Kognitiv angstteori

De kognitive teorier tager deres udgangspunkt i at individets tanker (fortolkninger af situationen) også påvirker individets følelser, fysiologiske reaktioner og adfærd. Eksempelvis vil en katastrofeorienteret tænkning øge følelsen af angst, der vil forstærke de fysiologiske angstprocesser, som vil påvirke adfærden (flugt, undvigelse eller stivnen), der yderligere vil påvirke angstfølelsen. En circulus vitiosus er hermed sat i gang. Ved tiltagende angst kan patienten opleve at kroppen tager magten, fornuften mister sit tag, eller handlingerne bliver lammet. Angst kan således i denne model opstå alene gennem de informationer og instruktioner personen har eller får om den aktuelle eller forestående situation, og dermed den måde de fortolkes på (13).

Teorien er blevet overført til klinisk praksis af den amerikanske psykiater Aron Beck. Senere har terapiformen adopteret adfærdsterapeutiske strategier og omtales derfor som kognitiv adfærdsterapi. Gennem systematisk omstrukturering af irrationelle og katastrofemæssige tankegange (kognitiv revurdering) og gennem indlæring af nye hensigtsmæssige adfærdsmønstre (adfærdsterapi og social færdighedstræning) «aflæres» patienten sin angst og etablerer et nyt angstniveau der ikke invaliderer eller forringer helbred og livskvalitet (14). Flere odontologiske studier beskriver anvendelsen af kognitive terapier over for angst for tandbehandling (15).

Modelopstilling

I Fig. 1 er angstens grundkomponenter placeret i en sådan circulus vitiosus, hvor pilmarkeringen illustrerer at komponenterne indbyrdes forstærker angstoplevelsen (16). Den samlede aktivering af grundkomponenterne kaldes arousal. Som modificerede faktorer er placeret de væsentligste påvirkninger der er med til at starte eller forøge angsten. Modellen er forenklet, ved ikke at vise interaktionerne mellem de enkelte komponenter og faktorer.

Ud fra modellen kan både angstens opståen, udbredelse og behandling beskrives. Ofte har patienterne kun erkendelse af en lille del af cirklen og hermed kun en lille del af angstens sammenhæng (illustreret ved øjet og de stiplede linjer). Det er derfor vigtigt at terapeuten berører problemer der omfatter hele cirklen, så patienten kan få en bedre erkendelse og fortolkning af angstens fulde omfang. En interaktionsmodel er udarbejdet specifikt for udvikling af angst for tandbehandling (17).

Spørgsmålene kan være: Hvilke tanker har patienten til den angstfremkaldende stimulus (eksempelvis kanylen), og hvordan udtrykkes det? Hvilken hukommelse og indlæring er knyttet til stimuli? Hvordan er stimuli tidligere blevet mestret, og er der relation til barndomsoplevelser? Hvordan påvirker det patientens tanker og øvrige følelser, og hvilke motiver tillægges stimuli? Er patienten mand eller kvinde, og hvor intenst opleves de kropslige reaktioner? Er patientens aktuelle livssituation stabil eller labil, og hvordan udtrykkes angsten i mimik, kropsholdning eller undvigende adfærd?

En af de mest markante modificerede faktorer er kønsforskellene, idet kvinder hyppigere end mænd rapporterer om angst. Der er også kønsforskelle over for forskellige angstobjekter, idet agorafobi og dyrefobier forekommer hyppigere blandt kvinder, mens angst for sociale situationer, legemsskade og sygdom er næsten ens for mænd og kvinder. Det er karakteristisk at interpersonelle konfliktsituationer hyppigere resulterer i angstreaktion hos kvinder, mens mænd ofte reagerer med vrede. Forskellene tilskrives dels en større potentiel kontrol i perception af trusler blandt mænd end kvinder, dels en større kulturel accept på rapportering af angst og angstlignende tilstande blandt kvinder end mænd. Endelig angives også kønshormonale forskelle at være årsag til den større rapportering blandt kvinder (18). Patienter med angst for tand-behandling har tilsvarende kønsrelateret overrepræsentation (19 – 21).

Indlæring af angst

Klassisk betingning (respondent betingning, signalindlæring) – I Fig. 2A er vist hvordan lyden af en airrotor indlæres som frygt/angst gennem klassisk betingning. Før betingningen vil lyden alene som en neutral stimulus ikke give nogen respons, mens smerte som en ubetinget stimulus vil resultere i en ubetinget respons i form af frygt (en alarmreaktion). Under betingningen kobles de to stimuli sammen, idet der bores i tanden (lyd af airrotor) samtidig med at der opleves smerte. Betingningen fremmes ved gentagne og efter hinanden hurtige sammenkoblinger af stimuli. Efter betingningen vil alene lyden af en airrotor give angst. Lyden er ved indlæringen blevet til en betinget refleks med angst som betinget respons.

Tilsvarende indlæringer kan ske over for klinikrum (fx vægfarver), klinikinventar (fx tandlægestol), kliniklugt (fx eugenol), klinikpåklædning (fx hvide kitler) og instrumenter (fx sonder og røntgenfilm).

