Mikroabrasjonsteknikken

Teknikken kan brukes til å forbedre utseendet på tenner med mineraliseringsforstyrrelser, for eksempel brune og hvite flekker eller streker som skyldes dental fluorose, lokale opake misfargete flekker som skyldes hypomineralisasjon (dental utviklingsforstyrrelse) eller for å bedre utseendet på emalje som har kroniske karieslesjoner. Forutsetningen for å bruke teknikken er at misfargingen er begrenset til det ytre emaljelag.

Den metoden som brukes ved Klinikk for kariologi ved Det odontologiske fakultet i Bergen, er beskrevet av Kilpatrick og Welbury i 1993 (3), og fremgangsmåten er gjengitt nedenfor.

Det anbefales at tennene fotograferes før behandlingen påbegynnes. Både pasient og tannlege må beskytte øynene under behandlingen (vernebriller).

1. Tennene som skal behandles, isoleres med kofferdam og forsegles langs gingivalranden med Copalite varnish.

2. 18 % saltsyre (HCl) blandes med pimpstein pulver til passende konsistens. Denne blandingen appliseres på tannen ved hjelp av en trepinne (en kan smi til en tungespatel). Pinnen brukes så til å gni pimpsteinblandingen over det aktuelle området på bukkalflaten i 5 sekunder.

3. Pimpsteinblandingen spyles vekk. Bruk sug.

4. Prosedyren gjentas til pigmenteringen er borte (maksimum 10 ganger).

5. Til slutt spyles det med vann i 30 sek., og en nøytral fluor-oppløsning (f.eks. 2 % NaF) appliseres i 3 min. på tennene som har vært behandlet.

6. Kofferdam fjernes og tennene poleres i ca. 1 min. med tannpasta som inneholder fluor.

I litteraturen beskrives også bruk av 35 % fosforsyre (H₃PO₄) for å utføre mikroabrasjon på misfarging i emaljen (11). Tennene som skal behandles, rengjøres da med pimpstein og vann, de spyles rene og tannen tørrlegges. Fosforsyren appliseres på emaljeoverflaten i 30 sekunder, vaskes av og flaten tørrlegges. Emaljen som da har fått et frostaktig utseende, pusses med et hardmetall bor beregnet til polering av kompositt. Det benyttes turbin uten vann med et minimalt trykk helt til emaljeoverflaten oppnår en skinnende overflate. Etterpå rengjøres tennene på ny med pimpstein og vann i en roterende gummikopp. Det er også beskrevet kasus hvor graderte Soflex (3M) skiver er benyttet i stedet for poleringspasta etter utført mikroabrasjon (11). Etter vår oppfatning er det mer skånsomt å bruke en finkornet pussepasta enn roterende pusseskiver eller bor, men vi har ikke funnet studier hvor disse pussemetodene er sammenlignet.

Et pasienttilfelle

En kvinnelig student ble henvist fra sin private tannlege til Det odontologiske fakultet i Bergen fordi hun hadde «multiple hvite flekker på tennene». Hun ønsket behandling fordi hun syntes flekkene var skjemmende. Pasienten opplyste at flekkene var tydeligere om morgenen enn utover dagen. Pasienten hadde ikke hatt andre problemer med tennene. Hun hadde et godt vedlikeholdt tannsett og oppsøkte tannlege regelmessig én gang om året.

Ved klinisk undersøkelse ble det registrert et tannsett uten fyllinger eller behov for kariesterapi. Alle tennene hadde hvite flekker og striper som dekket hele kronen (Fig.1).

Form og lokalisering av disse flekkene og stripene var forenlig med dental fluorose. Pasienten er oppvokst i Bergen og har hele tiden brukt kommunalt drikkevann. Hun ble derfor spurt om hun kjente til andre kilder som kunne ha ført til øket fluoreksponering. Pasienten selv kunne ikke avdekke noen kilder til høy fluoreksponering, men moren kunne fortelle at datteren i oppveksten brukte relativt store mengder med fluortannkrem som hun syntes smakte godt. Den mest sannsynlige diagnosen var dental fluorose, skår 2 etter Thylstrup-Fejerskov (TF) Index (12). TF skår 2 innebærer uttalte opake linjer som kan smelte sammen til skylignende områder.

Emalje mikroabrasjon ble valgt som behandling. Som tidligere nevnt kan denne behandlingen kombineres med vitalbleking senere. I første omgang ble tennene i overkjeven fra 13 til 23 behandlet etter metoden til Kilpatrick og Welbury (3). Etter mikroabrasjonen var de hvite flekkene nesten borte (Fig. 2). Pasienten følte nå at tennene var ru, og hun opplevde tennene som mattere og gulere enn før. Ett område av emaljen helt gingivalt var ikke behandlet. Dette skyldes at en må unngå å trekke kofferdamduken helt ned i tannkjøttlommen for ikke å skade gingiva med syren. Plasseringen av kofferdamduken er illustert i Fig. 3 hvor tennene i underkjevens front skal behandles.

