Komité til å utrede spørsmålet om en landsplan for offentlig tannrøkt fra 1947 omtales syketrygdens begrensete bidrag til tannbehandling (25). Det nevnes at Oslo trygdekasse hadde utvidet sine ytelser til tannbehandling, og noen andre velsituerte sykekasser brukte fondsmidler til å yte tilskudd til tannbehandling etter søknad for unge som etter å ha gjennomgått full systematisk tannrøkt, hadde behov for tannbehandling. Innstillingen omtalte, men vurderte ikke ev. kombinasjoner av folketannrøkt og bruk av trygdemidler. NTFs uttalelse til innstillingen om folketannrøkt omfatter heller ikke avveininger i spørsmålet om offentlige tjenester eller trygd (7).

Diskusjonen om tjenester og/eller trygd dukket opp fra tid til annen i denne perioden, og det synes å ha vært to fremherskende synspunkter i avveiningen mellom tjenestetilbud og trygderefusjon i denne perioden: 1) Først og fremst skulle folketannrøkta bygges ut. Deretter ville det være riktig også å tenke på bruk av trygdemidler.

2) Det andre synspunkt var at folketannrøkta med sine subsidierte priser til voksne ville være et tilstrekkelig sosialpolitisk virkemiddel og etter hvert gi en rettferdig fordeling av tannlegehjelp.

Som støtte for det første synspunktet nevner Sollund at referater fra møter i folketannrøktkomiteen tyder på at komiteen ikke var fremmed for den tanke at når grunnen var lagt for en god og likeverdig tannhelse i befolkningen gjennom offentlig tannrøkt, kunne neste skritt være en refusjonsordning over syketrygden (7). Det andre synspunktet støttes bl.a. av direktør i Rikstrygdeverket Finn Alexander, som ved 50-årsjubileet for syketrygdloven i 1961 sammenfattet at

Troen på Folketannrøkta som erstatter for utvidet bruk av trygdemidler kom sterkest frem i en kronikk av helsedirektør Karl Evang i Arbeiderbladet 10.2.1966. Under krigen hadde Evang vært i London. I England hadde han fulgt forberedelsene til National Health Service. Som helsedirektør i 1945 ønsket Evang å bygge «et enhetlig system (helsetjeneste) så vel økonomisk som administrativt» (11). Evang skrev i Arbeiderbladet:

Videre skrev Evang at man håpet:

Det kan ikke utelukkes at Evang så for seg at folketannrøkta kunne oppnå resultater i et folkehelseperspektiv, som det ikke hadde vært mulig å få til i legevesenet. Evang utelukket dog ikke helt bedre offentlig refusjon til tannbehandling, bl.a. omtalte han fratrekk i den skattbare inntekt som en mulighet. Imidlertid «skulle folketannrøkta være innført over hele landet før spørsmålet skulle tas opp til ny vurdering.»

Dette synes også å være den nyutnevnte helsedirektør Morks synspunkt i et foredrag på Den norske tannlegeforenings landsmøte 13. oktober 1973 om den fremtidige tannhelsetjenesten i Norge:

Folketannrøkta ble ikke utbygget i løpet av de forespeilte 15 år. Det skyldtes bl.a. at det under Stortingsbehandlingen ble lagt inn en modifisering, slik at utbyggingen skulle godkjennes årlig av Stortinget for å styre statstilskuddets omfang. Samtidig var det vanskelig å rekruttere tilstrekkelig mange tannleger til de nye distriktstannlegestillingene. Det var stor politisk og fagpolitisk interesse, men også slagsmål om utbyggingen av folketannrøkta. Det dukket opp noen skjær i sjøen i en etter hvert skjerpet konkurranse mellom offentlig og privat tannpleie, samtidig som mangel på tannleger sinket folketannrøktutbyggingen, og la lokk på trygdeønsket. Det ble etterhvert uholdbart at det var folketannrøkta i noen fylker og skoletannpleie i andre. En ny vurdering av situasjonen ble foretatt i Stortingsmelding nr. 111, 1973 – 74 «Om den offentlege tannhelsetenesta» (28)¹⁰⁾.Under avsnittet «Sosialdepartementet si vurdering av tannhelsetenesta» står det om bruk av trygdemidler:

Vurderingen av tannhelsetjenesten førte til en ny lov om en samlet lov om offentlig tannhelsetjeneste i 1984. I denne loven smeltet folketannrøkta og skoletannpleie sammen til en offentlig tannhelsetjeneste (29). På 1980-tallet opplevde tannhelsetjenesten en tilnærmet balanse i arbeidsmarkedet, kronen på det offentlige tannlegeverket var en helhetlig lov som omfattet ansvar for både offentlig og privat tannhelsetjeneste.

