Inddeling

Plastcementer kan inddeles efter typen af hærdesystem i kemisk hærdende, lyshærdende og dualhærdende plastcementer. I forhold til de kemisk hærdende plastcementer, der jo er tokomponente, har de lyshærdende plastcementer længere arbejdstid, færre luftblærer og mindre tendens til intern misfarvning. Til gengæld for disse fordele har de lyshærdende plastcementer begrænset hærdedybde. Dette indebærer risiko for utilstrækkelig hærdning af plastcementen ved cementering af «tykke» restaureringer og af metalliske restaureringer, og dermed risiko for dårligere retention samt for pulpaskader forårsaget af indsivning af upolymeriseret plastcement gennem dentinkanalerne.

Nævnte ulemper forsøges undgået med de dualhærdende plastcementer. Her er tale om tokomponente materialer der hærder både som følge af sammenblanding af komponenterne og som følge af belysning. Risikoen for utilstrækkelig hærdning skulle således være elimineret. Til gengæld mistes fordelene ved de lyshærdende plastcementer helt eller delvist: arbejdstiden forkortes, der inkorporeres luftblærer under blandingen, og den aromatiske, tertiære amin i plastcementens kemiske komponent medfører risiko for intern misfarvning. Sidstnævnte forhold kan have betydning ved cementering af tynde, translucente restaureringer så som facader.

Til de fleste lyshærdende plastcementer fås en katalysatorkomponent, hvorved plastcementen kan gøres dualhærdende. Herved kan antallet af nødvendige materialer på klinikken reduceres/simplificeres. Man skal dog være opmærksom på at effektiviteten af den kemiske komponent varierer mellem de forskellige fabrikater af dualhærdende plastcementer (1, 2). Det er således kun de færreste dualhærdende plastcementer der polymeriserer så godt via den kemiske komponent at de kan anbefales til metalliske restaureringer. Det er vanskeligt at pege på et bestemt fabrikat af plastcement som havende den stærkeste kemiske komponent. Dette vil nemlig dels variere inden for hvert fabrikat af plastcement fra batch til batch, dels afhænge af hvorvidt plastcementen har været opbevaret i køleskab eller ej. Man bør derfor huske at opbevare katalysatorkomponenten i køleskab når den ikke anvendes. Man kan afprøve effektiviteten af den kemiske komponent af en dualhærdende plastcement ved at udrøre en passende stor mængde plastcement, anbringe den mellem to plastmatricer og derefter beskytte plastcementen mod lys, fx ved tildækning med et gult dappenglas. Plastcementen bør føles hård senest fem min. efter udrøringens begyndelse for at den kemiske komponent kan siges at være effektiv.

Plastcementer kan også inddeles efter typen af monomer i konventionelle plastcementer og såkaldt adhæsive plastcementer. Mens de konventionelle plastcementer stort set er modificerede kompositte plast baseret på gængse monomerer som BisGMA, TEGDMA og UDMA, indeholder de adhæsive plastcementer særlige monomerer der er i stand til at hæfte til visse overflader. Superbond C&B (Sun Medical, Japan) indeholder således 4-META, som også indgår i visse adhæsivsystemer, mens Panavia cementerne (Kuraray, Japan) indeholder et methacrylatphosphat (MDP).

Endelig kan plastcementer på samme måde som kompositte plast inddeles efter typen af filler i mikrofilplastcementer og hybridplastcementer. Der findes imidlertid også en non-komposit plastcement på markedet: Superbond C&B, der er beregnet til cementering af metalliske restaureringer. Der er tale om et pulver-væske-system, hvor pulveret består af fine polymethylmethacrylatpartikler.

Styrke og slidstyrke

Plastcementer har større styrke end andre typer af retentionscementer og større styrke end påkrævet af en retentionscement.