Ved atter at koble lyden sammen med stimuli der ikke giver smerte og angst, vil angsten kunne afbetinges, og behandlingssituationen opleves uden angstreaktioner.

Operant betingning (instrumentel betingning, straf-belønning-indlæring) – I Fig. 2B er vist hvordan fobisk adfærd indlæres gennem belønning. Ved at undgå eller undvige de angstprovokerende situationer eller genstande reducerer individet sit angstniveau, hvilket opleves behageligt. Gentagen undvigende adfærd, eksempelvis over for lyd fra en airrotor, vil styrke indlæringen, og fobi for tandlægebesøg vil være etableret. Jo hyppigere og i jo længere tid den undvigende adfærd finder sted, desto stærkere bliver fobien. Samlet viser figuren hvordan lyd fra en airrotor kan indlæres til en fobi.

Social indlæring – De sociale indlæringsteorier lægger vægt på at en stor del af den menneskelige adfærd beror på indlæring gennem eksterne stimuli. Det er via observationer af andres adfærd og gennem efterligning heraf at de kognitive processer aktiveres og genererer en indlæring. Indlæringen fremmes eller hæmmes af den sociale respons og de emotionelle reaktioner. Ved angstindlæring er vrede og aggressioner ofte stærke motiverende faktorer. Udtrykkene modelindlæring (modeling), observationsindlæring og imitationsindlæring bruges ofte synonymt hermed (22).

Flere odontologiske studier har dokumenteret at børns reaktion på tandlægebesøg har relation til moderens odontologiske angstniveau og er opstået ved social indlæring uden tidligere oplevelse af skadelige (smertefulde) stimuli (23, 24).

Socialpsykologisk angstteori

I relation til angst for tandbehandling har Moore (25) opstillet en socialpsykologisk model, hvor angsten beskrives som en interpersonel konflikt mellem patientrollen og tandlægerollen. Konflikten opstår fordi roller opbygges forskelligt hvad angår struktur og intensitet. Inden for det sociale system eller den gruppe hvori de opbygges, kommer de derfor ikke nødvendigvis til at harmonere eller supplere hinanden. Således er sygerollen: diffus, tildelt, socialt afvigende, temporær, affektiv i indhold, jeg-orienteret og partikularistisk (rollen er tildelt uden hensyn til almene normer), mens terapeutrollen er: specifik, erhvervet, socialt prestigefyldt, permanent, affektiv neutral, kollektivt orienteret og universalistisk (rollen er tildelt i overensstemmelse med professionens normer). De to roller er på mange måder hinandens modsætninger, og i deres symmetriske opbygning er de mere konfliktskabende end de er tillidsskabende. Hertil kommer rolledannelsens basale intrapersonelle konflikter, i form af omverdenens krav og forventninger til rollen stillet over for personens evne til at udfylde rollen (26, 27). I patient-tandlæge-forholdet spiller den professionelle stress (28) og patientens holdning til tandpleje-teamet (29) også en afgørende rolle for angstens manifestation.

På mange måder giver de socialpsykologiske angstteorier og begreber en større forståelse for at mange af de angstreaktioner (stress og fobier) som findes hos nutidsmennesket i de vestlige kulturer, kan være en følge af de rollekonflikter der opstår fordi det moderne samfund stiller så mange skiftende og modstridende rollekrav til det enkelte menneske.

Evolutionær og genetisk angstteori

Da frygt og angst forbereder individet til at undgå fare, må det antages at visse angstformer er medfødte og har indgået som en nødvendig og væsentlig overlevelsesmekanisme for artens evolution. Således har slange- og rottefobi sikret mennesket mod giftige bid og højde- og klaustrofobi mod livstruende situationer. Eksempelvis findes der slangefobier i den irske population til trods for at der ikke findes slanger i Irland. Tvillingestudier har vist at der er større overensstemmelse på det generelle angstniveau mellem monozygotiske end mellem dizygotiske tvillinger. Endvidere synes der at være en vis arvelighed i sårbarhed og overreaktion på miljømæssige stressorer, mens specifikke angstreaktioner og fobier ikke kan påvises at have en genetisk disposition (1, 30).

Kognitive ændringer

Ved kraftige angstoplevelser, og især ved kroniske angsttilstande, ændres de normale kognitive funktioner. Således nedsættes koncentrationsevnen, og påvirkningen fra de nære omgivelser bliver stor. Indlæring og hukommelse hæmmes, og evnen til at løse og have overblik over opståede problemer reduceres. Tænkningen bliver automatisk, og tankernes form og indhold stereotype med karakteristiske forandringer, hvoraf de væsentligste er følgende:

Overdrivelser – Patienten oplever kanyler som «kæmpestore» og «enormt» lange.

Katastrofetænkning og katastrofeforventning – Blot det at sætte sig op i stolen vil medføre kvælningsfornemmelser eller besvimelse. Ubetydelige kropsfornemmelser opleves som tegn på uafvendelige farer.