Lov om tannhelsetjenesten kom seint i velferdsstatens ekspansjonsperiode (1), og da hadde den politiske vinden allerede snudd, og det skulle spares på offentlig bruk at bruttonasjonalproduktet (BNP). Det var situasjonen da Sosialdepartementet i 1983 nedsatte et utvalg til å drøfte bruk av trygdemidler. I mandatet fikk Gaareutvalget tydelig beskjed om at drøftelsene skulle holdes innen daværende beskjedne økonomiske rammer (30). Det var derfor begrenset hva utvalget kunne foreslå, og det ble med at ytelsen til tannekstraksjon ble strøket, tilskudd til tannregulering ble rekonstruert og visse grupper funksjonshemmede, uføre og kronisk syke skulle få deler av sine utgifter til tannbehandling dekket.

En gjennomgang av andre utredninger på 1980-tallet viser at det enten har vært tatt for gitt at trygden yter begrenset hjelp til tannlegehjelp eller at det slett ikke er problematisert og vurdert. Sandmanutvalget, som vurderte egenbetaling i helse- og sosialsektoren, beskrev trygdens ytelser til tannbehandling, men vurderte ikke egenandelene ved tannbehandling på tross av at de også på det tidspunkt i gjennomsnitt overskred det som ellers var akseptable egenandeler (31). Det kan kanskje skyldes at det var et alminnelig inntrykk at Sandmanutvalget skulle finne begrunnelser for å øke snarere enn å redusere egenandelene i helsevesenet. Den store trygdeutredningen på 1980-tallet beskjeftiget seg lite med syketrygd (32). Det samme gjelder andre trygdepolitiske analyser av f.eks. Kolberg (33) og Hatland (34). Kjønstad og Syse begrenset seg til en beskrivelse av den offentlige tannhelsetjenesten og pasientens rettsstilling etter lov om tannhelsetjenesten (35).

Denne knappe gjennomgangen peker på flere forhold. For det første at behandling av sykdom for trygden helt fra første stund var forbeholdt leger. Selv om tannlegene også fikk anledning til å praktisere for trygden gjaldt det lenge kun for slik sykdom som legene kunne behandle. Det var håndverk mot legekunst (5). For det andre at tannlegeprofesjonen neppe sto overfor et valg; den valgte selv ut trygd og inn skoletannpleie. Senere synes disse beslutninger brukt som et historisk vern mot å ta saken opp igjen. For det tredje konsentrerte all oppmerksomhet seg omkring utbyggingen av folketannrøkta, da store reformer sto i kø etter annen verdenskrig. Folketannrøkta fikk og tok all oppmerksomhet. For å sikre befolkningen en lik tilgang på tjenester skulle folketannrøkta bygges ut uten den konkurranse om arbeidskraften som trygd til alminnelig tannbehandling ville ha skapt. Da det endelig var balanse i tannhelsemarkedet på 1980-tallet, skulle det spares på offentlig bruk av BNP.

Spørsmålet stilles igjen

Gjennomgangen av offentlige utredninger og annet skriftlig materiale ovenfor viser overraskende at spørsmålet om generell trygd til tannbehandling ikke har vært seriøst politisk vurdert siden 1914. Nå stilles spørsmålet om betaling av tannbehandling igjen og er gjenstand for offentlig debatt. Den 18.mai 1998 forelå i Stortinget følgende interpellasjon fra representanten Olav Gunnar Ballo til helseministeren:

Statsråd Dagfinn Høybråten svarte at forskjellen mellom helse- og munnhelse har en historisk forklaring og er et resultat av politiske beslutninger tilbake fra begynnelsen av dette århundret (1900-tallet). Høybråten henviste til at det på budsjettet for det inneværende året foreslås en utvidelse av trygden for tannbehandling for kreftsyke, grupper med implantatbehandling og pasienter med sjeldne sykdommer. Høybråten konkluderte med at han særlig ville prioritere svakstilte grupper og kronisk syke med spesielle behov (14).

Stortingsrepresentantene Hedstrøm, Alvheim og Nesvik fremmet forslag til Stortinget om en trygdefinansiering for pasienter som lider av rask fremskridende periodontitt (36). Forslagsstillerne uttalte at det er stort behov for å komme i gang med økonomiske tiltak for de med spesielt høye utgifter til tannbehandling. Forslagsstillerne fremholdt at det ikke er noen prinsipiell forskjell mellom alvorlige former for periodontitt og andre infeksiøse tilstander som behandles av leger med refusjon fra trygdesystemet. Stortinget vedtok forslaget og ba Regjeringen fremme forslag om trygdefinansiering for pasienter som lider av periodontitt i forbindelse med statsbudsjettet for 2002 ¹¹⁾. I februar 2002 gikk representanter fra Arbeiderpartiet ut i mediene og ville «gjøre tannbehandling gratis» (37).

