Bjørn U. Zachrisson

Kjeveortopedien i interdisiplinært sam­arbeid

Forfatter

Bjørn UZachrisson 

professor ll, odont. dr. Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Oslo

Artikkelen gir en kort his­to­risk oversikt over sam­ar­bei­det mel­lom kjeveortopeder og ­andre odontologiske spe­sia­lis­ter i Nor­ge de siste 40 årene, og omhandler interdisiplinært sam­arbeid med oralkirurger, periodontister, protetikere og pedodontister. Av spesiell interesse i denne sammenheng er teknikken med autotransplantasjon av premolarer med ikke-avsluttet rotutvikling. Autotransplantasjon utføres på ­unge pasienter med tap av tenner i forbindelse med omfattende tannskader ­eller i forbindelse med be­hand­ling av pasienter med en ­eller flere agenesier. Metoden ble utviklet i Nor­ge av Olav Slagsvold og Bjørn Bjercke, og er i dag anerkjent over ­hele verden som en skandinavisk spesialitet.

Fig. 1. Bjørn Bjercke foran maleri av Olav Slagsvold.

Inntil for få tiår siden ble kjeveortopedisk be­hand­ling hovedsakelig utført på barnepasienter. Voksenbehandling ble i hovedsak foretatt på pasienter med store skeletale avvik som trengte orto­gnatisk kirurgi som del av behandlingen. Dette bildet hadde vært enerådende i mange år. Det var flere årsaker til den for­and­ring som kom rundt 1970 – 80. En viktig grunn var utviklingen av bonding-teknikken, hvor de tradisjonelle stålbånd rundt ­alle tenner kunne erstattes med mindre, og mer estetisk tilfredsstillende limte fester av stål, plast ­eller keramikk. Da reguleringsapparaturen på denne måten ble mind­re skjemmende, ble voksne med stort reguleringsbehov motiverte for behandling. Samtidig ble det utviklet bed­re og mer avan­ser­te retensjonsmuligheter i form av limte tråder som kunne festes usynlig på tennenes lingualsider. Interdisiplinært sam­arbeid mel­lom spe­sia­lis­ter i kjeveortopedi og utø­vere av ­andre odontologiske disipliner ble dermed vanligere.

Denne artikkelen omhandler vanlige former for sam­arbeid mel­lom kjeveortopeder og oralkirurger, periodontister, protetikere og pedodontister. Det interdisiplinære sam­ar­bei­det ved leppe-kjeve-gane-spaltebehandling er tidligere omtalt i et eget temahefte ­om leppe-kjeve-gane-spalter (se NTFs Tidende 2000; 110: 800 – 35).

Autotransplantasjon

Det sam­ar­bei­det i Nor­ge som his­to­risk og internasjonalt har hatt mest betydning, er innen området autotransplantasjon av premolarer med ­ikke avsluttet rotutvikling. Da de ­gode vennene Olav Slagsvold (kjeveortoped) og Bjørn Bjercke (oralkirurg) (Fig. 1) sent på 1950-tallet spilte bridge sammen, diskuterte de blant annet ­om ­ikke ­alle de premolarer som ble ekstrahert på kjeveortopediske in­di­ka­sjo­ner skulle kunne brukes til noe i stedet for å bli kastet. Slagsvold hadde observert at det ­ikke var uvanlig i hans praksis at manglende tenner i den ene kjeven ­eller kjevehalvdel hos ­unge pasienter var kombinert med ortodontisk indikasjon for ekstraksjon i den ­andre kjeven ­eller kjevehalvdel. Siden det naturlige i slike tilfelle var å ekstrahere en premolar, reiste dette spørsmålet ­om det var mulig å nyttiggjøre seg premolarer med ­ikke avsluttet rotutvikling til å fylle luker i ­andre de­ler av tannsettet.

