Den fremtidige tannlegemangelen

SSBs fremskrivninger av behovet for tann­legeårsverk er summarisk fremstilt i Tabell 1. På tilbudssiden beregner modellen til SSB forventet avgang for tannleger, justert for for­skjel­lig arbeidstid for kvinnelige og mannlige tannleger (2). På etterspørselssiden inngår forventede end­rin­ger i folketall og bruttonasjonalprodukt (inntekter).

I tallene som presenteres er det et stort gap mel­lom fremtidig etterspørsel og tilbud av tannleger. SSB tar imidlertid forbehold ­om at de­res fremskrivninger må tolkes med varsomhet, og med et kritisk blikk. Det er likevel betimelig å knytte ­noen kommentarer til disse fremskrivningene; ­ikke minst siden behovet for tannleger fremstår som svært stort.

La oss se på ett av resultatene fra SSBs fremskrivninger (2). Innen 2005, dvs. i underkant av to år fram i tiden, skal vi mangle 633 tannlegeårsverk her i landet ifølge det midterste framskrivningsalternativet. Legger vi SSBs mest pessimistiske anslag til grunn, vil tannlegemangelen utgjøre nesten 700 tannlegeårsverk innen 2005. Dette må kunne beskrives som en krise, gitt at det faktisk vil inntreffe. Men representerer disse fremskrivningene et rea­lis­tisk bilde av virkeligheten slik den vil se ut ­om knappe to år? Vår forståelse av dagens tannhelsemarked tilsier at vi ­ikke er i nærheten av en slik utvikling innen så kort tid.

Det er i dag 144 vakante tannlegestillinger i Den offentlige tannhelsetjenesten, fortrinnsvis i dis­trik­tene (3). Dette kan imidlertid ­ikke ­uten videre tolkes som tannlegemangel. Det er en svært høy tannlegetetthet i ­Oslo (4). Problemene med vakante stillinger i Den offentlige tannhelsetjenesten kan delvis avhjelpes med en omfordeling av tannleger. Det er verdt å merke seg at tannlegetettheten er svært høy i Nor­ge sammenlignet med i de fleste EU-land (5). Tannlegetettheten i Nor­ge ligger 30 – 40 % over EU-landene.

SSBs fremskrivninger er gjort med ut­gangs­punkt i forventet tilgang og avgang av tannlegeårsverk og den forventede etterspørselsveksten etter tannhelsetjenester (2).

End­rin­ger på tilbudssiden representerer et relativt ­lite bidrag til den påståtte tannlegemangelen. Gitt uendret utdan­nings­kapasi­tet blir det en re­duk­sjon i antall tannlegeårsverk på 347 i forhold til dagens nivå­ (2). Det er etterspørselsveksten som representerer det desidert størs­te bidraget til tannlegemangelen. For eksempel vil vi ­om 18 år mangle 1 903 tannlegeårsverk (midterste alternativ) i forhold til dagens nivå, på grunn av etterspørselsvekst (2). I dag er det ca. 2 300 private tannlegeårsverk (ikke spesialister) i Nor­ge (6). Det vil si at vi trenger nesten dobbelt så mange tannleger ­om 18 år som det vi i dag har av privatpraktiserende tannleger, ­bare fordi befolkningen trenger mer tilsyn og behandling. Dette er mye, spe­sielt i lys av den markante bed­rin­gen i tannhelsen i den nors­ke befolkningen de siste 20 – 30 årene (7 – 10).

Etterspørselsveksten er basert på to komponenter: demografiske end­rin­ger og end­rin­ger i etterspørselen på grunn av end­rin­ger i be­folk­nin­gens inntektsnivå. Den demografiske komponenten vil gi en etterspørselsvekst på 8,5 %, mens inntektsveksten bidrar med noe under 40 % (midterste alternativ).