Uttalelsene om trygden og tannbehandling reiser en del spørsmål, som egner seg til å belyses i en utredning:

• Ønsker politikerne en generell refusjon for hele befolkningen eller skal refusjon siktes inn mot lavinntektsgrupper eller grupper med spesielle behov?

• Foreligger det et underforbruk av tjenester i deler av befolkningen som man ønsker å stimulere?

• Vil trygd utløse et økt forbruk blant dem som allerede i dag har høyt forbruk? En generell refusjon kan skape økt etablering av tannlegepraksis i tettbygde strøk, og bli kritisk for rekruttering til og stabilitet i den offentlige tannhelsetjenesten.

• Hvilke konsekvenser får økte trygdeytelser til tannbehandling i lys av de eksisterende fordelings- og effektivitetsproblemer i tannhelsetjenesten?

• Er det utgiftene politikerne sikter til eller er det prisene? Utgiftene kan f.eks. reduseres med refusjon over trygden eller fradrag på skattepliktig inntekt. Reduksjon i prisene nødvendiggjør en pris og takstregulering ¹²⁾.

Spørsmålene er mange, og det er behov for en systematisering av begrunnelser og mulige konsekvenser av ev. økning i trygdens ytelser til tannbehandling. Med utgangspunkt i eksisterende teori og empiri analyserte Holst (38) følgende hovedbegrunnelser for trygd: Omfordeling av velferd, reduksjon av økonomisk risiko, stimulering av etterspørsel og fordelings- og leveringseffektivitet. Holst konkluderte at generelle trygdeordninger for tannbehandling ikke kunne begrunnes ut i fra noen av de fire aspektene. Spørsmålene skal imidlertid vurderes på nytt i lys av den seneste forskning, den generelt bedre tannhelsen og tannhelsetjenestens nåværende situasjon.

Reduksjon av økonomisk risiko

Trygdens basale funksjon er reduksjon av risiko. Folk flest er villige til å betale for en reduksjon av den økonomiske risiko i forbindelse med uforutsette helseutgifter, og en slik reduksjon er i seg selv en velferdsforbedring. Mye av den tannbehandling som leveres i dag er forutsigelig, forekommer regelmessig og medfører relativt begrensete utgifter. For slike ofte forekommende og forutsigelige utgifter vil tilskudd fra trygd representere en reduksjon i pris, mens tilskudd til mindre forutsigelige og sjeldnere behandlinger som kirurgiske inngrep, rotbehandling og større protetiske erstatninger representerer en reduksjon både i risiko og pris.

Reduksjon av økonomisk risiko oppnås i prinsippet ved at flere går sammen om å dele risikoen ved et usikkert fremtidig økonomisk tap ved å betale en relativt beskjeden premie. Fordelen ved en slik ordning er større jo større det eventuelle økonomiske tapet er, og jo sjeldnere tapet inntreffer. De tannlegeutgifter som en eventuell trygd skal gardere mot, inntreffer forutsigelig fordi ca. 75 % av den voksne befolkning går til tannlege én gang i året (1). Tabell 1 viser hvordan utgiftene fordeler seg i befolkningen ¹³⁾. Det fremgår av tabellen at en stor del av befolkningen hadde utgifter til tannbehandling under 1000 kroner. Mellom 8 og 10 %, svarende til ca. 300 000 voksne, hadde utgifter som oversteg 3000 kroner (1). En tilsvarende undersøkelse, som MMI utførte for Den norske tannlegeforening i 2001, viste at ca. hver 10. voksne hadde utsatt besøket hos tannlege av økonomiske årsaker i løpet av det siste året. Siden dette spørsmålet ble stilt første gangen i 1973 i befolkningsundersøkelser har svaret vært omtrent det samme.

Det samlete inntrykket er at de fleste voksne har relativt beskjedne utgifter til tannbehandling. Den økonomiske risikoen er liten og forutsigelig. Tar en med i vurderingen at forbrukeren pga. av transaksjonskostnader på 30 – 40 % må betale opp mot 1400 kroner i skatter og avgifter for å få trygderefusjon på 1000 kroner, er skattebetalerne neppe enige i denne pengebruken. Ennå verre blir det selvsagt for beløp som er mindre enn kr 1000 som har samme transaksjonskostnad.

