Årsaksbegrepet

Fra et pragmatisk ståsted kan en hevde at alle faktorer som viser statistisk sammenheng med en sykdomstilstand, og som i tillegg opptrer i forkant av sykdommen, kan defineres som en årsak. I den vitenskapelige litteraturen skiller en ofte mellom en streng og en liberal definisjon av årsaksbegrepet. Den strenge forutsetter at årsaksfaktorene er aktivt involvert i sykdomsprosessen mens en mer liberal definisjon som nevnt ovenfor inkluderer alle faktorer som bidrar til sykdomsutvikling (7). I den foreliggende gjennomgangen har vi lagt til grunn en streng tolkning av årsaksbegrepet.

Mye av den publiserte litteraturen om sammenheng mellom periodontitt og hjerte- og karsykdommer bygger på grupper av utvalgte kasus henvist for behandling, eventuelt med slike lidelser angitt som dødsårsak. Ved å selektere kasus uten å inkludere skikkelige kontroller, kan en imidlertid lett overvurdere årsakssammenhenger. I tillegg kommer problemer knyttet til at periodontitt er svært vanlig i de aldersgruppene som er utsatt for hjerte- og karsykdommer. Dette gjør at en nesten alltid vil finne en sammenheng. Sammenhengen kan også skyldes at det er bakenforliggende felles årsaker, f.eks. røyking, som øker faren både for periodontitt og hjerte- og karproblemer, såkalte «confoundere». I den foreliggende analysen som bygger på litteratursøk i to medisinske databaser (PubMed/MEDLINE) i perioden 1989 til 2003 vil vi derfor bare inkludere epidemiologiske studier som har med kontrollgrupper/-individer og i tillegg har vurdert effekten av mulige «confoundere». Totalt 25 artikler ble funnet og av disse oppfylte 17 de kravene til dokumentasjon vi hadde som forutsetning (Tabell 1).

Epidemiologiske metoder

I epidemiologisk forskning kan man anvende minst fire forskjellige typer studier, «case»-kontrollstudier, prospektive og retrospektive gruppestudier og tverrsnittsstudier. Den siste typen er den mest vanlige, men den svakeste når det gjelder å dokumentere årsakssammenhenger.

Resultater

I to vel gjennomførte case-kontrollstudier fra Finnland (8, 9) fant man en klar sammenheng mellom alvorlig periodontitt, hjerteinfarkt (8) og hjerneslag (9). Sammenhengen var mest uttalt hos menn under 50 år mens en ikke fant noen klar sammenheng hos kvinner. Denne sammenhengen er støttet av funn både i en retrospektiv og en prospektiv studie av grupper av hjerte- og karpasienter som ble fulgt over lang tid (10, 11).

Fra i alt 12 prospektive studier av grupper som i utgangspunktet var friske og som ble fulgt i opp til 30 år (6, 12 – 22,), viste 8 av dem en sammenheng mellom periodontitt og hjerte- og karsykdom selv etter kontroll for mulige «confoundere» og andre risikofaktorer slik som høyt kolesterolnivå, høyt blodtrykk og røyking (6, 12,14 – 16, 18). Den eneste godt dokumenterte tversnittsstudien (23) viste en sterkere sammenheng mellom periodontitt og hjerte- og karlidelser enn for noen annen kjent risikofaktor blant amerikanske pensjonerte offiserer.

Sammenliknende studier

En nasjonsvis sammenlikning av forekomst av periodontitt og dødelighet av hjerte- og karsykdommer (hjerteinfarkt, hjerneslag) i Europa, basert på statistikk fra verdens helseorganisasjon (WHO), viser en klar sammenheng i alle land bortsett fra de Nord-Europeiske (Fig. 1) (24 – 26). Ut fra de samme WHO-dataene er det også større hyppighet både av periodontitt og hjerte- og karsykdommer hos menn enn hos kvinner. Denne dokumenterte forskjellen støtter den observerte sammenhengen i forekomst av sykdom illustrert i Fig. 1 selv om kjønnsforskjeller selvsagt kan relateres til mye annet enn forekomst av periodontitt.

Eksperimentelle og kontrollerte kliniske studier

Fra den kritiske gjennomgangen av aktuelle og godt dokumenterte epidemiologiske studier ser det ut til at det kan foreligge en selvstendig, kausal sammenheng mellom periodontitt og hjerte- og karsykdommer. For ytterligere å teste en slik mulig sammenheng er det lansert tilleggskrav som i hovedsak er basert på eksperimentelle og kontrollerte kliniske studier (27). Slike studier fokuserer oftest på enkeltfaktorer og er derfor lite egnet til å forstå multivariate sammenhenger. Men brukt som kontroll av sammenhenger dokumentert fra epidemiologiske studier har de stor verdi.

Kontrollerte kliniske studier har vist at orale bakterier kan spres fra orale inflammasjonsfoci i munnhulen via blodsirkulasjonen (hematogen spredning) (28, 29). Dette skjer til og med ved så enkle prosedyrer som tannpussing og scaling og en etablert periodontitt øker faren for slik spredning. Studier gjort ved Institutt for oral biologi ved Universitetet i Oslo har vist at orale bakterier finnes igjen i aortastenoser og i aortaaneurismer (30, 31). Forsøk på mus har påvist utvikling av sirkulasjonsforstyrrelser med en dose-respons-effekt etter injeksjon av orale streptokokker, et biologisk kriterium for å dokumentere en kausal sammenheng (32). En persisterende lokal infeksjon kan påvirke nivået av inflammasjonsmarkører i serum, et forhøyet nivå av slike markører er igjen en risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom (33). Marginal periodontitt er en slik lokal persisterende infeksjon (33). Infeksjonsteorien har også støtte i kontrollerte humane studier hvor forekomst av hjerte- og karproblemer gikk ned etter langvarig behandling med antibiotika og/eller salisylater (34). Det er biologisk rimelig å anta at orale bakterier ved sin evne til adhesjon til overflater kan bidra til å danne plakk på innsiden av årevegger, en forløper for hjerteinfarkt (35).

Felles risikofaktorer («confoundere»)

Det er vel dokumentert at livsstilsfaktorer som høyt inntak av fett, lite mosjon, røyking og stress har innvirkning på forekomst av hjerte- og karsykdommer. Røyking og stress har også en dokumentert effekt på utvikling av periodontitt (36), slik at en kan stå overfor en felles etiologi mer enn en direkte årsakssammenheng. I den gjennomgåtte litteraturen finner en imidlertid en sammenheng mellom periodontitt og hjerte- og karsykdommer selv etter at det er kontrollert for effekten av slike fellesfaktorer. Dette sammen med indikasjoner fra eksperimentelle og kontrollerte kliniske studier tyder på at det kan foreligge en direkte årsakssammenheng. Det ser dermed ut til at bakterier og/eller bakterieprodukter fra orale inflammasjonsfoci representerer en av mange mulige årsaksfaktorer av betydning for å utvikle hjerte- og karlidelser.