På dette tidspunktet forelå det ­bare enkeltstående rapporter ­om autotransplantasjon av tenner, de fleste omhandlet transplantasjon av tred­je molarer til første molars plass, og det fantes in­gen rapporter ­om vellykket autotransplantasjon av premolarer. Slagsvold og Bjercke påtok seg derfor å utvikle en enkel og sikker metode for autotransplantasjon av premolarer med ufullstendig rotutvikling, å følge de transplanterte tenner i de­res videre utvikling for vurdering av metodens kliniske verdi og å få veid mot hver­and­re alternative metoder i operasjonsopplegget. Den førs­te rapporten ble offentliggjort på norsk i form av en artikkel i Göteborgs Tandläkare-Sällskaps Årsbok 1967 (1). Ma­te­ria­let besto av 13 premolarer som var blitt transplantert i tidsperioden 1959 – 1966. Resultatene var oppsiktsvekkende, og det var åpenbart for de to at den nye teknikken skulle kunne bli et viktig klinisk og vitenskapelig bidrag ved utviklingen av autotransplantasjonsteknikker. De bes­te resultatene ble observert når den transplanterte premolar hadde fra 1/2 til 2/3 rotlengde ved operasjonstidspunktet, og prognosen for å lykkes var mer enn 95 % for slike tenner. Prognosen for tenner med full rotutvikling var langt fra så god, og transplantasjon av tenner med ferdig rotdannelse ble derfor betraktet som mer eksperimentell. De etterfølgende å­rene viste at de transplanterte premolarer med ufullstendig rotut­vikling fungerte normalt i ­sine nye omgivelser, og fyldigere ­materiale ble pub­li­sert av Slagsvold og Bjercke i internasjonale tidskrifter i 1974 (2) og 1978 (3, 4).

Autotransplantasjon av premolarer med ufullstendig rotutvikling har siden da vært et av skandinavisk odontologis viktigste bidrag, og er i dag i den odontologiske verden betraktet som en skandinavisk spesialitet. Dette beror blant annet på at den nye teknikken ble tatt ­opp av ­andre ­team av oralkirurger og kjeveortopeder i Sverige (Lars Kristersson og Lennart Lagerström) og Danmark (Jens Andreasen og Hans Ulrik Paulsen). Kristersson disputerte i 1985 på et arbeide som ­omhandlet 100 transplanterte premolarer (5), og det dans­ke teamet ble i 1990 prisbelønnet for en artikkelserie hvor de beskrev oppfølgingen av så mange som 370 opererte tilfeller (6). Den kir­ur­gis­ke teknikken ved autotransplantasjoner, som ble beskrevet av Bjørn Bjercke, er se­ne­re blitt videreutviklet i Norge, i førs­te rekke av Bjørn Album (Fig. 2). Album har spilt en sen­tral rolle i utviklingen også ved å demonstrere og formidle operasjonsteknikken til ­andre skandinaviske og europeiske oralkirurger. Under ledelse av Arild Stenvik er det nylig pub­li­sert flere vitenskapelige artikler av nors­ke forfattere hvor man har beskrevet resultatene ved autotransplantasjon av premolarer til overkjevens front for å erstatte utslåtte insisiver (7, 8), og man har også utført langtidsoppfølginger 30 – 40 år postoperativt fra Slagsvold og Bjerckes originalmateriale (9). ­Alle disse undersøkelsene viser at autotransplantasjon av premolarer med ufullstendig rotutvikling er en sikker og veletablert behandlingsmetode for erstatning av tenner ved agenesi- og traumetilfeller (Fig. 3). Det er derfor forbausende at teknikken fortsatt er ­lite brukt i USA og en del ­andre land. Noe av årsaken til dette kan ­være at operasjonsmetoden ­ikke er en «quick-fix» som enkelt kan adopteres fra lærebøker, og at det i motsetning til implantatene ­ikke står ­noen industri bak som arrangerer kurs o.l. for å ­lære bort riktig operasjonsteknikk ved autotransplantasjon av premolarer (10).

Fig. 2. Bjørn Album i samtale med Bjørn Bjercke.

Bruk av implantater

Når det gjelder beinintegrerte implantater, er det interdisiplinære sam­ar­bei­det mel­lom kjeveortopeder og oralkirurger naturlig nok av nyere ­dato enn når det gjelder transplantater. Et slikt sam­arbeid kan imidlertid bli meget viktig i fremtiden siden det er mange kjeveortopediske tilfeller hvor implantater kan benyttes ­både som for­ank­ring under behandlingen og som erstatning for manglende tenner når behandlingen er avsluttet.

