Amalgam — turbulens rundt ny veileder

Amalgam – turbulens rundt ny veileder

Den forrige veilederen forbruk av dentale biomaterialer i tannhelsetjenesten er fra 1991. Nå er en revidert utgave på beddingen, og vil foreligge ved inngangen til 2001. Ikke uventet er arbeidet med å sy den sammen vanskelig. En rekke aktører har i de siste månedene stablet opp alt som er av argumenter fra den velkjente "amalgamdebatten".

Den nye veilederen for bruk av tannrestaureringsmaterialer er en oppfølging av utredningen "Bruk av tannrestaureringsmaterialer i Norge" (1998). Helsetilsynet oppsummerte utredningen ved å anbefale at det ble utarbeidet faglige retningslinjer for å redusere bruken av amalgam.

– De anbefalingene man har forsøkt å innarbeide i veilederen, er styrt av dette overordnede hensynet. Men man har likevel forsøkt å unngå å legge seg på en restriksjonslinje med totalforbud av amalgam. Jeg håper vi ender opp med en veileder som åpner for tannlegens vurdering av hva som er den best egnede fyllingen, og ikke det vi kunne kalle en politisk tvangstrøye, sier tannlege Trond Strandenes som var med i referansegruppen for utredningen fra 1998.

– Hva mener du med en politisk tvangstrøye?

– Problemet med å gi råd om bruk av fyllingsmaterialer, er at det er vanskelig å forene både faglige og politiske hensyn og forventninger, sier Strandenes. – Amalgam har de siste årene blitt satt under et sterkt press fra ulike interessegrupper og miljøer. Alt tyder på at bruk av amalgam på sikt vil bli faset ut.

NTF åpner for amalgam
Den norske tannlegeforening (NTF) ønsker imidlertid at amalgam kan anvendes i visse typer fyllinger. Det gjelder særlig klasse II (molar, stor fylling). Her ønsker NTF at amalgam fortsatt blir stående som standardmateriale likestilt med støpte innlegg i gull og porselen.

– Det er viktig å være klar over at det ideelle materialet ikke eksisterer. Ved enhver behandling vil valg av materiale være et kompromiss basert på de ulike materialenes egenskaper i forhold til det aktuelle tilfellet. Tannlegens ferdigheter og kjennskap til materialet er av stor betydning for et vellykket resultat, sier Strandenes.

Utredningen fra 1998 ble gjort for å samle relevant og oppdatert kunnskap om bruk og effekter av tannrestaureringsmaterialer, og skulle tjene som beslutningsgrunnlag for Stortinget om fremtidig bruk av ulike materialer. Man ønsket særlig å finne ut om det var noe hold i påstandene om amalgams skadevirkninger. Her er Norge på linje med andre land som har vært gjennom en liknende prosess. Hovedkonklusjonen i utredningen er at det med dagens vitenskapelige, etterprøvbare metoder ikke har vært mulig å bevise en sammenheng mellom bruk av amalgam i tannfyllinger og helseskade.

Det noe spesielle ved denne utredningen er at den så langt som mulig er skrevet av personer som er spesialister på sine fagområder, men som ikke har deltatt i amalgamdebatten eller arbeidet med fagområdet til daglig. Hensikten med denne fremgangsmåten var å gi utredningen tillit. – Det jeg har hørt fra internasjonale kontakter på området, er at utredningen anses for å være god, og at de faglige delutredningene er solide, sier Strandenes.