Ved kontroll etter to uker hadde pasienten ikke hatt noen symptomer, og hun var svært fornøyd med resultatet. Hun ønsket behandling av resten av tannsettet. Bukkalflatene på 14,15,24 og 25 og samtlige bukkale flater fra 45 til 35 ble behandlet etter samme metode som anvendt for overkjevens front. Straksresultatet ble også nå meget bra. Ved kontroll etter vel et halvt år syntes pasienten at tennene føltes glatte, og at de på ny hadde fått sin naturlige glans. Fargen på tennene var Vita A3–A2 (Fig. 4). Pasienten ønsket nå å bleke tennene sine fordi hun syntes de virket gule. Det ble laget blekeskinne, og pasienten brukte Opalescence‘ hjemmeblekemiddel (Ultradent) om natten. Etter kun tre netter med hjemmebleking avsluttet pasienten behandlingen. Hun syntes da resultatet var tilfredstillende. Fig. 5 viser resultatet med Vita A1 som kontrollfarge. Det mesiale hjørnet på 11 hadde en liten defekt i emaljen som ble reparert med kompositt. Fig. 6 og 7 viser tennene etter fire år.

Kliniske betraktninger omkring pasienttilfellet og metodene

Det var sannsynlig at denne pasienten hadde dental fluorose, men det var ikke opplagt hva som var fluorkilden. Drikkevannet som hun hadde brukt under oppveksten var fluorfattig, og hun hadde ikke brukt fluortabletter. Men det forholdet at pasienten hadde likt tannpasta svært godt under oppveksten, og hadde brukt mye tannpasta på tannbørsten, tydet på nedsvelging av tannpasta (fluor). Det er vist at barn som liker tannpasta og barn som svelger tannpasta, har risiko for å få dental fluorose (13).

Mikroabrasjonsteknikk ble i dette tilfellet valgt fordi det er en alminnelig oppfatning at mikroabrasjonsteknikk bør være førstevalg ved behandling av de fleste emaljeopasiteter, og at suksessen er størst når misfargingen sitter nærmest emaljeoverflaten. En fordel ved bruk av mikroabrasjonsteknikk er at den er relativt rask å utføre (30 – 40 minutter avhengig av antall tenner som behandles). En annen fordel med metoden er at det ikke trengs anestesi eller mekanisk fjerning av emalje, og at behandlingen kan gjennomføres uten særlig ubehag for pasienten.

Teknikken medfører et relativt lite tap av emalje. Hvor mye emalje som fjernes, er avhengig av behandlingens varighet. En undersøkelse viste at etter 5

Effekten av mikroabrasjonsteknikk på kort og lang sikt på emalje er beskrevet av flere (3 – 5). En studie viser en reduksjon av hvite flekker på 60 – 100 % (5). Dette ble vurdert ut fra fotografier og var en subjektiv vurdering av størrelsen og utbredelsen av de hvite flekkene. Andre studier peker på at det ikke er lett å gi en anvisning om forbedring i en indeks eller prosent fordi det er vanskelig å reprodusere det opprinnelige utseendet (3). I løpet av ca. 6 mnd. vil emaljeoverflaten etter mikroabrasjon remineralisere og få et superglatt, glasslignende utseende (6). Dette glatte, blanke minerallaget kalles «enamel glaze» (7). Emaljen her er analog til glasuren i brent porselen. Laboratorieundersøkelser har vist at dette laget kan være motstandsdyktig mot videre demineralisering (15 – 17).

Det er anbefalt å bruke hjemmebleking i tillegg til mikroabrasjon om en ikke klarer å fjerne fluorotisk misfarging med mikroabrasjon alene (18). I vårt pasienttilfelle valgte vi å kombinere mikroabrasjon med ekstern bleking fordi pasienten syntes at tennene var noe gule etter behandling med mikroabrasjon. At tennene kan synes gule etter en slik behandling er naturlig, siden de hvite flekkene har maskert tennenes egenfarge. En kan heller ikke utelukke at dentinfargen kan bli mer fremtredende fordi emaljetykkelsen er blitt noe redusert etter behandlingen (3,5).