Den førs­te artikkelen i Nor­ge som beskriver hvordan man kan bru­ke implantater som for­ank­ring for tannflytning kom i 1991. Haanæs og medarbeidere beskrev da tre tilfeller hvor man brukte to-trinns bladimplantat av titan for å trekke frem og/eller mesialføre tred­je molarer for å gjøre dem bed­re tilgjengelige som bropillarer (11). Det er etter den tid overbevisende dokumentert fra nors­ke og internasjonale ­team at beinintegrerte entannsimplantater gir absolutt for­ank­ring for kjeveortopedisk tannflytning, og at de ortodontiske krefter ­ikke medfører ­noen ­fare for at implantatene løsner fra kjevebeinet. Siden tidlige undersøkelser av Reitan og ­andre fors­kere har vist at ­både hard- og bløtvev vil følge en tann som flyttes kjeveortopedisk, er det klart at kjeveortopedisk forbehandling kan ­være en velegnet metode før man setter inn et entannsimplantat for å bygge ­opp tapt periodontalvev ved utslåtte og manglende tenner. Det er sannsynlig at et sam­arbeid mel­lom kjeveortoped og oralkirurg i økende utstrekning vil bli vanlig for å forbedre beinnivåer og de estetiske resultatene ved entannsimplantat i fronten og også mer posteriort i tannbuene. Det samme gjelder et sam­arbeid hvor oralkirurgen setter inn små mikroskruer som ­ikke er beinintegrerte, men som allikevel vil kunne være nyttige som forankringskilde for mind­re kjeveortopediske krefter.

Periodonti

Når det gjelder sam­ar­bei­det mel­lom kjeveortopedi ogperiodonti i Norge, har Kolbjørn Urbye bidratt med en stor og avgjørende pionérinnsats. Allerede på Jens Wærhaugs tid som professor på periodontiavdelingen ved Universitetet i Oslo, påbegynte Urbye et sam­arbeid hvor han utførte kjeveortopedisk be­hand­ling på pasienter med pa­to­lo­gisk tannvandring. Han var i en årrekke fast ansatt som kjeveortoped på periodontiavdelingen. Det estetiske resultatet av slik be­hand­ling kan være av betydning for pasientenes livskvalitet. Urbye viste at kjeveortopedisk be­hand­ling ­ikke var kontraindisert selv på pasienter med alvorlig periodontitt. Etter periodontalbehandlingen kunne man utføre omfattende kjeveortopedisk be­hand­ling med fastsittende apparatur på pasienter med pa­to­lo­gisk tannvandring. Behandlingsresultatet ble stabilisert ved å bru­ke tynne spiraltråder som ble limt på tennenes lingualside, i tillegg til en kon­ven­sjo­nell avtagbar retensjonsplate. I en studie utført av Jon Årtun og Urbye i 1988 (12) ble det påvist gjennom rønt­gen­un­der­sø­kel­se av 24 pasienter fra 20 til 65 år og hvor ­alle hadde omfattende tap av marginalt benvev, at 7 måneders kjeveortopedisk be­hand­ling med fastsittende apparatur i overkjeven som regel kunne utføres ­uten ytterligere beintap. I ­noen få tilfeller («high-risk» pasienter) ble det observert mer påtagelig tap av bein. Det ble også samtidig poeng­tert at ­om pa­sien­tene hadde direkte påbitt på de limte retainertrådene, ble løsningsprosenten så høy som rundt 50 %. Det anbefales derfor at man skal lime retensjonstråden gingivalt for det området på overkjeveincisivenes lingualflater hvor underkjevefronten treffer ved påbitt, så sant det er teknisk mulig.

Det foreligger også un­der­sø­kel­ser av ­andre nors­ke kjeveortopeder hvor man har påvist at kjeveortopedisk be­hand­ling med fast apparatur på barne- og ungdomspasienter ­ikke behøver å påføre pa­sien­tene ­noen periodontal skade (13).