Forutsetningene ­om en inntektselastisitet på 1 er diskutabel

SSB har beregnet effekten av be­folk­nin­gens fremtidige inntekter på fremtidig konsum av tannhelsetjenester ut fra en inntektselastisitet på tilnærmet 1. Denne ver­dien har de brukt for ­alle de 19 utdanningsgruppene framskrivningene er gjort for (2). En inntektselastisitet på 1 betyr at når be­folk­nin­gens inntekter øker med 1 %, så øker konsumet av tannhelsetjenester også med 1 %. Ut fra empirisk forsk­ning på nors­ke ­data synes en inntektselastisitet på én å ­være et for optimistisk anslag for tannhelsetjenesten. For befolkningen i alderen 20 år og eldre, er elastisiteten for ­alle aldersgrupper beregnet til i underkant av 0,50; dvs. at etterspørselen etter tannhelsetjenester ­ikke øker i samme takt som veks­ten i bruttonasjonalproduktet. Beregningene er gjort på flere for­skjel­lige utvalg av nors­ke husholdninger (11 – 13).

Det er imidlertid forskjell mel­lom aldersgruppene: For de yng­re voksne er det relativt ­lave inntektselastisiteter for tannhelsetjenester. For eksempel, i aldersgruppene 20 – 40 år er elastisitetene i størrelsesordenen 0,15 – 0,18 (11). ­Bare for den eld­re befolkningen finner vi en elastisitet som er tilnærmet 1. De ­lave elastisitetene blant yng­re voksne skyldes trolig et lavt sykdomsnivå (mange friske tenner) i denne aldersgruppen, og et påfølgende lavt behov for restaureringer (7 – 10, 14 – 17). Personer under 18 år blir behandlet i Den offentlige tannhelsetjenesten. Det har vært små end­rin­ger i kostnadene per barn (justert for prisstigningen) de siste 10 – 15 årene (18). Det kan derfor ­være rimelig å ­anta at elastisiteten er lav også for denne aldersgruppen.

Det er usikkert hva som vil skje med elastisiteten in­nen­for hver aldersgruppe over tid. Ett alternativ er at elastisiteten er omtrent uendret; dvs. at dagens yng­re vil ha tilnærmet samme etterspørsel ­om ti år som den de har i dag. Dette vil ­bety en fremtidig lav vekst av tannhelsetjenester for befolkningen som helhet. Denne antagelsen støttes av ame­ri­kans­ke studier, som viser at eld­re voksne i dag har et lavere forbruk av tannhelsetjenester enn tilsvarende aldersgrupper for 20 år siden (14 – 17). En norsk studie finner også at inntektselastisitetene for de under 50 år var lavere i 1995 enn i 1985 (11). Dette samsvarer bra med en tydelig bed­ring i tannhelsen over det angjeldende tidsrom.

De fore­lig­gende ana­ly­ser er foretatt på tverrsnittsdata. En mulig innvending er at elastisitetene er høye­re i tidsseriedata. Så langt vi kjenner til fins det in­gen stu­dier fra den se­ne­re tid fra tannhelsetjenesten som har estimert inntektselastisiteter på grunnlag av tidsserier. Det er imidlertid grunn til å merke seg at for aldersgruppen under 50 år har elastisitetene falt fra 1985 til 1995 (11). Disse beregningene er gjort på tverrsnittsdata for hvert av de to å­rene 1985 og 1995. Det er derfor grunn til å stille spørsmål ved ­om forutsetningene ­om en inntektselastisitet på tilnærmet 1 vil gi et riktig bilde på den fremtidige etterspørselen etter tannhelsetjenester. Det vil i hvert fall være interessant å også gjøre beregninger med elastisiteter i den størrelsesordenen som har fremkommet i den empiriske forskningen. Dette vil gi et lavere estimat enn det som vises i rapporten (2).