Kliniske undersøgelser af plast- og keramikindlæg har vist at plastcement på okklusalflader slides pga. fødeabrasion med dannelsen af en fure mellem indlæg og tand til følge (Fig. 1) (3 – 9). Tilstedeværelsen af sådanne furer formodes at disponere for spaltemisfarvning, kantfraktur og caries og dermed for kortere holdbarhed af restaureringen. Undersøgelserne viser at der sker mest slid de første par år, hvorefter progressionshastigheden aftager. Der er imidlertid tvivl om hvorvidt den hastighed med hvilken sliddet foregår, faktisk aftager, eller om der blot registreres mindre slid pga. at indlæg og emalje nu også begynder at udvise slid med deraf følgende forskydning af kontrolmålepunkterne (6, 10). Dette slid fører til en afrunding af emalje- og indlægskanterne og kunne forklare den ringe forekomst af spaltemisfarvning, kantfraktur og caries som, på trods af tydeligt slid af plastcementen, er blevet fundet i de foreliggende kliniske undersøgelser (3 – 8).

Laboratorieundersøgelser af plastcementers slidstyrke har vist stor variation mellem de forskellige fabrikater (10 – 12), og god slidstyrke har vist sig at være forbundet med højt volumenmæssigt fillerindhold, lille middelfillerpartikelstørrelse samt høj polymerisationsgrad. De plastcementtyper der har klaret sig bedst i in vitro-slidundersøgelser, er således mikrofilplastcementer samt hybridplastcementer med et højt fillerindhold. I de ovennævnte kliniske undersøgelser kan man imidlertid ikke se systematiske og væsentlige forskelle mellem forskellige typer og fabrikater af plastcementer. Dette skyldes muligvis at de studier der sammenligner forskellige typer og fabrikater af plastcementer, har temmelig kort opfølgningstid.

Binding

Ved cementering af en restaurering med plastcement skal der skabes en binding såvel mellem cementen og emaljen/dentinen som mellem cementen og restaureringen (Fig. 2). Det er netop eksistensen af denne binding der gør plastcement til et must ved cementering af keramiske restaureringer (måske med undtagelse af så stærke keramiske materialer som In-Ceram og Procera AllCeram). Plastcement der er bundet effektivt til både tand og keramik, giver således ikke blot retention, men også øget styrke og holdbarhed af den keramiske restaurering (13, 14). Den gavnlige effekt tilskrives som oftest en mere gunstig fordeling af de spændinger der opstår ved belastning af restaureringen under funktion, således at revneudbredelse undgås/hæmmes (15).

Binding til keramik

Binding til keramiske materialer tilvejebringes for de fleste materialers vedkommende effektivt med flussyreætsning efterfulgt af silanisering (Fig. 3) (17). Flussyreætsningen skaber et ætsrelief i overfladen som giver en mikromekanisk forankring, mens silaniseringen bibringer bindingen en kemisk komponent. De keramiske materialer der har aluminiumoxid som hovedkomponent, så som In-Ceram Alumina og Procera AllCeram, ætses imidlertid ikke synderligt af flussyre. I stedet kan en effektiv binding til In-Ceram skabes vha. sandblæsning kombineret med en adhæsiv plastcement (fx Panavia 21) eller vha. Rocatec-/Cojet behandling (18). Rocatec behandling består i en sandblæsning af overfladen med særlige silikatcoatede aluminiumoxidpartikler (processen kaldes silikatisering) efterfulgt af silanisering. Cojet er den kliniske udgave af Rocatec systemet. Som forbehandling af Procera All-Ceram restaureringer er de bedste resultater blevet opnået med en kombination af silanisering og adhæsiv plastcement og med Rocatec systemet (19, 20).

Binding til plast

Indirekte restaureringer af komposit plast, fx plastindlæg, cementeres ligeledes med en plastcement. Plastcementen polymeriserer sammen med ureagerede methacrylatdobbeltbindinger til stede i plastrestaureringens indre overflade. Den binding der opstår, er imidlertid reduceret i forhold til den binding der dannes mellem to lag plast i en fyldning, idet den efterhærdning som indirekte plastrestaureringer som regel udsættes for, resulterer i en højere polymerisationsgrad, dvs. i færre ureagerede dobbeltbindinger til rådighed for sampolymeriseringen. For at sikre god binding mellem plastcement og plastrestaurering bør restaureringens inderside derfor enten sandblæses og silaniseres inden cementering (Fig. 4) (21, 22) eller behandles med Rocatec/Cojet systemet (23).

Binding til metal

Plastcement anvendes også til cementering af diverse metalliske restaureringer og skal derfor kunne bindes til metal. Ætsbroer, der i Danmark som oftest er støbt i en Co-Cr-legering, skal altid cementeres med plastcement for at sikre tilstrækkelig retention. Bindingen kan opnås ved forskellige forbehandlinger af broens indre overflade. Den mest udbredte metode er nok elektrolytisk ætsning (Fig. 5), men også silikatisering med Rocatec systemet er effektivt (24 – 27).