Overgeneralisering fra én situation til andre situationer – «Når det sidste gang gik dårligt, vil det også gå dårligt i dag», «At få en undersøgelse er lige så slemt som at få boret i en tand».

Selektiv tænkning og fragmentering – Patienten kan ikke opleve instruktioner eller behandlingsforløb i sammenhæng og helheder. Det hele «snurrer rundt», og tandlægebesøget er «forvirrende».

Dikotom tænkning – «Det er kun mig der har tandlægeskræk – alle andre kan godt gå til tandlæge». Tænkningen bliver enten-eller (sort-hvid) og kan ikke indeholde synspunkter, der er både-og. Begreber og handlinger bliver præsenteret som tvedelte modsætninger.

Somatisering – «Jeg føler at angsten sidder i min tunge og ikke specielt tænderne». Der kommer kropslige reaktioner fra områder der ikke udviser fysiologiske eller patologiske forandringer. Angsten opleves som tegn på alvorlig somatisk sygdom.

Personalisering – Patienten lader sig let påvirke af andres problemer, sygdomme og meninger og kan have svært ved at skelne disse fra egne reaktioner. Andres angst «smitter» og bliver en del af egen angstoplevelse (16).

Disse generelle angstreaktioner inden for det kognitive område er medtaget og tilpasset som specifikke spørgsmål i skemaer der registrerer angst over for tandbehandling. Således indeholder Dental Fear Survey (DFS, 1984) 20 spørgsmål (32), og Dental Cognitions Checklist (DCCL, 1994) 40 spørgsmål (33).

Fysiologiske reaktioner

De kropslige reaktioners antal og intensitet har store individuelle variationer og er afhængige af om det er akutte eller mere kroniske angsttilstande.

I WHO’s diagnosticering af angst i fobiske situationer indgår elleve symptomer, hvoraf de fire første er autonome reaktioner: 1) hjertebanken, 2) sveden, 3) rysten og4) mundtørhed. De øvrige symptomer er: 5) vejrtrækningsbesvær, 6) kvælningsfornemmelser, 7) trykken i brystet, 8) kvalme eller mave-uro, 9) svimmelhed, 10) hedeture eller kuldegysninger og 11) dødhedsfølelse eller paræstesier (7).

Emotionelle ændringer

Generelt bliver stemningslejet og de positive og negative følelser labile. Intensiteten af de følelsesmæssige ændringer kan i et stigende forløb beskrives som: genert, urolig, anspændt, bekymret, nervøs, bange, ængstelig, overvældende, rædselsslagen og panisk. Ved fobier kan de følgemæssige negative følelser være: væmmelse, skam, selvforagt, skyld, flovhed og nedværdigelse, og grundemotionerne vrede og bedrøvelse kan også være tilkoblet. Mangel på kontrol kan medføre hjælpeløshed og oplevelse af mindreværdsfølelse. I nogle tilfælde kan uvirkelighedsfornemmelsen være så stor at patienterne føler at de går ved siden af sig selv (depersonalisation).

Sammen med de ovennævnte elleve kropslige reaktioner udgør 12) uvirkelighedsfølelse, 13) manglende selvkontrol og14) frygt for at dø de 14 angstsymptomer der indgår i WHO´s diagnosticering af fobiske angstreaktioner, idet der kræves at mindst to eller flere af disse symptomer skal optræde samtidig, og heraf skal mindst ét symptom være autonomt (3). I relation til angst er 23 positive og negative emotioner anført i et særligt udviklet skema: Mood Adjective Checklist (MACL), som også anvendes over for angst for tandbehandling (34, 35).

Adfærdsmæssige ændringer

Flugt og undvigende adfærd for stimuli der reelt vil betyde skade eller smerte for individet, er en naturlig reaktion. Er stimulus derimod en situation eller et objekt der er harmløst og ikke udgør en reel fare, og resultatet af angsten alligevel er en gentagen undvigende adfærd eller flugt, betegnes angsten som en fobi. I internationale klassifikationssystemer har fobierne deres specifikke diagnosekriterier (3, 4). I kronisk prægede angsttilstande er det ofte kun de non-verbale udtryk der afspejler den ændrede adfærd i gang, holdning og bevægelser. Sproget betragtes også som et adfærdsmæssigt udtryk, selv om det afspejler de tankemæssige ændringer, idet ordvalg, sætningsopbygning, ordhastighed, betoning, stemmehøjde og stemmevariation er med til at beskrive angstens omfang og intensitet.

I diagnosticering og behandling af patienter med angst for tandbehandling er det vigtigt at angstens mange manifestationer registreres systematisk og omhyggeligt (36). En meget typisk circulus vitiosus (Fig. 1 ) for en angstfuld tandlægepatient vil ofte være: smertestimuli, katastrofetanker, følelse af skyld eller skam, tab af selvkontrol, intense somatiske og fysiologiske reaktioner, samt undvigende adfærd over for tandlægebesøg. Den manglende selvkontrol kan være af både kognitiv, emotionel og adfærdsmæssig karakter og kan for tandlægepatienter været meget dominerende (37, 38).