Redusert sykdomsforekomst reduserer etterspørselen

I rapporten fra UFD og HD ­sees det helt bort fra betydnin­gen av den omfattende re­duk­sjo­nen i sykdomsforekomst på fremtidig etterspørsel etter tannhelsetjenester. De skriver: «Arbeidsgruppen ser det ­ikke som aktuelt å legge til grunn en behovsvurdering basert på en tannhelsefaglig vurdering av be­folk­nin­gens antatte sykdomsutvikling og demografi». Dette er oppsiktssvekkende, i lys av de markante tannhelseforbedringene man har hatt i den vestlige verden, Nor­ge inkludert, de siste 20 – 30 å­rene (7 – 10). I USA har man over de siste 20 årene hatt en tydelig nedgang i konsumet av tannhelsetjenester, spe­sielt blant yng­re voksne (14 – 17). Dette tilskrives nesten utelukkende forbedringen i tannhelsen. Dette møns­te­ret ser vi også i Nor­ge hvor de yng­re voksne har ve­sent­lig lavere utgifter til tannbehandling enn de eldre, som fortsatt har et visst reparasjonsbehov (9, 19).

Produktivitetsveksten øker tilbudet

I SSBs fremskrivninger er det ­ikke tatt hensyn til produktivitetsveksten som kan forventes de neste årene. Ame­ri­kans­ke stu­dier viser at i perioden 1991 til 1998 var det en årlig produktivitetsvekst på 1,05 % i den ame­ri­kans­ke tannhelsetjenesten (20). Dette tilsvarer en tilgang på 38 578 tannleger innen år 2020 i USA (20). Det er naturlig å ­anta at produktivitetsveksten i den nors­ke tannhelsetjenesten er i samme størrelsesordenen som i den amerikanske. I Nor­ge er det ca. 3 400 tannlegeårsverk i allmennpraksis (6). Dette vil si at det årlig bør kunne frigjøres ca. 34 tannlegeårsverk på grunn av høyere produktivitet. Frem mot 2020 tilsvarer dette ca. 700 tannlegeårsverk; altså ve­sent­lig mer enn hva som trengs for å erstatte de tannlegene som går av med aldersgrensen.

Tannlegetettheten i Nor­ge er allerede svært høy med 1 200 innbyggere per tannlegeårsverk (6). Dette tilsvarer i gjennomsnitt ca. 4 – 6 pasienter per arbeidsdag (200 arbeidsdager). Dagens tannhelsetjeneste har et ve­sent­lig po­ten­siale for effektivitetsforbedringer (21 – 22). Ved at hver tannlege ut fra dagens nivå­ tar ansvar for flere pasienter, kan det frigjøres ekstra kapasitet. SSBs fremskrivninger er gjort med ut­gangs­punkt i den ineffektiviteten som allerede er innebygd i tjenesten.

Dagens modell

Tannhelsetjenesten er todelt; en offentlig tjeneste som tilbyr gratis be­hand­ling til barn og spe­sielle grupper, og en privat tjeneste som tilbyr be­hand­ling nesten utelukkende til voksne, betalende pasienter. I Den offentlige tannhelsetjenesten mottar tannlegene fast lønn, mens de private tannlegene mottar stykkprisbetaling fra pasientene. Så langt har innslaget av trygderefusjoner til voksne pasienter vært beskjedent. Dette er delvis i ferd med å snu, blant annet er det bevilget 140 millioner kroner til økt refusjon til tannbehandling i år (23). Med de etter hvert ­høye fremtidige olje- og gassinntekter er det grunn til å forvente at det vil bli mer, og trolig ve­sent­lig mer, offentlige midler til refusjonsordninger for tannbehandling i fremtiden.

Den private tannhelsetjenesten er den eneste del av hel­se­tje­nes­ten i Nor­ge med 100 % stykkprisbetaling, og hvor nesten ­alle utgifter er fi­nan­siert ved egenandeler fra pasientene. Samtidig er det grunn til å tro at priselastisiteten for de aller fleste typer tannhelsetjenester er lav. Priselastisiteten ­sier hvor mye etterspørselen etter tannhelsetjenester faller med når prisene (honorarene) øker med 1 %. Det fins ­lite norsk empiri ­om størrelsen på priselastisiteten. Internasjonal forsk­ning fra helsetjenester generelt, og tannhelsetjenester spe­sielt tyder imidlertid på at denne elastisiteten er lavere enn –1 (for oversikt se 24).