Plastcement kan i øvrigt anvendes til metalliske restaureringer i situationer hvor der stilles særligt store krav til retentionen. Eksempler på sådanne situationer er: 1) cementering af en guldkrone på en præparation med meget stor konvergensvinkel, eller med et meget lille areal af de konvergerende flader, 2) recementering af en guldkrone eller en MK-krone der er faldet af pga. utilstrækkelig retention, 3) cementering af en meget kort rodstift i titan eller guld, 4) cementering af en støbt opbygning hvor stiften er stærkt konisk og 5) reparation af en porcelænsfraktur på en MK-restaurering. Effektive forbehandlinger af metaloverfladen i sådanne situationer omfatter Cojet systemet samt sandblæsning efterfulgt af fortinning og en adhæsiv plastcement (26 – 30).

Filmtykkelse og viskositet

Undersøgelser har vist at det er sværere at få restaureringer ordentlig på plads under cementeringen når der anvendes plastcement frem for phosphatcement eller glasionomercement (31). Hvor lille cementfilmtykkelsen bliver, afhænger bl.a. af plastcementens viskositet, og denne varierer markant mellem plastcementfabrikaterne pga. forskelle i mængden af fortyndermonomer, fillerindhold og fillertype (32). Med en relativt lavviskøs plastcement er det lettere at få restaureringen helt på plads under cementeringen end med en højviskøs plastcement, og anvendelsen af en højviskøs plastcement kan derudover tænkes at indebære en risiko for at en spinkel restaurering i et ikke særlig stærkt keramisk materiale frakturerer under påpladsføringen.

Der kan imidlertid være forskellige grunde til alligevel at vælge en højviskøs plastcement. Som tidligere nævnt har man fundet at hybridplastcementer har større slidstyrke desto større fillerindhold de har. Højt fillerindhold er som regel ensbetydende med høj viskositet og dermed med risiko for at restaureringen ikke kommer ordentlig på plads, pga. vanskeligheder med udpresning af den tyktflydende cement. Den mest effektive metode til at undgå dette har for indlæg vist sig at være anvendelse af ultralyd, der gør tiksotrope plastcementer tyndtflydende (33, 34).

En anden grund til at vælge en højviskøs plastcement kan være at det indlæg der skal cementeres, udviser en høj grad af løspasning, således at der er en relativt bred spalte der skal udfyldes med cement.

Radiopacitet

Plastcementer bør være tilstrækkeligt radiopake til at man let kan skelne mellem plastcement og caries, og til at cementoverskud fremtræder tydeligt. En undersøgelse har vist stor forskel i radiopacitet blandt plastcementer (35). Det blev ligeledes fundet at den grad hvormed cementoverskud kan påvises, afhænger af hvilket materiale selve restaureringen består af: Ved cementering af radiolucente keramiske indlæg kunne selv det mindste overskud påvises med alle radiopake plastcementer. Ved cementering af radiopake plastindlæg viste der sig imidlertid stor forskel mellem plastcementerne: Cementoverskud kunne påvises desto bedre, jo mere radiopak plastcementen var. Sidstnævnte fund førte til at forfatterne anbefaler anvendelse af en plastcement der er så radiopak som mulig.

Nogle håndteringsmæssige aspekter

Ved cementering med plastcementer skal man tage hensyn til iltinhibering, der kompromitterer plastcementens hærdning i den cementerede restaurerings kantområde. Iltinhiberingszonen bliver bredere desto mere lavviskøs plastcementen er, og desto længere afbindingstiden er.

Er der tale om en rent lyshærdende plastcement eller en dualhærdende plastcement hvor lyset har uhindret adgang til hele restaureringens kantområde, kan cementoverskuddet, hvis dette måtte være ønskeligt, fjernes helt inden lyspolymeriseringen, da iltinhiberingszonen ikke vil kunne nå at blive særlig bred inden plastcementen er færdigafbundet.