For store utgifter til tannbehandling blir resonnementet et annet. Det er grunn til å vurdere rimeligheten av at ca. 600 000 mennesker har utgifter til tannbehandling som overskrider det som eller anses som urimelige egenandeler i helsevesenet. En utvidet generell trygd kan ikke begrunnes med at befolkningen som helhet har stor økonomisk risiko eller spesielt store utgifter til tannbehandling. Det utelukker imidlertid ikke at det kunne etableres en trygdestønad for dem som faktisk i enkelte år har store utgifter. Ønskes i tillegg en sosial profil kan betingelse for trygdeytelse knyttes til kombinasjonen av lav inntekt og høye utgifter til tannbehandling. Det forutsetter at det er et faktisk underforbruk i lavinntektsgruppen, noe som neste avsnitt belyser. Det forutsetter også at det kan utarbeides kriterier med tilstrekkelig treffsikkerhet. Uansett vil slike spesifikasjoner få administrative konsekvenser og merkostnader.

Trygdens rolle for bruk av tjenester og tannhelse

Det er neppe ønskelig at formålet med trygdeytelser for tannbehandling skal begrenses til en reduksjon i pris for brukerne på konsumpsjonstidspunktet, hvis de samme brukere før eller senere må betale regningen over skatter og avgifter. For trygd med en antatt sosial profil blir spørsmålet derfor: Vil ytelser til trygden kunne bidra til at personer som har lav inntekt vil etterspørre behandling? I forlengelse av denne problemstillingen: Vil slik stimulert etterspørsel gi bedre tannhelse?

Tabell 2 viser etterspørselen etter tannbehandling. Etterspørsel måles som andelen som har vært til tannlege i løpet av siste året. Det fremgår at befolkningen samlet hadde en høy etterspørsel. De eldste lå lavere, noe som delvis kan forklares med at ca. halvparten allerede var tannløse. Samlet viser forskningen om etterspørsel etter tannbehandling de siste 25 år at så sant voksne nordmenn har fysisk førlighet og egne tenner i munnen går de til tannlege (39). Hvorvidt lav inntekt medfører lavere forbruk av behandling, er analysert av Grytten m.fl. (40). Med forbruk av behandling menes hvor mye behandling som er mottatt når en bruker har vært hos tannlege. Gryttens funn tilsier at det på 1980- og 1990-tallet ikke var inntektselastisiteter i forbruket av tjenester når folk først gikk til tannlege. Det var med andre ord ikke inntekten som avgjorde forbruket. Dette funnet betyr at selv en lavinntektsprofilert trygd til tannbehandling i dag ikke uten videre kan begrunnes med at lavinntektsgrupper får mindre behandling enn høyinntektsgrupper.

Det er likevel grunn til å tenke gjennom hvordan forskjeller i etterspørsel og bruk av tannhelsetjenester skal tolkes. Hva om lavinntektsgrupper om noen år har et lavere konsum enn høyinntektsgrupper? En forklaring til en slik forskjell vil da mest sannsynlig være at de «rike» forbruker mer kosmetisk/velbehagsbehandling enn de «fattige», fordi de har bedre råd. En slik forskjell skal ikke nødvendigvis tolkes som sosial ulikhet; en like sannsynlig forklaring kan ligge i de «rikes» prioriteringer og preferanser. Skal man da gå inn med offentlige trygdemidler for å subsidiere de «fattige» for at de skal ha mulighet til et forbruk som er like omfattende som de «rike»? De fleste vil i dag trolig argumentere for at staten ikke skal gripe inn. På begynnelsen av 1970-tallet var det derimot enklere å argumentere for det motsatte. Det er i vestlige land i dag enighet om at rimelige variasjoner mellom individer i forbruk av slike tjenester både er ønskelig og samfunnsøkonomisk akseptabelt.