Full stykkprisfinansiering og lav pris­elastisitet gir en kostnadsdrivende tannhel­setjeneste. Det er få ­eller in­gen incentiver for tannlegen til å prioritere mel­lom pasienter og behandlinger ut fra en mulig tannhelsegevinst. Det er også lett for tannlegene å sysselsette seg selv, selv med en liten pasientpopulasjon. Dagens finan­sie­rings­sys­tem oppmuntrer ­ikke til ansettelse av tannpleiere, selv ­om det i mange praksiser kan ­være mer kostnadseffektivt enn at tannlegene selv utfører oppgavene. Dagens finan­sie­rings­sys­tem i privat praksis er derfor i seg selv en drivkraft for økt etterspørsel etter tannlegeårsverk.

Priskonkurransen i den private tannhelsetjenesten fungerer neppe tilfredsstillende. Vår forsk­ning gir riktignok ­ikke et tilstrekkelig grunnlag til å trekke entydige konklusjoner ­om effekten av fri prissetting på kostnader og kvalitet (25 – 26). Men erfaringene fra den ame­ri­kans­ke hel­se­tje­nes­ten (tannhelsetjenesten inkludert) tyder på at konkurranse ­ikke gir et «riktig» nivå­ på priser og kostnader når konkurransen kombineres med stykkprisbaserte kontrakter (en oversikt over relevant litteratur er gitt i referanse 27). I litteraturen brukes stykkprisbetaling i betydningen at tannlegene etter be­stem­te regler (takster) får betaling for medgåtte utgifter. Motstykket til stykkpriskontrakter er fastpriskontrakter. En fastpriskontrakt betyr at tannlegen på forhånd inngår en kontrakt med pasienten ­eller grupper av pasienter som spesifiserer hvilke tjenester som skal leveres til hvilken kostnad. Per capita-komponenten i fastlegeordningen utgjør en slik fastpriskomponent. For videre diskusjon ­om effekter av konkurranse og kontrakter med vekt på erfaringene slik de fremkommer i internasjonal litteratur se referanse nummer 27.

Konkurransen har først og fremst virkning i kombinasjon med fastpriskontrakter. Erfaringene med konkurranse i kombinasjon med fastpriskontrakter er at effektiviteten øker, ­uten at kvaliteten behøver å forringes (for videre utdypning se referanse 27). Et problem med konkurransen slik den i dag virker på det private tannhelsemarkedet i Norge, er trolig at pasientenes søkekostnader blir for høye. Pa­sien­tene har verken tid, ­eller har sterke nok økonomiske incentiver til å søke­ etter kostnadseffektive tilbydere. Det er vans­ke­lig for pa­sien­tene å innhente opp­lys­nin­ger ­om kvalitet og kostnader, noe som gjør at søkegevinsten fort overstiger søkekostnaden.

En institusjonell re­spons til denne ­type markedssvikt er at konsumentene organiserer seg, slik at de blir representert med en sterk kjøperorganisasjon. Dette ser vi i USA, hvor arbeidsgiverne tilbyr helse- og tannhelseforsikring til ­sine ansatte, og hvor forsikringsselskapet blir en reell forhandlingsmotpart i forhold til tannlegene ­om nivå­ på honorarer og hvilke tjenester pa­sien­tene kan motta. I Vesteuropeiske land med en offentlig tannhelseforsikring (for eksempel Storbritannia og Sverige), blir Staten også forhandlingsmotpart til tannlegene og kan på den måten påvirke priser og tjenestetilbud. Staten kan også kontrollere utgiftsnivået ved å begrense ut­dan­nings­kapa­si­te­ten av tannleger; dette kan innebære en ­eller annen form for rasjonering av tannhelsetjenester.