Er der tale om en kemisk hærdende plastcement eller en dualhærdende plastcement, hvor lyset ikke har fuld adgang til restaureringens kantområde, må man fjerne det største overskud inden lyspolymeriseringen, men lade lidt overskud sidde under den kemiske hærdning. Ved den efterfølgende fjernelse af cementoverskuddet elimineres følgeligt den del af cementen der er dårlig hærdet. Den kemisk hærdende cement Panavia 21 har imidlertid en kemisk sammensætning der gør denne cement særlig følsom over for iltinhibering. Dette betyder at overskuddet under hærdningen skal beskyttes af en glyceringel. Ved anvendelse af den dualhærdende udgave af Panavia, Panavia F, er en sådan ekstra iltinhiberingsbeskyttelse med glyceringel ikke nødvendig, såfremt lyset har uhindret adgang til hele restaureringens kantområde.

Fjernelse af overskud af hærdet plastcement kan være særdeles vanskeligt og tidskrævende, og approksimalt overskud af plastcement forekommer da også relativt hyppigt (3, 5). Fjernelse af overskud inden hærdning er imidlertid også problematisk, idet der, især ved anvendelsen af højviskøse cementer, er risiko for at en del af cementen trækkes ud af spalten i forbindelse med fjernelse af overskuddet (33). Et værdifuldt værktøj i forsøget på at undgå plastcementoverskud kunne være lupbriller, idet en in vitro-undersøgelse af klasse II plastfyldninger viste at anvendelsen af lupbriller reducerede det approksimale plastoverskud signifikant (36).

Indikationer

Tabel 1 er en oversigt over de vigtigste indikationer for plastcement og viser tilfælde hvor plastcement «konkurrerer» med glasionomercement og phosphatcement. Som tidligere nævnt er plastcement et must ved cementering af restaureringer i komposit plast og keramik. Det er dog endnu uvist om plastcement har en forstærkende virkning på de særligt stærke keramiske materialer In-Ceram og Procera AllCeram. Da det ydermere er svært at skabe en god binding af plastcement til disse materialer, er glasionomercement blevet foreslået som et alternativ. Man skal i givet fald vælge en konventionel glasionomercement og ikke en plastmodificeret glasionomercement eller en compomercement, da adskillige fabrikater af disse to typer af cement har så stor vandabsorption at de har vist sig at kunne sprænge keramiske restaureringer.

De færreste tandlæger anvender plastcement rutinemæssigt til cementering af metalliske restaureringer. Men plastcement er som tidligere nævnt indiceret i situationer hvor der stilles særligt høje krav til retentionen af en metallisk restaurering.

Tabel 2 viser indikationer for de tre forskellige kategorier af plastcement: lyshærdende, dualhærdende og kemisk hærdende plastcement.

Lyshærdende plastcementer er indiceret til cementering af tandfarvede, translucente restaureringer, dvs. restaureringer i keramik eller plast der er tilstrækkeligt tynde til at tillade passage af lys fra polymerisationslampen. – Hvorvidt der trænger tilstrækkeligt lys gennem restaureringen afhænger af lysets intensitet og restaureringsmaterialets og/eller cementens opacitet. Generelt kan man regne med at tilstrækkeligt lys kan trænge gennem en lagtykkelse på op til 2 mm (37). Lysets gennemtrængningsevne må dog vurderes i hvert enkelt tilfælde og vil som hovedregel resultere i at lyshærdende plastcementer kan anvendes til cementering af facader, men ikke til indlæg og kroner. Det skal bemærkes at til facader er lyspolymeriserende plastcement ikke blot indiceret, men også det bedste valg i og med at de dualhærdende og de kemisk hærdende plastcementer indeholder et benzoylperoxid-amin-hærdesystem der giver cementen en tendens til at misfarves med tiden.

Dualhærdende plastcementer er indiceret til cementering af tandfarvede restaureringer der helt eller delvist er så tykke at de ikke tillader tilstrækkelig passage af lys.

Kemisk hærdende plastcementer er indiceret til cementering af tandfarvede restaureringer der er for tykke til at lyset fra polymerisationslampen kan trænge tilstrækkelig igennem samt cementering af metalliske restaureringer. Det kan dog være en fordel at anvende dualhærdende plastcement også i disse tilfælde, da man ved lyspolymerisering af restaureringens kantområde opnår en hurtigere fiksering af restaureringen samt en tyndere iltinhiberingszone.