Den norske forskningen tilsier at en generell refusjon til tannbehandling resulterer i økt konsum i alle inntektsklasser. Om en slik økning er ønskelig er avhengig av sammenhengen mellom forbruk av tannbehandling og tannhelse, dvs. om mer tannbehandling leder til mer tannhelse. De fleste erkjenner at det ikke er enkel sammenheng mellom helsetjenestebruk og helse. For det første avhenger sammenhengen av hvilken sykdom eller definisjon av helse det tas utgangspunkt i, for det andre har helsetjenester et bredere velferdspotensial enn helbredelse av sykdom. Holst stilte spørsmål ved trygdens betydning da tilsynelatende like mange nordmenn uten trygd til tannbehandling gikk til tannlege som dansker med sykesikringstilskudd (41). Holst forfulgte spørsmålet i en undersøkelse av bruk av tannhelsetjenester og tannhelse blant ansatte i NSB med egen trygderefusjon, og ansatte i Postverket og Tollvesenet uten (4). Resultatene viste at bruk av tjenester og tannhelsen i store trekk var den samme i alle tre etater. NSBs relativt omfattende refusjonssystem for utgifter til tannbehandling hadde med andre ord ikke stimulert ansatte til mer etterspørsel og bruk av tjenester, og brukerne hadde heller ikke bedre tannhelse. I Sverige ble det innført en generell trygdeordning for tannbehandling (Tandvårdsförsäkringen) i 1975. På grove parametre som etterspørsel, konsum av tjenester, tannløshet og forekomst av tenner kunne det ikke påvises forskjeller mellom Norge og Sverige som kunne tilskrives Tandvårdsförsäkringen (42). Det er imidlertid grunn til å anta at den svenske trygden har utløst mer omfattende behandlinger med materialer og tekniske løsninger som kan gi et estetisk og funksjonelt bedre resultat. Det gjenstår å vurdere om slike effekter ønskes oppnådd gjennom offentlig politikk.

Trygd og effektiv utnyttelse av ressursene i tannhelsetjenesten

Det er særlig to aspekter som er relevante å vurdere mht. trygden som drivkraft til større effektivitet i levering av tannbehandling. Det første aspektet er muligheten for å styre valget av behandlinger, dvs. teknisk effektivitet. Det er liten tvil om at trygdeytelsers profil kan styre behandlingsvalg. Ønskeligheten av å styre behandlingsvalget har imidlertid endret seg i takt med bedringen i tannhelse. Bedringen har endret profilen fra å være dominert av behandling av sykdom og sykdommers konsekvenser, til for en stor del å omfatte vedlikehold av teknisk kvalitet, og enkle forebyggende og tjenestepregete ytelser. Trygden som insentiv til sykdomsforebygging og økonomisk støtte ved behandling av oppstått sykdom er derfor redusert.

Det andre er betydningen for fordeling av tannleger, dvs. fordelingsmessig effektivitet. En utvidet trygdeordning for tannbehandling vil kunne ha dramatisk effekt for fordelingen av tannleger (43). Tannhelsetjenesten i Norge er for tiden preget av overetablering i byer og tettbygde strøk og manglende rekruttering til Den offentlige tannhelsetjenesten. Prisreduksjonen, som trygdeytelser medfører for brukerne, resulterer i økt etterspørsel og dermed økt etablering i privat praksis som behandler voksne. Med dagens tilgang på nyutdannete tannleger vil både rekruttering til og stabiliteten i den offentlige tannhelsetjenesten svekkes. En generell trygdeordning for tannbehandling for den voksne befolkning vil være en bjørnetjeneste for store deler av befolkningen med mindre bruk av trygdemidler integreres i en mer omfattende reform (44).

Sammenfattende vurdering

De første delene av dette arbeid viste hvorfor trygden ikke har omfattet tannbehandling i nevneverdig grad til nå. Den siste delen av arbeidet viser at en generell trygdeordning i dag ikke kan begrunnes med verken stor økonomisk risiko, høye utgifter, lav etterspørsel eller potensielle helseinsentiver. Tvert i mot, vil en generell trygdeordning for tannbehandling forverre dagens overetablering og være en trussel mot både teknisk og fordelingsmessig effektivitet. Det er derimot en del som taler for at en målrettet bruk av trygdemidler kan være hensiktsmessig. Et mindretall av brukerne av tannhelsetjenester bærer høye egenandeler som bl.a. skyldes uforutsette reparative behov, tanntap og betennelsestilstander, som medfører store utgifter.

Spørsmålet dukker trolig opp nå fordi det fortsatt kan virke ulogisk at en befolkning, som ellers nyter godt av velferdsstatens heldekkende ytelser for sykdom, alder, ulykke, attføring, arbeidsledighet, skal betale til dels store beløp for tannbehandling. I tillegg fristes politikere til å bruke oljeinntekter. Politisk utspill begrunnes med ulikhets- og sosialpolitisk argumentasjon, og med trangen til å gjøre godt med penger. Men igjen er det vanskelig å spre tannleger, og det er ubesatte stillinger ikke kun i de gamle folketannrøktstrøkene av landet. I denne situasjon bør ikke trygd anvendes isolert, men kobles opp mot nye organiserings- og finansieringsprinsipper i tannhelsetjenesten. Det er dette siste som bør utredes nå.

Etterskrift

Siden artikkelen ble trykket i Tidsskrift for Velferdsforskning, har trygden utvidet ytelsene til behandling av marginal periodontitt og rehabilitering ved tanntap som følge av slik sykdom.