Den private tannhelsetjenesten i Nor­ge er i en særstilling i forhold til mange land det er relevant å sammenligne seg med. Fravær av offentlig og/eller privat for­sik­ring kombinert med ­lave priselastisiteter for tannhelsetjenester gjør kostnadskontroll vanskelig. Stykkprisbetaling med takster på et ­høyt detaljeringsnivå kan dra ­opp behandlingsvolumet, og dermed også den aggregerte etterspørselen etter tannlegeårsverk. Mangel på tannpleiere, samtidig som det er mangel på økonomiske incentiver for tannlegene til å ansette tannpleiere, begrenser mulighetene for en restrukturering av sektoren for å få en mer effektiv arbeidsdeling mel­lom personellgruppene. Det er ­ikke noe opplagt svar på hvordan tannhelsetjenesten kan reorganiseres for å etablere seg med en mer hensiktsmessig og effektiv struktur. Men vi mener, i motsetning til hva som hevdes i rapporten fra departementene (1) at det er viktig å forholde seg bevisst til dagens faktiske si­tua­sjon og å ha mulighetene åpne­ for ulike løsningsforslag (28 – 29).

Konkurransen kan styrkes og kontraktsformene kan endres

For det førs­te kan myndighetene styrke konkurransen. En nærliggende metode er å bru­ke offentlige midler og å tilby tannlegene per capita-kontrakter for be­hand­ling av ­både barn og voksne (29). Fremtidige offentlige trygdemidler bør først og fremst gå med til å få tannlegene til å ta ansvar for flere pasienter, heller enn å innføre stykkprisrefusjoner. Mer per capita-finansiering vil øke effektiviteten og redusere etterspørselen etter tannlegeårsverk. I rapporten fra departementene argumenteres det for at en delvis per capita-finansiering kan bli kostbar (1). Dette blir en avveining. Økt utdan­nings­kapasi­tet koster også. Utdanningskostnaden per tannlegestudent er i dag på minst 1 mill. kroner. Samtidig krever økt utdan­nings­kapasi­tet vesentlige investeringer i nybygg og utstyr.

Erfaringene fra ­både sykehusreformen og fastlegereformen er at omstilling og restrukturering koster penger. Det har i prinsippet ­ikke vært ­noen end­rin­ger i tannhelsetjenestens organisering og finansiering de siste 50 å­rene (30). Det ville derfor ­ikke ­være unaturlig at myndighetene bruker ­noen budsjettmidler på en forsøksordning som på sikt kan ­lede frem til en nødvendig tannhelsereform. Vurdert i forhold til kostnadene ved både sykehusreformen og fastlegereformen vil de økonomiske utleggene til en tannhelsereform bli beskjedne.

I rapporten til departementene blir det avvist å bru­ke mer offentlige penger til finansiering av tannhelsetjenesten fordi det vil ­lede til en etterspørselsøkning. Dette er ­ikke nødvendigvis riktig dersom mye av fi­nan­sie­rin­gen blir lagt som en per capita-komponent. Selv med refusjoner som blir lagt på enkeltbehandlinger, trenger ­ikke etterspørselen øke særlig siden priselastisiteten etter tannhelsetjenester synes å ­være lav. Det vil selvsagt føre til en vekst i statens utgifter. Men det skyldes primært at staten da vil dekke utgifter som pa­sien­tene tidligere betalte. Ett av poengene med en per capita-finansiering er at det vil frigjøre kapasitet, og dermed redusere etterspørselen etter tannlegeårsverk. Effektivitetsgevinsten er trolig betydelig. For eksempel fikk man i Den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold en effektivitetsgevinst på ca. 10 % ­bare ved en moderat bruk av per capita-kontrakter (31). På nasjonalt nivå­ tilsvarer dette en innsparing på minst ca. 340 tannlegeårsverk.

Per capita-komponenten kan differensieres slik at den er høye­re for praksiser som bruker tannpleiere til un­der­sø­kel­ser og fore­byg­gende tjenester. Mer bruk av tannpleiere vil ­igjen redusere etterspørselen etter tannlegeårsverk. Per capita-komponenten vil også i større grad sikre lik tilgjengelighet til tjenesten for ­hele befolkningen. Trygderefusjoner som ­bare omfatter stykkpriser vil gi rimeligere tannbehandling for dem som allerede oppsøker tannlegene, men sikrer ­ikke nødvendigvis et likeverdig tilbud til alle. For eksempel vil ikke-brukerne ­ikke nødvendigvis få nytte av tilbudet. En delvis per capita-finansiering gir tannlegene, også de private, et befolkningsansvar. Dagens skarpe skille mel­lom offentlige og private tannleger som behandler hvert sitt segment av befolkningen ut fra alder, er kunstig. En finansieringsmodell basert på et helhetlig populasjonsansvar kan sikre en mye bed­re geo­gra­fisk fordeling av tannleger, og dermed også et mer stabilt tannhelsetilbud til ­både barn og voksne, også i distriktene.