Strid rundt veilederen
Etter at utredningen var ferdig, skrev Statens helsetilsyn en oppsummering og anbefaling til Sosial- og helsedepartementet (SHD), og fikk her aksept for sine anbefalinger. Helsetilsynet satte så ned en gruppe som skulle følge opp Helsetilsynets anbefalinger. En del av dette arbeidet har vært å delta i utviklingen av den nye veilederen om bruk av tannrestaureringsmaterialer. Som en del av sitt arbeid fikk gruppen i oppdrag å arrangere en konferanse som særlig skulle fokusere på bivirkninger og på fremtiden. Konferansen ble holdt i mai 2000. Her ble også utkast til tre nye veiledere prøvet mot ulike grupper som blir berørt av dem. I gruppene var både brukere, ekspertise og fremtredende kritikere mot bruk av amalgam representert. Akkurat nå pågår arbeidet med å innarbeide de synspunktene som har kommet frem i utkast til nye veiledere

– De kjente konfliktene fra amalgamdebatten har preget mye av arbeidet med veilederen, selv om verken utredningen eller den internasjonale konferansen har kunnet dokumentere påstandene om skadevirkninger, sier Strandenes. Samtidig ser vi at det rapporteres om stadig flere yrkesbetingede reaksjoner på plastbaserte fyllingsmaterialer hos tannleger og hjelpepersonell. Det utvikles stadig nye versjoner av fyllingsmaterialer, og felles for dem er at deres kliniske egenskaper og kjemiske sammensetning er dårlig dokumentert. Dette kompliserer arbeidet med utredning av bivirkninger og yrkesrelaterte reaksjoner på nye tannfyllingsmaterialer. Når vi nå øker bruken av disse materialene, mener Strandenes at tannlegestanden må stille krav til produsenter om bedre dokumentasjon av kliniske egenskaper og kjemisk sammensetning.

Miljøhensyn
Noe som er med på å gjøre det ekstra vanskelig er at det skjer en dreining i samfunnet, med en økt kamp mot potensielt skadelige stoffer. Det er ikke alltid man kan dokumentere skadevirkninger, men tendensen er en "føre var"-holdning. Fra et miljømessig synspunkt er det et klart ønske om å redusere bruken av kvikksølv gjennom amalgam.

– Men hvordan kan man innarbeide dette i en faglig veileder som baserer seg på harde fakta, og hvor man spør: Hva koster fyllingen? Hvor lenge holder den? Hvor god er den i forhold til andre materialer? I tillegg skal altså amalgam vurderes opp mot dette "mykere" miljøargumentet. Dette gjør det ikke akkurat enkelt, sier Strandenes. Han legger til at NTF ikke er noen prinsipiell forsvarer av amalgam, og vil gjerne bidra konstruktivt for å finne en løsning alle kan leve med. Men det er nødvendig å kunne bruke materialet på de stedene hvor det trengs, som for eksempel til revisjon av store amalgamfyllinger.

– Utredningen om bruk av tannrestaureringsmaterialer konkluderer med at vi har alternativer til amalgam. Hvorfor ikke anbefale gull eller porselensfyllinger?

– En slik anbefaling ville være faglig solid, men her snakker vi om ideelle tilstander, hvor for eksempel økonomi ikke betyr noe. Prisen for et støpt innlegg er opptil 10 ganger dyrere enn en fylling av amalgam, og det har de fleste ikke råd til. De økonomiske konsekvensene av et slikt råd vil også være merkbare for Den offentlige tannhelsetjenesten. Skulle vi ende opp med et slikt råd i en veileder er det mitt syn at Helsetilsynet er på feil kurs. Helsetilsynets dilemma er at det er vanskelig å forene faglige og "politiske" hensyn i denne saken, sier Strandenes.

– Hva mener du kan være en løsning på problemet?

– Vi må ha det klart for oss at vi snakker om en veileder. Det er derfor viktig at den gir retningslinjer, og ikke pålegger tannlegene krav som det kan bli umulig å følge opp i praksis. Å forby bruk av amalgam, selv om det er aldri så ønskelig, vil bety at man fjerner tannhelsetjenesten fra folks virkelighet, siden de "faglig korrekte fyllingene" vil koste opptil det tidobbelte. På den annen side kan vi ikke fortsette som før. Tiden for ukritisk bruk av amalgam er forbi. Vi må innse at det går an å legge for mye amalgam, og at alle tannleger har ansvar for å vurdere alternativer, slik at vi kan følge opp ønskene om redusert bruk av amalgam, sier Strandenes.

Tekst og foto: Odd Letnes