Spørsmålet som tannlegene og pasientene stiller, er hvor lenge det oppnådde blekeresultatet vil vare? Prognosen for et tilfredstillende resultat etter ekstern bleking varierer fra tilfelle til tilfelle. Elektronmikroskopiske studier har vist at vitalbleking gir forandringer i emaljeoverflaten i form av porøsiteter og sprekkdannelser rundt emaljeprismene. Dette kan føre til at emaljeprismene kan bli eksponert (19). Denne endringen i emaljeoverflaten er avhengig av hvor lenge blekeprosessen har pågått. Den vesentlige årsak til residiv er nye fargestoffer som kommer utenfra og som kan trenge inn i den nybehandlete, litt porøse tannsubstansen. Det anbefales likevel ikke å behandle overflaten med lavviskøs resin, fordi denne plasten har en misfargingstendens (20,21). I litteraturen finnes longitudinelle studier av hjemmebleking av vitale tenner hvor pasienten har brukt blekeskinne om natten (21 – 23). I følge en studie oppgis en vellykkethetsprosent på over 95 % etter endt behandling. Tetracyclinmisfargete tenner var ikke med i studien. Etter 1,5 år var 74 % av pasientene fornøyde, 62 % etter tre år og etter sju år ca. 35 % (22). Disse tallene stemmer godt overens med en annen undersøkelse som viser at ekstern bleking holder fra 1 – 4 år og kanskje lenger, men i de fleste tilfeller med et gradvis residiv (21).

Studier har vist at bindingstyrken for kompositt til emalje og glassionomer til dentin er redusert dersom tannen er blitt bleket med peroksider (24,25). Kompositt-terapi utsettes med fordel én til to uker (25,26). Da vil restperoksidet eller oksygen som interfererer med polymerisasjonen til resinets bindingssystemer og komposittmaterialer være borte (25). Blekeprosedyrer kan be-nyttes uten at eksisterende restaureringer skades (27).

Toksikologiske vurderinger av bleking

Karbamidperoksid er den aktive ingrediensen i mange av de tilgjengelige tannblekemidler. Karbamidperoksid brytes ned til urea og hydrogenperoksid, og hydrogenperoksid er ansvarlig for blekeeffekten. En undersøkelse har vist at etter en times bruk er ca. 50 % av blekemiddelet forsvunnet fra skjeen som benyttes ved hjemmebleking (28). Siden noe av dette middelet sannsynligvis vil svelges av pasienten, har flere studier undersøkt eventuelle skader eller forandringer i mage-tarmslimhinne og patologiske forandringer i lever og nyrer hos forsøksdyr (29 – 32). I en undersøkelse (29) ble det funnet at karbamidperoksid ga doseavhengige sårdannelser i mage-tarmslimhinnen hos rotter (15 mg/kg kroppsvekt var den laveste dose hvor slik effekt ble observert). Lesjonen var tydelig etter én time, men var leget etter 24 timer. Sårdannelsene var mer uttalte etter bruk av konvensjonelt tannblekemiddel enn ved sammenlignbar dose med rent karbamidperoksid. Dette kan skyldes blekemiddelets hydrofobe gel og innhold av Carbopol. Begge disse faktorer kunne tenkes å øke vevsadhesjonen og forsinke frigiving av oksygen. Det ble ikke observert skade i lever og nyrer (29). Selv omen må være svært varsom med direkte å overføre resultat fra dyreforsøk til menneske, kan en gjøre teoretiske risikovurderinger for helseskade ved tannbleking. Dette kan gjøres ved å overføre resultatene fra dyreforsøk til menneske etter visse beregningsmetoder. Slike beregninger viser at en daglig eksponering hos mennesker ikke bør overstige 10 mg karbamidperoksid hos et individ på 70 kg dersom en skal unngå systemisk påvirkning (29). Beregningen basert på anbefalt prosedyre for hjemmebleking (33), viser at 9 mg karbamidperoksid i verste fall kan svelges per applikasjon (29), altså ganske nær eksponeringsgrensen. Det er derfor viktig å bruke små mengder blekemiddel, og at blekeskjeen ikke overfylles, fordi overfylling av blekeskjeen og biting på skjeen kan frigjøre ekstra blekemiddel.

Toksisiteten til hydrogenperoksid er blitt nøye undersøkt, og de mest kontroversielle tema er eventuell karsinogenisitet og gentoksisitet, dvs. endringer i arvematerialet. Dette er fordi peroksidforbindelser, inkludert karbamidperoksid og hydrogenperoksid, avgir frie radikaler. Frie radikaler antaes å ha fysiologiske og patologiske effekter (34). En nyere undersøkelse konkluderer med at hydrogenperoksid opp til 3 % ikke er karsinogent (35). Når det gjelder gentoksisitet, har studier så langt ikke bekreftet dette (36,37). Litteraturen per i dag støtter oppfatningen om at rett bruk av hjemmeblekemidler med peroksid er trygt (38,39).