Protetikk

Når det gjelder interdisiplinært sam­arbeid mel­lom kjeveortopedi og protetikk i Norge, har det i mange år vært etab­lert et godt forhold mel­lom fagdisiplinene ved Universitetet i Oslo. Det er særlig Jon Ørstavik som har sett de muligheter som foreligger i slikt samarbeid, og han har aktivt medvirket til at spesialistkandidat­ene i de to fag i dag har fått et organisert samarbeidstilbud. I en artikkel i 1990 diskuterte man ­noen nye prinsipper i kjeveortopedisk/protetisk be­hand­ling av voksne pasienter som var under utprøving i ­Oslo (14). Grunnideen er at den kjeveortopediske behandlingen skal gi sluttet tannrekke i fronten, mens luker som trenger protetisk be­hand­ling åpnes ­opp mer posteriort i tannrekken. ­Om nødvendig justeres fortennenes kroneform ved slipning og/eller påbygning med lysherdet komposittmateriale. De publiserte resultatene viser at man ­ofte kan oppnå bed­re estetiske resultater med dette opplegg enn med kon­ven­sjo­nell fronttannsprotetikk (14).

Det foregår også et skandinavisk sam­arbeid mel­lom Bjørn Zachrisson (kjeveortoped i Oslo) og Sverker Toreskog (protetiker i Göteborg). Dette teamet har flere ganger de siste 10 årene representert skandinavisk og europisk odontologi ved internasjonale kongresser. En kjeveortopedisk forbehandling kan ­ikke ­bare flytte bropilarer til en mer guns­tig posisjon i tannrekken før man lager broerstatninger, men også tillate en større grad av «minimally invasive restorative dentistry» hvor det er mulig å benytte emaljebonding av ultratynne porselenslaminater. Særlig interessant er dette sam­ar­bei­det som uttrykk for skandinavisk odontologi ved protetiske erstatninger på autotransplanterte premolarer til overkjevens front ved store skader og flere utslåtte overkjeveincisiver. Fig. 3 viser et slikt tilfelle, hvor to premolarer fra underkjeven er transplantert til overkjeven og som etter avsluttet kjeveortopedisk tannflytning har fått emaljebundne porselenslaminater.

Fig. 3. Traumetilfelle med interdisiplinært samarbeide mel­lom kjeveortoped, oral kir­urg og protetiker. Tre overkjeveincisiver ble slått ut i 1985 på en 9 år gammel gutt (A-C). To premolarer ble transplantert fra underkjeven til overkjevens front (D), bygget ­opp med kompositt, og tannrekkene ble lukket vha. kjeveortopedisk behandling. ­Noen år etterpå ble det laget tynne, emaljebundne porselenslaminater på underkjevepremolarene og på den mesialførte hjørnetann på ­høyre ­side i overkjeven (E-I). F-I viser tilstanden cirka 10 år etter skaden. Se særlig for­and­rin­gen i overkjevens tannbueform, hvor de transplanterte premolarene har bidratt med regenerasjon av alveolarbenet (jf. C og I). (Porselenslaminatene er utført av tannlege Sverker Toreskog, Göteborg).

Pedodonti

Et nært sam­arbeid mell­om kjeveortoped og pedodontist er naturlig. Slikt sam­arbeid er indisert ved behandlingsplanlegging for kompliserte traume- og agenesitilfeller, og resultatene fra behandlingsteam ved Universitetene i Bergen og ­Oslo har i de se­ne­re årene vært lagt frem ved flere av Den nors­ke tannlegeforenings landsmøter. Pro­ble­mer knyttet til kjeveortopedisk lukking ved utslåtte fronttenner i overkjeven har vært diskutert i en årrekke i flere artikler fra klinikken ved Universitetet i ­Oslo (15 – 17). De vitenskapelige artikler ­om prognosen (18)og tilhelingen (19) ved rotfrakturer, og mulighetene for kjeveortopedisk flytning av tenner med slike skader (20) som ble pub­li­sert av Ingeborg Jacobsen og medarbeidere så tidlig som i 1975, er se­ne­re blitt bekreftet av ­andre fors­kere og er blitt etablerte originalbidrag på viktige områder innen odontologisk traumatologi. Det er naturlig å forvente et aktivt sam­arbeid mel­lom kjeveortopeder og barnetannleger også i fremtiden.

English summary

Zachrisson BU.

Orthodontics in interdisciplinary cooperation in Norway

218 – 21.