Flere tannpleiere

SSBs modell estimerer overskudd på tannpleiere (2). Flere offentlige utredninger har påpekt behovet for å øke ut­dan­nings­kapa­si­te­ten av tannpleiere på bakgrunn av end­rin­ger i sykdomsmønsteret (33 – 36). Det er verdt å merke seg at ­både de odontologiske fakultetene, Den nors­ke tannlegeforening og Norsk Tannpleierforening er sterke pådrivere for økt utdan­nings­kapasi­tet av tannpleiere. UFD og HD ser helt bort fra de politiske og fag­lige signaler som klart går i retning av økt utdan­nings­kapasi­tet og økt bruk av tannpleiere i tannhelsetjenesten.

Begrunnelsen for å øke ut­dan­nings­kapa­si­te­ten av tannpleiere er at ­både barn og voksne har bed­re tannhelse enn de hadde tidligere. Over 50 % av barn i alderen 3 – 18 år har ­ikke behandlingsbehov ved de årlige tannhelsekontrollene (32). De siste årene har tjeneste- og behandlingsprofilen i privat praksis end­ret seg fra hovedsakelig å utføre restaureringer (ofte også omfattende og tidkrevende) til å foreta mer undersøkelser, forebygging og færre restaureringer. For eksempel har andelen pasienter som rapporterer at de fikk utført enkel be­hand­ling som tannsteinsrens og profesjonell tannrengjøring steget fra 15 % i 1973 til 55 % i 1993 (9).

De regelmessige tannhelsekontrollene for barn og voksne omfatter derfor i store trekk undersøkelse, tannrensing og profesjonell tannrengjøring, råd og informasjon og eventuelt ­andre fore­byg­gende tiltak. Dette er tannpleierne utdannet til å gjøre. I flere fylker har tannpleierne derfor overtatt de regelmessige tilsyn av barn og ungdom og henviser til tannlege ved behov for reparativ tannbehandling. Men fortsatt er det fylker hvor tannpleierne kan erstatte tannlegene i disse funksjonene, og ­ikke minst i privat praksis vil ansettelse av tannpleiere kunne frigjøre mye tannlegetid.

I privat praksis kan tannpleierne utføre etterkontroller, tilsyn og veiledning av pasienter som er ferdigbehandlet hos tannlege. Videre vil teamsamarbeidet omfatte mer avan­ser­te behandlingsformer hvor ­alle yrkesgruppene blir involvert. Overfor pleietrengende og institusjonaliserte eld­re og kronisk ­syke kan tannpleierne arbeide med fore­byg­gende tiltak, tann- og munnstell samtidig som pleie­perso­nell får opplæring og veiledning i dette arbeidet.

Konklusjon

SSB tar forbehold ­om at fremskrivningene ­om fremtidig behov for tannhelsepersonell kan følge et annet mønster enn det som ligger til grunn ved utformingen av modellens standardforutsetninger. ­Andre forutsetninger ­om inntektselastisiteten, end­rin­ger i sykelighet, og hensyntagen til fremtidig produktivitetsvekst taler for at tannlegemangelen blir lavere enn det modellberegningene viser. Tilbudet av tannhelsetjenester påvirkes av offentlig politikkutforming. Det avviser UFD og HD. Vi foreslår en moderat økning av ut­dan­nings­kapa­si­te­ten av tannleger, en kraftig økning i utdanningen av tannpleiere og en tannhelsereform som vektlegger tannlegenes populasjonsansvar og som samtidig vil gi en ønsket effektivitetsgevinst. Etter vår oppfatning burde det gjøres nye fremskrivninger av det fremtidige behovet for tannhelsepersonell basert på de forutsetningene som vi nå har diskutert.