A short historical overview is presented of the cooperation in Norway between orthodontists and other dental specialists. The collaboration with oral surgeons, periodontists, prosthodontists and pedodontists over the past 40 years is covered. Of special interest in this regard is the method of autotransplantation of developing premolars in patients with traumatic loss or congenital agenesis of teeth. This technique was developed by the Norwegian Drs. Olav Slagsvold and Bjørn Bjercke.

Referanser

  • 1. Slagsvold O, Bjercke B. Autotransplantasjon av premolarer. Göteborgs Tandläkaresällskaps Artikkelserie 1967; 351: 45 – 85.

  • 2. Slagsvold O, Bjercke B. Autotransplantasjon of premolars with partly formed roots: a radiographic study of root growth. Am J Orthod 1974; 66: 355 – 66.

  • 3. Slagsvold O, Bjercke B. Indications for autotransplantation in cases of missing premolars. Am J Orthod 1978; 74: 241 – 57.

  • 4. Slagsvold O, Bjercke B. Applicability of autotransplantation in cases of missing upper anterior teeth. Am J Orthod 1978; 74: 410 – 21.

  • 5. Kristerson L. Autotransplantation of Teeth. Influence of different factors on periodontal and pulpal healing. A clinical and experimental study [Thesis]. Stockholm-Halmstad; 1985.

  • 6. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T, Schwartz O. A long-term study of 370 autotransplanted premolars. Parts I-IV. Eur J Orthod 1990; 12: 3 – 50.

  • 7. Czochrowksa EM, Stenvik A, Album B, Zachrisson BU. Autotransplantation of premolars to replace maxillary incisors: A comparison with natural incisors. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 118: 592 – 600.

  • 8. Czochrowska EM, Stenvik A, Zachrisson BU. The esthetic outcome of autotransplanted premolars replacing maxillary incisors. Dent Traumatol 2002; 18: 237 – 45.

  • 9. Czochrowska EM, Stenvik A, Bjercke B, Zachrisson BU. Outcome of tooth transplantation: Survival and success rates 17 – 41 years posttreatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002; 121: 10 – 9.

  • 10. Stenvik A. Ask Us – Autotransplantation. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003: 123: 18A.

  • 11. Haanæs H, Stenvik A, Beyer-Olsen ES, Tryti T, Fæhn O. The efficacy of two-stage titanium implants as orthodontic anchorage in the preprosthodontic correction of third molars in adults – a report of three cases. Eur J Orthod 1991; 13: 287 – 92.

  • 12. Årtun J, Urbye KS. The effect of orthodontic treat­ment on periodontal bone support in patients with advanced loss of marginal periodontium. Am J Orthod 1988; 93: 143 – 8.

  • 13. Alstad S, Zachrisson BU. A longitudinal study of periodontal condition associated with orthodontic treatment. Am J Orthod 1979; 76: 277 – 86.

  • 14. Zachrisson BU, Ørstavik J. ­Noen nye behandlingsprinsipper i kjeveortopedisk be­hand­ling av voksne. Nor Tannlegeforen Tid 1990; 100: 388 – 94.

  • 15. Zachrisson BU. Improving orthodontic results in cases with maxillary incisors missing. Am J Orthod 1978; 73: 274 – 89.

  • 16. Stenvik A, Zachrisson BU. Orthodontic closure and transplantation in the treat­ment of missing anterior teeth. An overview. Endod Dent Traumatol 1993; 9: 45 – 52.

  • 17. Czochrowska E, Skaare AB, Stenvik A, Zachrisson BU. Outcome of orthodontic space closure with one maxillary central incisor missing. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003; 123: (in press).

  • 18. Zachrisson BU, Jacobsen I. Long-term prognosis of 66 permanent anterior teeth with root fracture. Scand J Dent Res 1975; 83: 345 – 54.

  • 19. Jacobsen I, Zachrisson BU. Repair characteristics of root fractures in permanent anterior teeth. Scand J Dent Res 1975; 83: 355 – 64.

  • 20. Zachrisson BU, Jacobsen I. Response to orthodontic movement of anterior teeth with root fractures. Trans Eur Orthod Soc 1974; 50: 207 – 14.

Søkeord for nettversjon www.tannlegetidende.no: Kjeveortopedi; Oversiktsartikkel; Samarbeid; Spe­sia­list

Adresse: Stortingsgaten 10, 0161 Oslo. E-post: zachriss@odont.uio.no